Su questo quotidiano il 26 aprile scorso abbiamo commentato - in riferimento alla seduta del Consiglio dei ministri del 21 aprile 2022 - il primo di due importanti provvedimenti di interesse sanitario approvati dal CdM, molto rilevanti per l’attuazione della Missione 6-Salute del PNRR.

Si trattava della presa d’atto della mancata intesa in sede di Conferenza Stato Regioni sullo schema di regolamento proposto dal Ministro della salute per la fissazione di standard qualitativi e quantitativi inerenti i livelli di Assistenza territoriale compresa la Prevenzione, con la decisione di  procedere comunque nell’iter per l’adozione del decreto ai sensi dell’art. 3, comma 2 del d.lgs. 281/1997.

In questa sede ci occupiamo dell’altro argomento di forte interesse sanitario affrontato in quella seduta del CdM e cioè dell’approvazione – nell’ambito del decreto-legge 30 aprile 2022. n. 36 (pubblicato sulla GU del 30 aprile), contenente misure urgenti per la realizzazione del PNRR – di un articolo (il 27) riguardante la MISSIONE 6-Salute.

Più nel dettaglio, con l’art. 27 di questo decreto-legge - nell’ambito del Capo III finalizzato all’attuazione congiunta del Piano nazionale di ripresa e resilienza in materia di Ambiente, fonti rinnovabili, efficientamento energetico e di Salute - si approva la Istituzione del Sistema nazionale prevenzione salute dai rischi ambientali e climatici (SNPS).

Il testo pubblicato in Gazzetta Ufficiale è, in alcuni significativi punti, notevolmente diverso da quello che era stato fatto circolare come schema.

Con questo contributo ci soffermeremo su alcuni aspetti generali delle nuove norme  e su aspetti connessi alle citate differenze tra lo schema che è circolato e il testo inviato alle Camere. Poi successivamente, in un ulteriore scritto, ci soffermeremo sugli aspetti di dettaglio, sui quali a questo punto è il Parlamento che dovrà assumere decisioni definitive.

Aspetti generali
Questo articolo  27, partendo dall’esigenza di migliorare e armonizzare le politiche e le strategie del SSN in materia di Prevenzione, dovendo anche rispondere all’esigenza di rispettare un percorso e delle scadenze fissate dalla Missione 6-Salute del PNNR, è stato costruito per approvare la “riforma” in materia di Prevenzione, inserita nella Componente 1 della Missione 6.

Il carattere  di riforma, nell’impostazione che il Ministero della salute ha scelto, veniva dato sostanzialmente attraverso due decisioni:
- la prima di carattere istituzionale, finalizzata a modificare  l’assetto dei rapporti Stato regioni in questa materia con la istituzione della rete denominata Sistema nazionale prevenzione salute dai rischi ambientali e climatici (SNPS) per la quale viene previsto un forte e strutturato legame con il Sistema Nazionale a rete per la Protezione Ambientale SNPA di cui alla legge 28 giugno 2016, n. 132, configurando una sorta di super-rete SNPS-SINPA;

- la seconda di carattere programmatico-funzionale,finalizzata a riorientare tutta la materia adottando l’impianto concettuale e integrato dell’approccio “One-health” nella sua evoluzione “Planetary health”.

Aspetti istituzionali
L’intenzione di introdurre rilevanti modifiche all’assetto istituzionale esce fortemente ridimensionata dal passaggio in Consiglio dei ministri.

Infatti rispetto al testo proposto al Cdm (ci riferiamo allo schema fatto circolare), il testo approvato e pubblicato in G.U. vede espunte due norme molto rilevanti:
- con la prima si disponeva  che all’articolo 7-ter, comma 1, del citato d.lgs.  n. 502/1992, la lettera b) (che recitava: b) tutela della collettività dai rischi sanitari degli ambienti di vita anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali;) andava  sostituita dalla seguente: “b) tutela della collettività dai rischi sanitari anche associati direttamente e indirettamente a determinanti ambientali e climatici”.

- con la seconda si disponeva l’abrogazione dei commi 1 e  2 dell’ articolo 7-quinquies del medesimo d.lgs. 502/ 1992 che  disciplinano rispettivamente l’accordo quadro tra Ministro della salute, Ministro dell’ambiente e Regioni e il ruolo delle regioni nel favorire l’interazione tra interventi per la tutela della salute e interventi per la tutela dell’ambiente.

A nostro avviso questa modifica normativa presentava una forte criticità.

E’ un bene che questa criticità sia stata rimossa, perché evita un probabile ricorso alla  Corte Costituzionale e  una probabile censura da parte della stessa,  con conseguente blocco dei fondi.

Tuttavia altre criticità  rimangono, ad esempio :
- il potere di direttiva del Ministro della salute nei confronti dei Dipartimenti di Prevenzione

- l’ambigua funzione attribuita al SNPS di concorrere, per i profili di competenza, alla definizione e all’implementazione degli atti di programmazione in materia di prevenzione e dei LEA, livelli essenziali di assistenza, associati a priorità di prevenzione primaria, assicurando la coerenza con le azioni in materia di LEPTA, Livelli essenziali delle prestazioni tecniche ambientali.

L’ambiguità sta nel non aver fatto esplicito richiamo delle norme di legge che regolano la definizione dei LEA e dei relativi standard.

Sarà da chiarire, una volta definiti i compiti del Sistema (per i quali  il decreto-legge opera un rinvio) con quali modalità, alla luce delle disposizioni legislative  vigenti per ogni intervento in materia di LEA, opererà il sistema nei termini previsti dalla norma in questione.

Aspetti relativi all’impianto concettuale
Ci riferiamo al fatto che  l’approccio One Health e Planetary Health implica che sul piano dei fenomeni e degli elementi da conoscere e monitorare e delle iniziative da promuovere si faccia riferimento a scenari ampi e integrati, a valutazioni multidisciplinari.

Ciò è facilmente verificabile se si rileggono alcune definizioni dell’approccio One Health consultabili agevolmente anche sul web.

Ad esempio Flavio Lirussi ed Erio Ziglio (One health; un approccio e un metodo non più rinviabili) scrivono:  " One Health richiede ……omissis ……  la cooperazione di molte intelligenze e competenze,…..omissis……. l’attivazione di nuovi comportamenti in ambiti diversi della società stessa (comunità locali, cittadini, decisori politici), abbattimento dei confini disciplinari tra scienze fisiche e scienze della vita e tra le diverse scale di intervento (regioni, nazioni, continenti) visto che il virus non conosce frontiere. One Health …….omissis va intesa come una strategia rilevante e innovativa in tutti i settori che beneficiano della collaborazione tra diverse discipline - medici, veterinari, scienziati ambientali, economisti, e anche sociologi e psicologi.”.

Ma se questo è vero, se ciò che si vuole ottenere è fare in modo che - per monitorare i vari ambiti interessati, progettare e realizzare interventi, politiche, regolamentazioni e iniziative di ricerca -  si possa  puntare, nei molteplici settori, a far  nascere collaborazioni e programmi integrati per massimizzare la salute degli individui e delle popolazioni, viene da chiedersi come  tutto questo si concilia con:
- l’impostazione gerarchizzata e chiusa che il decreto-legge prevede per il SNPS;

- il preoccuparsi innanzitutto di aspetti quali l’obbligo di comunicazione dei dati personali per i soggetti inclusi nel sistema (peraltro, da chiarire perché i soggetti elencati non sono persone fisiche ma enti e istituzioni);

- la scelta di tener fuori altre filiere molto rilevanti per la salute a partire da quelle fondamentali degli alimenti e della sicurezza sul lavoro;

- la scelta di neanche citare esperienze poliennali di collaborazione interistituzionale quali i Piani nazionali della prevenzione, il CCM o, all’interno dell’ISS, il sistema di sorveglianza PASSI?

Attenzione: non c’è una ridestinazione di quel finanziamento. Gli interventi restano quelli già decisi e ci si adegua. Non è il  Parlamento che decide, ma è la legge che deve adeguarsi a quanto in via amministrativa si è già deciso.

Prime conclusioni
Come già detto all’inizio, con un successivo contributo presenteremo ulteriori valutazioni e conclusioni.

Qui per il momento ci limitiamo a due cose.

La prima è che di fatto la Prevenzione continua ad essere penalizzata. La preannunciata riforma al momento è limitata alla nascita di due entità: il SNPS e la Cabina di regia. Si è persa l’occasione del parallelo provvedimento sugli standard per qualificare e omogeneizzare le attività di servizio e assistenziali assicurate dai Dipartimenti di prevenzione.

Ciò dopo che nella redazione del PNRR, all’area dei servizi sanitari, che assicurano i livelli essenziali di assistenza del macrolivello Prevenzione collettiva e Sanità pubblica, sono state negate risorse ai Dipartimenti di Prevenzione, nonostante la evidenza del ruolo fondamentale che tali servizi giocano nel garantire sicurezza e resilienza.

Risorse cospicue vengono allocate invece al Ministero della salute e risultano essere già incasellate in linee di attività e di finalizzazioni per specifici investimenti per creare o migliorare strutture materiali e immateriali.

La seconda è un pensiero finale che va espresso anche per evitare equivoci. Sono certamente necessari anche aggiustamenti al quadro di competenze istituzionali nel rapporto Stato Regioni, ma le iniziative per conseguirli debbono essere trasparenti e coerenti.

Ottima cosa l’approccio One Health, ma la sua adozione non può essere intesa come alternativa o sostitutiva della capacità e possibilità tecnico organizzativa che un Dipartimento di prevenzione deve possedere nello svolgimento dei suoi compiti di Prevenzione e di Sanità pubblica.

Filippo Palumbo
Già Direttore Generale e Capo Dipartimento della Programmazione sanitaria  del Ministero della salute