E' stato appena divulgato l'ultimo rapporto di Agenas sull'attività libero professionale intramuraria (Alpi) che ha l'obiettivo primario di verificare la gestione della libera professione in relazione al quadro generale dell'attività sanitaria istituzionale con particolare riferimento al rapporto tra le due attività che per legge non può essere sbilanciato a favore dell'intramoenia.
 
Il report si basa su un monitoraggio, come indicato dal Piano Nazionale per il Governo delle Liste di Attesa 2019-2021, svolto secondo le “Linee guida per il monitoraggio nazionale dei tempi di attesa per le prestazioni ambulatoriali erogate in attività libero-professionale intramuraria”, predisposte da Agenas in collaborazione con il Ministero della Salute, Cittadinanzattiva, Iss ed esperti delle Regioni e Provincie Autonome.  
Sotto la lente l’attività di prenotazione di 69 prestazioni (erano 43 fino al 2019), di una settimana indice. Non solo, per indagare sul grado di maturazione e di sviluppo dei diversi sistemi regionali, sono analizzati i risultati complessivi su 12 indicatori selezionati (3 regionali e 9 aziendali).
 
Ebbene, se la situazione a livello medio nazionale sulla base degli indicatori di monitoraggio di Agenas rileva che nessuna prestazione in intramoenia supera in numeri quelle erogate in regime istituzionale, ci sono alcune situazioni in 13 regioni dove, per alcune prestazioni, l'intramoenia supera in volumi l'attività istituzionale, a volte addirittura di tre volte. 
 
Tornando al livello medio nazionale il rapporto tra i volumi di visite specialistiche erogate in Alpi e i volumi di prestazioni erogati in regime istituzionale  registra, a livello nazionale, valori compresi tra il 3% (visita fisiatrica e visita oncologica) e il 29% (visita ginecologica), mentre quello tra i volumi di prestazioni strumentali – diagnostica per immagini – altri esami specialistici ha valori compresi tra l’1% (TC, elettrocardiogramma dinamico (holter), Elettromiografia, mammografia monolaterale, RM, spirometria globale) e il 42% (ecografia ginecologica).
 
Quanto il ricorso all'intramoenia sia collegato a una libera scelta del cittadino o al problema delle liste d'attesa il report Agenas non dice ma in ogni caso evidenzia che la maggior parte delle richieste di intramoenia riguardano le visite specialistiche (rispetto alle prestazioni diagnostiche) che rappresentano circa il 78% del totale.
 
Le visite più prenotate in intramoenia sono: la visita cardiologica (12.477 prenotazioni a gennaio 2020, 9.695 a luglio 2020 e 9.888 ad ottobre 2020), la visita ginecologica (11.030 prenotazioni a gennaio, 8.775 a luglio e 8.897 ad ottobre) e la visita ortopedica (10.461 prenotazioni a gennaio, 7.810 a luglio e 7.090 ad ottobre).
 
Mentre per quanto riguarda le prestazioni strumentali, quelle maggiormente richieste sono l’ecografia all’addome inferiore, superiore e completo (2706 prenotazioni a gennaio, 1804 a luglio e 1965 ad ottobre), l’ecografia monolaterale e bilaterale della mammella (2150 prenotazioni a gennaio, 1617 a
luglio e 1872 ad ottobre) e la mammografia monolaterale e bilaterale (1936 prenotazioni a gennaio, 1569 a luglio e 1848 ad ottobre).
 
A fronte di questi dati i tempi di attesa rilevati da Agenas sono inferiori ai 10 giorni per circa il 57,1% delle prenotazioni, tra gli 11 e i 30/60 giorni per il 28,4% delle prestazioni richeiste (a seconda che si tratti di una visita specialistica o di una prestazione strumentale) mentre si va oltre il 30/60 giorni nel 14,5% dei casi.
 
Il rapporto affronta anche il tema della gestione dell'intramoenia rilevando che nel 2020, il 91% dell’attività libero professionale, si è svolta esclusivamente in Azienda (era al 90% nel 2019), l’8% in studi privati collegati in rete o in altre strutture pubbliche con convenzione, come previsto dalla legge e solo un residuale 1% insiste ancora in studi non ancora collegati in rete, una criticità circoscritta in sei Regioni, in particolare in Campania (17%) e in Molise (12%), (Lazio 5%, Piemonte e Calabria 2%, Sicilia 1%).
 
Le differenze regionali divergono in particolare nella gestione dell’agenda per la prenotazione delle prestazioni. In 11 Regioni e Pa (Abruzzo, Basilicata, Friuli-Venezia Giulia, Marche, Bolzano, Trento, Puglia, Toscana, Umbria, Valle D’Aosta e Veneto) le prenotazioni avvengono esclusivamente attraverso il Cup, si scende all'80% in 7 Regioni (Calabria, Campania, Emilia- Romagna, Lazio, Lombardia, Sardegna e Sicilia), mentre nelle restanti realtà, nella ultima rilevazione di ottobre 2020, le percentuali di utilizzo oscillanto tra il 60% e il 70% (Piemonte, Liguria e Molise).
 
Solo 14 le Regioni sono state adempienti sul fronte dei requisiti richiesti per pianificazione, coordinamento, valutazione e controllo dell’Alpi (Abruzzo, Campania, Emilia-Romagna, Lazio, Liguria, Lombardia, Marche, Molise, Piemonte, Puglia, Sardegna, Toscana, Umbria, Veneto), mentre solo la regione Marche ha raggiunto la completa adempienza a tutti i requisiti aziendali richiesti per far funzionare la libera professione intramoenia.
 
Il Report, come già evidenziato nell'ultima Relazione al Parlamento conferma comunque la forte riduzione dei volumi di prestazioni sia in regime Istituzionale che in Alpi dal 2019 al 2020 come conseguenza della pandemia e della riduzione complessiva delle prestazioni: nello specifico nel 2019 le prestazioni erogate in Alpi erano 4.765.345 e quelle in Istituzionale 58.992.277, mentre nel 2020 quelle erogate in intramoenia sono state 3.204.061 e quelle erogate in istituzionale 43.398.623, con un calo, rispettivamente, del 32,7% e del 26,4%.
 
Ma vediamo nel dettaglio gli altri dati emersi nel 2020
Molte Regioni hanno mostrato segnali di un progressivo adeguamento agli adempimenti normativi, in quanto l’utilizzo di studi privati non ancora collegati in rete sembra quasi totalmente superata. Considerando i tre monitoraggi insieme (gennaio, luglio, ottobre 2020) il 91% delle prestazioni viene erogato esclusivamente all’interno degli spazi aziendali, l’8% esternamente all’azienda ma secondo le tipologie previste (studi privati collegati in rete o presso altre strutture pubbliche previa convenzione). Solo in sei Regioni (Calabria 2%, Campania 17%, Lazio 5%, Molise 12%, Piemonte 2% e Sicilia 1%) l’attività viene svolta ancora presso studi non ancora collegati in rete.
 



Analisi dei volumi e rapporto Alpi/Istituzionale. Dall’analisi del rapporto percentuale tra visite specialistiche eseguite in Alpi e quelle effettuate in attività istituzionale emerge che per la maggior parte (8 visite sulle 14 rilevate) la percentuale di ricorso alla libera professione è rimasta pressoché́ identica, mentre per 6 visite è invece lievemente aumentato (cardiologica, neurologica, fisiatrica, oncologica, pneumologica, gastroenterologica).
 
Il rapporto tra i volumi di visite specialistiche erogate in Alpi e i volumi di quelle erogate in regime Istituzionale registra, a livello nazionale, valori compresi tra il 3% (visita fisiatrica e visita oncologica) e il 29% (visita ginecologica), mentre quello tra i volumi di prestazioni diagnostiche ha valori compresi tra l’1% (TC, elettrocardiogramma dinamico (holter), Elettromiografia, mammografia monolaterale, RM, spirometria globale) e il 42% (ecografia ginecologica).
 
La prestazione più gettonata in Alpi, come per il 2019, continua ad essere la visita cardiologica (402.829), seguita dalla ginecologica (364.522), da quella ortopedica (303.843) e dalla visita oculistica (242.511).
 
Nel 2020 l’elettrocardiogramma (3.474.291) è la prestazione più erogata in attività istituzionale, seguita dalla visita oculistica (2.917.910), da quella cardiologica (2.657.571) e dalla visita ortopedica (2.640.968).
 
Rapporto Alpi/istituzionale a livello regionale. In 13 regioni su 21 sono state rilevate alcune situazioni in cui il rapporto è superiore al 100% ma la situazione è comunque molto variegata tra una Regione e l'altra e all'interno della stessa regione. 
 
Alcuni esempi:
• visita cardiologica/elettrocardiogramma: si nota un miglioramento in un’azienda della Regione Marche dal 182% nel 2019 al 82% nel 2020 mentre si registra un peggioramento in un’azienda della Regione Campania dal 72% nel 2019 al 206% nel 2020;
 
• visita chirurgia vascolare: in un’azienda campana ed in una piemontese si nota un miglioramento passando dal 124% nel 2019 al 4% nel 2020 e dal 115% nel 2019 al 98% nel 2020;
 
• visita endocrinologica: in un’azienda della Regione Sicilia il rapporto Alpi/Istituzionale passa dal 70% nel 2019 al 296% nel 2020;
 
• visita neurologica: in Sicilia un’azienda mostra un peggioramento passando dal 43% nel 2019 al 112 % nel 2020;
 
• visita ortopedica: in un’azienda della Regione Campania il rapporto Alpi/Istituzionale è 114% nel 2019 e 107% nel 2020 mentre in un’azienda della Regione Marche il rapporto passa dal 72% nel 2019 al 137 % nel 2020;
 
• visita ginecologica: si nota un miglioramento in 8 aziende:
- una della Regione Abruzzo dal 101% nel 2019 al 85% nel 2020;
- una della Regione Lombardia dal 117% nel 2019 al 85% nel 2020;
- tre aziende umbre rispettivamente dal 112% nel 2019 al 49% nel 2020, dal 207% nel 2019 al 135% nel 2020 e dal 150% nel 2019 al 101% nel 2020;
- un’azienda piemontese dal 108% nel 2019 al 107% del 2020;
- una della Regione Sicilia dal 138% nel 2019 al 51% nel 2020;
- un’azienda veneta dal 103% nel 2019 al 71% nel 2020; mentre si registra un peggioramento in 7 aziende:
- un’azienda della Basilicata dal 80% nel 2019 al 119% nel 2020;
- un’azienda della Regione Emilia-Romagna dal 75% nel 2019 al 114% nel 2020;
- due aziende della Lombardia dal 96% nel 2019 al 147% nel 2020 e dal 25% nel 2019 al 119% nel 2020;
- un’azienda marchigiana dal 43% nel 2019 al 125% nel 2020;
- un’azienda del Piemonte dal 73% nel 2019 al 110% nel 2020;
- un’azienda siciliana dal 52% nel 2019 al 167% nel 2020;
 
• visita otorinolaringoiatrica: si registra un peggioramento in 4 aziende:
- una della Regione Calabria dal 64% nel 2019 al 103% nel 2020;
- un’azienda campana dal 52% nel 2019 al 106% nel 2020;
- una della Regione Piemonte dal 77% nel 2019 al 127% nel 2020;
- un’azienda siciliana dal 108% nel 2019 al 162% del 2020;
 
• visita urologica: si evidenza un miglioramento in 2 aziende:
- una della Regione Campania dal 110% nel 2019 al 50% nel 2020;
- una umbra dal 125% nel 2019 al 69% nel 2020; mentre si registra un peggioramento in un’azienda marchigiana dal 147% nel 2019 al 228% nel 2020;
 
• visita gastroenterologica: si nota un miglioramento in due aziende, una lombarda ed una umbra, le cui percentuali sono rispettivamente dal 129% nel 2019 al 112% 2020 e dal 112% nel 2019 al 72% nel 2020;
 
• visita pneumologica: si nota un miglioramento in un’azienda della Regione Campania dal 260% nel 2019 al 94% nel 2020;
 
• mammografia (monolaterale e bilaterale): si registra un miglioramento ed un peggioramento in due aziende piemontesi dal 149% nel 2019 al 24% nel 2020 e dal 16% nel 2019 al 142% nel 2020;
 
• eco (color) dopplergrafia cardiaca: si nota un peggioramento in un’azienda della Regione Campania dal 65% nel 2019 al 101% nel 2020 ed un miglioramento in un’azienda della Regione Sicilia dal 260% nel 2019 al 23% nel 2020;
 
• ecografi a addome (inferiore, superiore e completo): si registra un miglioramento in un’azienda della Regione Campania dal 182% nel 2019 al 16% nel 2020;
 
• ecografia mammella (monolaterale e bilaterale): si nota un miglioramento in un’azienda piemontese dal 269% nel 2019 al 5% nel 2020;
 
• ecografia ostetrica e ginecologica: si nota un miglioramento in un’azienda della Regione Campania dal 750% nel 2019 al 26% nel 2020 mentre si registra un peggioramento in 4 aziende:
- una della Basilicata dal 100% nel 2020 al 143% nel 2020;
- una campana nel 507% nel 2019 al 524% nel 2020;
- una dell’Emilia-Romagna dal 117% nel 2019 al 136% nel 2020;
- una azienda della Regione Lazio dal 53% nel 2019 al 215% nel 2020;
 
• ecocolor doppler degli arti inferiori arterioso e/o venoso: in un’azienda siciliana il rapporto Alpi/Istituzionale passa dal 188% nel 2019 al 52% nel 2020; 
 
• esofagogastroduodenoscopia/esofagogastroduodenoscopia con biopsia in sede unica: si nota un peggioramento in un’azienda siciliana dal 90% nel 2019 al 119% nel 2020;
 
• elettrocardiogramma dinamico (holter): in un’azienda lombarda il rapporto percentuale Alpi/Istituzionale migliora dal 182% nel 2019 al 9% nel 2020;
 
• test cardiovascolare da sforzo con cicloergometro o con pedana mobile/altri test cardiovascolari da sforzo: si nota un peggioramento in un’azienda siciliana dal 97% nel 2019 al 160% nel 2020;
 
• spirometria (semplice/globale): si nota un miglioramento in un’azienda della Regione Toscana dal 186% nel 2019 al 116% nel 2020;
 
• elettromiografia: si nota un miglioramento in un’azienda della Regione Lazio dal 210% nel 2019 al 11% nel 2020 mentre si registra un peggioramento in un’azienda della Regione Piemonte dal 9% nel 2019 al 169% nel 2020.
 
Agende di prenotazione, è il Cup il più utilizzato. Nel 2020 la maggior parte delle prenotazioni viene effettuata attraverso l’agenda gestita dal sistema Cup, con percentuali superiori al 90% in tutti i monitoraggi.
 
In particolare, nel 2020 si conferma che 11 Regioni/PA (Abruzzo, Basilicata, Friuli-Venezia Giulia, Marche, PA di Bolzano, PA di Trento, Puglia, Toscana, Umbria, Valle D’Aosta e Veneto) utilizzano esclusivamente questo sistema. Per 7 Regioni (Calabria, Campania, Emilia- Romagna, Lazio, Lombardia, Sardegna e Sicilia) si registrano prenotazioni attraverso il Cup nell’80% dei casi. Le altre Regioni hanno una percentuale intorno al 60%.
 
In sintesi,osserva Agenas, nel corso degli anni si stà via via consolidando l’utilizzo del sistema Cup, così come auspicato dalle Linee Guida del Ministero della Salute.
 




Le prestazioni più gettonate. La rilevazione delle prenotazioni in Alpi, effettuate nei monitoraggi di gennaio, luglio ed ottobre 2020, ha evidenziato che la maggior parte delle richieste (circa il 78% del totale) riguardano le visite specialistiche; di contro il 22% di prenotazioni riguarda le prestazioni diagnostiche.

Le visite più prenotate in intramoenia sono: la visita cardiologica (12.477 prenotazioni a gennaio, 9.695 a luglio e 9.888 ad ottobre), la visita ginecologica (11.030 prenotazioni a gennaio, 8.775 a luglio e 8.897 ad ottobre) e la visita ortopedica (10.461 prenotazioni a gennaio, 7.810 a luglio e 7.090 ad ottobre). Per quanto riguarda le prestazioni strumentali, quelle maggiormente richieste sono l’ecografia all’addome inferiore, superiore e completo (2.706 prenotazioni a gennaio, 1804 a luglio e 1.965 ad ottobre), l’ecografia monolaterale e bilaterale della mammella (2.150 prenotazioni a gennaio, 1.617 a luglio e 1.872 ad ottobre) e la mammografia monolaterale e bilaterale (1.936 prenotazioni a gennaio, 1569 a luglio e 1.848 ad ottobre).

Sul fronte dei tempi di attesa circa il 57,1% delle prenotazioni ha un’attesa inferiore ai 10 giorni; circa il 28,4% delle prenotazioni viene fissato tra gli 11 e i 30/60 giorni (30 gg per la visita specialistica, 60 gg per le prestazioni strumentali) e solo per il 14,5% delle prenotazioni si deve aspettare oltre i 30/60 giorni. Più del 75% delle visite otorinolaringoiatriche, delle Tac, delle RM, delle polipectomie dell’intestino crasso in corso di endoscopia sede unica, dell’elettrocardiogramma dinamico (holter), degli esami audiometrici tonali e della fotografia del fundus, viene prenotato entro i 10 giorni.
 
La mammografia rappresenta la prestazione con giorni di attesa medi più alti: solo 1/3 ha una prenotazione entro 10 giorni (mammografia monolaterale 33%, mammografia bilaterale 35%, seguito dalla visita endocrinologica, 42%, e dalla ecografia della mammella, 45%).




Le best practice. Per capire il grado di maturazione e di sviluppo dei diversi sistemi regionali, il Report ha analizzato i risultati complessivi su 12 indicatori selezionati (3 regionali e 9 aziendali).
 
I primi riflettono le diverse competenze proprie del governo regionale in materia di libera professione intramuraria, riconducibili essenzialmente agli ambiti della pianificazione, del coordinamento, della valutazione e del controllo. Gli indicatori aziendali sono invece relativi al pagamento delle prestazioni direttamente all’Azienda tramite mezzi di pagamento che ne garantiscono la tracciabilità, determinazione degli importi da corrispondere d’intesa con i dirigenti, applicazione della trattenuta del 5% del compenso corrisposto al professionista per interventi di prevenzione o per l’abbattimento dei tempi di attesa, definizione dei volumi in attività libero professionale, allineamento dei tempi di attesa.
 
Cosa è emerso? Sono 14 le Regioni che ottengono l’adempienza su tutti e tre gli indicatori regionali (Abruzzo, Campania, Emilia-Romagna, Lazio, Liguria, Lombardia, Marche, Molise, Piemonte, Puglia, Sardegna, Toscana, Umbria, Veneto), mentre per gli indicatori aziendali solo le Marche hanno raggiunto la completa adempienza
 

 


E.M.

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