Andare oltre il modello bio-medico
Riteniamo opportuno, nell’ambito del dibattito sul ripensamento del SSN tornare e prestare particolare attenzione alle Case di Comunità perché dal nostro punto di vista sono la concretizzazione, o meglio dovrebbero essere, dell’approccio one health (e speriamo in prospettiva dell’approccio One welfare caro al dibattito aperto dai veterinari).

Le Case di Comunità oltre ad essere un luogo fisico in cui operano diverse professioni (medici, infermieri, assistenti sociali, amministrativi, psicologi, altri professionisti, ecc.) sono luogo di ricomposizione delle differenti componenti sociali, sanitarie, comunitarie e che quindi risentono e sono attente all’ambiente, al contesto di vita. Un luogo in cui si mettono assieme, si coniugano, si alleano le diverse componenti e le loro articolazioni centrali per la salute individuale e collettiva. Si tratta in altri termini di un luogo, forse sarebbe più corretto parlare di occasione, in cui sarà possibile rigenerare le reti sociali, costruire alleanze territoriali.

Le Case di Comunità sono anche il primo ambito di intercettazione, di cura del bisogno di salute nelle sue diverse dimensioni a partire da quella sanitaria, e interfaccia delle strutture specialistiche in entrata e del territorio in uscita. Luoghi in cui il diritto alla salute dovrebbe essere garantito a tutti gli individui di quel dato contesto.

Analizziamo però il principio che sottende il documento proposto dal Ministro Speranza che sottolinea come “attraverso lo sviluppo di strutture di prossimità, come le case della comunità, quale punto di riferimento per la risposta ai bisogni di natura sanitaria, sociosanitaria a rilevanza sanitaria per la popolazione di riferimento”.

Emerge con chiarezza il limite di una impostazione ancora troppo legata a un modello bio-medico tradizionale.

I punti di maggiore criticità
Nel progetto del Ministro Speranza poco si considera il contesto e le interazioni con il contesto. L’ambiente di vita e di lavoro, i determinanti di salute, gli stili di vita e il livello d’istruzione sono relegati in un non-detto che di fatto li rende inessenziali; tutto il contrario di quello che i grandi studi epidemiologici condotti nelle città di Torino e di Firenze, ad esempio, già diversi anni orsono hanno evidenziato dimostrando un chiaro gradiente di salute e malattia in contesti sociali e di vita svantaggiati.

Una grande riforma della sanità non può dunque limitarsi a un mero cambio di denominazione delle strutture sanitarie senza ripensarne nel profondo la loro interazione reale con il contesto di vita rilanciando alcuni concetti che furono fatti propri dalla ex ministra Livia Turco come “guadagnare salute” e  “la salute in tutte le politiche” e che sono invece totalmente assenti nell’attuale progetto ministeriale.

Troppo poco si dice dell’importanza del coinvolgimento e della partecipazione attiva dei cittadini. Ancora meno si affronta il problema di quali strumenti adottare affinché la partecipazione non rimanga solo una dichiarazione di intenti senza alcuna capacità di incidere.

Abbiamo già ampiamente sottolineato in nostri precedenti interventi come la governance delle strutture sanitarie debba essere profondamente rivista per sostituire un modello gestionale top-down totalmente incentrato sul potere monocratico e autoreferente del management aziendale con una gestione plurale in cui l’ente locale e le rappresentanze dei cittadini possano svolgere un ruolo attivo nella programmazione dei servizi e nella valutazione dei risultati.

Nulla si dice della formazione del personale e sul ruolo di quel general intellect che viene colpevolmente escluso da ogni processo decisionale e relegato in una condizione di mero esecutore di decisione assunte altrove. Si perde così la vera dimensione del lavoro sanitario; di quel tipo di attività che risulta efficace solo se saturata di una dimensione sociale e relazionale oltre che tecnica e che è resa possibile solo dal coinvolgimento attivo e propositivo nel processo decisionale. Dal sentirsi parte non inessenziale del tutto.

E ancora nel progetto ministeriale a prevalere è la dimensione sanitaria anche quando si affrontano le questioni legate alle diverse forme di cronicità; condizioni in cui la componente sociale assume un ruolo fondamentale per vincere l’isolamento, migliorare la performance psico-fisica dei pazienti e valorizzare le reti di sostegno disponibili.

La mancanza di una visione sociologica
Riconosciamo al Ministro della Salute un chiaro impegno nel fare uscire la sanità da decenni di sottofinanziamento e tagli lineari. Con altrettanto chiarezza tuttavia non possiamo non evidenziare come nel DEF di quest'anno si afferma che il rapporto spesa/PIL tornerà a calare passando dal 7% del 2022 al 6,5% del 2025.

Il timore è che la luna di miele volga prematuramente al termine e che sotto il peso della crisi scatenata dall’invasione dell’Ucraina si riprendano i vecchi sentieri del depotenziamento della sanità.

Aldilà di questo non si intravede nel progetto del ministero un vero cambio di passo in termini epistemici. Manca una lettura della società e la chiara consapevolezza che l’unico modello in grado di spiegare salute e malattia, benessere e disagio è quello bio-psico-sociale.

Una visione della salute umana che riconosce nella società e nel contesto di vita il terreno in cui alcuni individui intraprendono quella dolorosa “carriera” che li porterà alla malattia, alla disabilità e alla cronicità accumulando una serie di svantaggi, che oggi sappiamo iniziano nel periodo gestionale e si consolidano nel resto della vita.

E’ questo la visione e l’approccio che manca nelle proposte ministeriali; un deficit culturale che dovrebbe invece essere rapidamente colmato facendo tesoro di quello che la pandemia da COVID ci ha insegnato e che ha convinto autorevoli studiosi a utilizzare il temine di sindemia per spiegarne le caratteristiche epidemiologiche.

Un termine che evidenzia come gli effetti del virus SARS CoV 2 non siano neutrali ma mostrino un chiarissimo gradiente sociale esattamente sovrapponibile a quello delle patologie croniche di lungo corso.

La lezione dimenticata della legge 833/1978
Serve dunque un salto di qualità o per usare un termine desueto una rivoluzione culturale che riprenda quella nobile tradizione, fatta di cultura, partecipazione e lotte sociali che aveva portato alla nascita del nostro Servizio sanitario nazionale nel 1978 e che col tempo è stata sostituita da una visione esclusivamente biologica della salute.

Roberto Polillo e Mara Tognetti