Nel mio ultimo articolo (QS 6 giugno 2022)  ho sostenuto sostanzialmente la seguente  tesi “politica”: la burocrazia regionale quella più  aggressiva (Mantoan) sta usando la politica,  quella più sprovveduta (Speranza), per ridimensionare il ruolo del  MMG con lo scopo di contro-riformare l’assistenza territoriale  (Dm 71).

Le intenzioni di questo articolo
In questo terzo articolo vorrei completare l’analisi politica dimostrando che il “medico dimezzato”,  non è la proposta della solita stupida tecnocrazia sanitaria, come potrebbe sembrare, ma al contrario è una proposta ben soppesata che rientra in un disegno  più ampio del quale non mi pare si abbia coscienza.

Dopo di che vorrei  tentare  di comprendere meglio il pensiero del “contro-riformatore” di turno al servizio di una certa ideologia politica.

Infine vorrei discutere le contraddizioni che oggi vive il sindacato maggioritario che rappresenta i MMG quindi la Fimmg  perché non c’è alcun dubbio sul fatto che se la Fimmg non fosse in difficoltà l’ipotesi di una controriforma non avrebbe nessun spazio politico.

La strana dipendenza
La proposta del “medico dimezzato” a ben guardarla  alla fine non è null’altro che una forma neanche tanto dissimulata di deregulation. Essa propone un genere di dipendenza  insolita e anomala:  i MMG anche se non sono giuridicamente dipendenti pubblici  diventano dipendenti  pubblici  perché indipendentemente dalla loro convenzione essi lavorano  presso certi servizi pubblici.

Il nuovo principio è l’uso che si fa del medico che decide la sua operatività ma non lo status professionale. Il che vuol dire  che se le Regioni  usano il medico per battere ad esempio il marciapiede allora il medico per le Regioni  è, indipendentemente dal suo status professionale, giuridicamente una “battona”.

Per Mantoan, noto giuslavorista veneto di fama internazionale, è sufficiente che  un mmg  lavori in una casa di comunità per essere de facto dipendente pubblico.

Qui il “principio del contesto” di cui parlavo nel mio articolo precedente diventa addirittura un inderogabile  principio giuridico quindi una specie di “ius cogens”.

Deregulation
Il “medico dimezzato” ribadisco non è altro che la conseguenza di un atto di deregulation di matrice regionale che intende cambiare i vincoli legislativi e amministrativi centrali che fino ad ora hanno regolato la convenzione.

Quindi contro-riformare l’art. 48 della 833 “Personale  a rapporto convenzionale.”

Il Dm 71 rientra così in un progetto di controriforma più ampio  e che si chiama “regionalismo differenziato” - e che  ricordo è stato oggetto recentemente di una deliberazione dalla Corte dei Conti (Deliberazione n°4 del 29 marzo 2022) - che teorizza la più ampia autonomia delle regioni in tema di convenzioni e di contratti ma anche in tema di professioni e persino di formazione.

Vorrei  ricordarvi che la regione Veneto è la regione capo-fila sulla competenze avanzate  (QS 24 febbraio 2020) e che la regione Lombardia ha in animo di sperimentare una non meglio precisata "supplenza organizzativa" degli inferieri nei confornti del MMG (Qs  9 giugno 2022)

Per chi  non l’ avesse capito quindi il DM 71 è prima di tutto il tentativo surrettizio di modificare l’attuale assetto normativo che regola  in materia  di MMG gli equilibri di potere tra le norme centrali e le autonomie regionali. Non mi sembra una inezia.

Il pensiero pre logico di Mantoan
Il pensiero pre logico per alcuni  è il “pensiero primitivo”, per altri  è il “pensiero magico” del bambino. Per Mantoan innegabilmente è un pensiero  superstizioso cioè un pensiero che crede di cambiare l’assistenza territoriale semplicemente facendo la festa ai MMG.

Dire che basta obbligare i MMG a lavorare nelle case di comunità per far funzionare le case di comunità è un altro pensiero pre logico.

Supporre, come bene ha scritto Oppes (QS 8 giugno 2022) di poter garantire la prossimità, semplicemente attraverso i servizi  è un altro esempio di pensiero pre logico.

E’ ancora pre-logico credere che basti pronunciare le parole magiche per far accadere le cose: hub spoke, one health, rete, integrazione, multi-disciplinarietà, ecc.

Pensare come Moratti che i MMG siano surrogabili con gli infermieri non è un pensiero pre logico ma una autentica c…a.

Contraddizioni
Il pensiero pre logico di Mantoan, quindi del  DM 71, va respinto semplicemente perché è un pensiero superstizioso quindi per definizione irrazionale. La superstizione è del tutto inadeguata a risolvere  i problemi gravi della sanità.

Sarebbe come curare l’anemia verniciando di rosso il malato.

Ma chi è il soggetto politico che in sanità dovrebbe fare muro contro la superstizione? Il guaio più grosso è che chi dovrebbe respingere  il pensiero pre logico, per ruolo e funzione,  è  il sindacato  che rappresenta i MMG che  però si trova, a quanto pare, coinvolto  un po’ troppo nella  controriforma che lo vuole ridimensionare.

A scanso di equivoci vorrei dire che ho apprezzato molto l’articolo di Pier Luigi Bartoletti  Vicesegretario vicario della Fimmg  (QS 10  giugno 2022) un articolo al quale considerando il contesto di incertezze con il quale abbiamo a che fare  attribuisco una rilevante importanza politica.

Ma nello stesso tempo credo che la Fimmg debba avere il coraggio di rimuovere certe contraddizioni che nei confronti del DM 71  rischiano di farla passare come corresponsabile.

Si tratta riprendendo un argomento del mio primo articolo sul “democristianamente” (QS 30 maggio 2022) da una parte di essere meno democristiani e dall’altra di essere più democristiani dei democristiani.

Se la barca affonda perché affondare con la barca? In altre parole se il consociativismo non paga più perché insistere con il consociativismo?

La contraddizione della Fimmg, a mio avviso, è che nonostante tutto essa ritiene che la soluzione di salvare la convenzione  dando in cambio il medico dimezzato sia per i MMG comunque conveniente. E se anche questo risultasse alla fine un pensiero pre logico?

O peggio una superstizione?

Il conflitto della Fimmg
Effettivamente oggi di fatto la Fimmg, (non credo giusto dire “suo malgrado”), si trova coinvolta grazie al suo ben noto consociativismo in un pericoloso disegno contro riformatore e  in pieno conflitto con i suoi scopi statutari.

Ma è così? Ebbene a leggere il suo statuto, (aggiornato  solo  3 anni fa in occasione del 76° congresso ottobre 2019) il suo compromesso con regioni e governo, in realtà non sarebbe per nulla ingiustificato.

Nell’art. 3 lo statuto  parla  ovviamente di  tutela degli interessi professionali dei propri iscritti (punto A)ma precisando  subito dopo (punto B) che la tutela va garantita attraverso “la stipula di convenzioni, accordi o contratti con il SSN (omissis)”.

Cioè tre anni fa la Fimmg ha deciso di mettere  la forma  contrattuale della convenzione come vincolo statutario. Una scelta  secondo me tutt’altro che  casuale e solo apparentemente pleonastica e che  ci dà l’idea della sua preoccupazione crescente  circa il rischio sempre più forte  di perdere, per cause diverse, la convenzione. Evidentemente  la convenzione in sé è intesa come la massima espressione del principio del tornaconto  di cui parlavo nel mio articolo precedente. Quindi come un baluardo da difendere con le unghie e con i denti.

Un principio, attenzione,  quello del tornaconto, che non va ridotto al “compenso retributivo” ma che va allargato allo status professionale che, il rapporto libero professionale, comporta.

La convenzione a ben riflettere altro non che una sineddoche di libera professione. Il punto vero è la libera professione. La Fimmg è evidente che difende la convenzione per difendere lo status.

E che succede, come nel caso del medico dimezzato e del Dm 71, se la convenzione non garantisce più lo status? 

Il senso della storia
Questo status, ricordo ai pre-logisti veneti e lombardi, nasce fin dalle origini della medicina, come libero, autonomo e indipendente, lo stesso status descritto e sancito nel giuramento attribuito ad  Ippocrate.

Il primo medico vero della storia della medicina non è prelogico ma al contrario nasce dal superamento della pre logica. Lasciando da parte  i paroloni, vorrei spiegare a Mantoan, quindi a coloro che intendono ridurre i MMG a “ struscia bidoni”, (QS 30 maggio 2022) che una riduzione del genere significa  cancellare  un certo modo di intendere la medicina cioè cancellare l’unico modo di essere medico che conviene  al malato.

Perché è evidente che al malato lo “struscia bidoni” non conviene.

Alla fine  di un lungo viaggio dentro i problemi della medicina e della sanità,  e culminato nel mio ultimo libro “La scienza impareggiabile”,  la mia conclusione, è molto semplice: per reggere il confronto con le complessità del nostro tempo non ci vuole un “medico minore” e meno che mai un suo surrogato, o peggio un “medico dimezzato”, come vuole la pre logica, quindi meno autonomo e meno libero, e meno indipendente  ma, al contrario come vuole la logica ci vuole un “medico maggiore”  più autonomo più libero e più indipendente. Insurrogabile e impareggiabile.

Il “medico impareggiabile” che ci servirebbe, come è scritto chiaramente nelle 100 tesi della Fnomceo, oggi ancora non c’è. Quello che c’è è alla fine un vecchio medico spompato che non vede l’ora di andare in pensione perché ha le palle piene di tutto.  concepito rispetto ad un mondo che ormai non c’è più. Questo medico però possiamo ricostruirlo. La Fimmg  da quello che ho visto sul campo non crede un granché alla possibilità di ridefinire il medico, essa continua a ritenere che a medico invariante basterebbe rinnovare la convenzione. Ebbene io penso che questo sia un ragionamento miope.

Dilemmi  
Quando tre anni fa la Fimmg ridefinì il suo statuto non poteva immaginare che subito dopo  sarebbe arrivata una pandemia e meno che mai che  le regioni  con la scusa della pandemia, avrebbero tentato di de-regolare cioè di mettere in discussione la libera professione.

Oggi la Fimmg dopo la pandemia ha perduto molto del suo potere negoziale e del suo potere rappresentativo, anche perché di segnali sbagliati durante la pandemia ne ha mandati molti, sciupando quella che per lei poteva essere una grande occasione per rifarsi la virginità.

Però siccome conosco la Fimmg e non posso dimenticarmi  che i suoi valori di riferimento alla  occorrenza possono diventare anche molto flessibili (QS 9 ottobre 2014), penso che la difesa della convenzione oggi da parte sua non sia una questione di principio e quindi un problema statutario, ma al contrario sia, almeno per me, un calcolo di convenienza sbagliato.

Cioè la critica che io faccio alla Fimmg è che oggi la difesa a priori della convenzione con il Dm 71 si configura non come una lesione al principio ma una lesione al tornaconto.

Per me oggi:

• la Fimmg semplicemente sta facendo male i suoi conti,
• la vera questione politica circa i MMG, è  lo status giuridico del medico, non la difesa tout court di una convenzione,
• la classica convenzione oggi è oggettivamente  indifendibile,
• la convenzione, volendo si può ripensare in mille modi diversi.

Il punto politico resta un altro: se il MMG continuerà a fare il “medico minore”  cioè  il “passa carta” egli, come pensa la pre logica,  sarà surrogabile ma se  il MMG deciderà di fare il “medico maggiore” egli sarà con buona pace di Moratti e Mantoan, più che mai insurrogabile.

Conclusione
Se il Dm 71 lo consideriamo un sillogismo e se la conclusione logica di questo sillogismo  è un medico “minore” o “surrogabile” o  “dimezzato” mentre questa società  avrebbe bisogno esattamente del contrario, allora il sillogismo è una fregatura.  

Il punto debole, se non drammatico, è che la Fimmg, ma direi anche tutti gli altri sindacati, oggi non hanno un sillogismo alternativo a portata di mano. Per cui si rischia di restare “ingavinati” nel pensiero pre logico.  C’è quindi solo una strada  sensata  da percorrere: costruire  il nuovo sillogismo che ci serve e alla svelta.

Nel frattempo secondo me la Fimmg dovrebbe:

• sfilarsi pubblicamente da un accordo politico verso il quale essa per prima ha tutto da perdere e nulla da guadagnare,
• lasciare a Speranza la responsabilità storica  dello sfascio dal momento che lo sfascio è più vicino che mai.

Ivan Cavicchi

Ps: Vorrei ringraziare pubblicamente  G. Campo, A. Chiari, A. D’Ercole, B. Bersellini, B. Agnetti  del Centro Studi Programmazione Sanitaria  FISMU, per il loro bell’articolo e per il loro prezioso impegno sul campo (Per la sanità territoriale è arrivato il momento del redde rationem. Qs 7 giugno 2022).

Quello che  hanno scritto ma soprattutto la loro stima  mi ha ripagato di non poche   incomprensioni che vi assicuro  per chi come me si occupa di “medici” e di “medicina” purtroppo sono  tutt’altro che infrequenti.

Ma va bene così. Nonostante “certi medici” continuo a credere che  la prima vera garanzia per un malato sia un bravo medico.