Abbiamo pensato di articolare questa nostra riflessione in due parti. La prima relativa alla necessità di mettere un punto fermo sulla situazione che si è venuta a creare sul versante del quadro normativo che regola il nostro sistema sanitario. La seconda sulla procedura da seguire per conseguire la Riforma prevista come obiettivo da realizzarsi con la Missione 6 – Prima componente del PNRR.

1. Il quadro normativo post Covid
A partire dal 1° aprile cesserà la fase di emergenza dovuta alla pandemia da Covid 19, è lecito chiedersi quale quadro normativo resterà vigente nel Servizio Sanitario nazionale.
 
Dal 6 febbraio 2020 sono state promulgate 26 leggi (vedi allegato) che sono intervenute in vario modo a disciplinare via via le varie fasi dell’emergenza. Senza volere menzionare i numerosi DPCM e ordinanze, occorre soffermarsi sui principali interventi che tali leggi hanno promosso sul territorio.  
Rilevante come più volte richiamato in precedenti articoli pubblicati su questo Quotidiano, è l’aspetto relativo a quelli che dovevano essere i Piani di potenziamento territoriale, da includere nei Programmi operativi(unitamente ai Piani di riorganizzazione ospedaliera) a carico delle Regioni.
 
Il Ministero della salute avrebbe dovuto monitorarli e darne notizia della loro realizzazione: ai cittadini? Alla Conferenza Stato Regioni? Al Parlamento?
 
Piani di potenziamento e riorganizzazione territoriale e programmi operativi
A partire da quanto stabilito in merito con il decreto-legge 19 maggio 2020 n.34, convertito nella legge n.77/2020, che interviene su piani e programmi operativi, l ’articolo 1 della legge n. 77/2020 al fine potenziare l’assistenza territoriale e l’offerta sanitaria e sociosanitaria, dispone che le Regioni devono approvare piani di potenziamento e riorganizzazione territoriale.
 
Le criticità che abbiamo già segnalato erano le seguenti:
1. Non sono noti i criteri che il Ministero della salute ha seguito per procedere all’approvazione dei Piani proposti dalle Regioni.
2. Non è chiaro come le proposte delle singole regioni si integrino nei rispettivi programmi operativi di cui all’art.18 del decreto-legge 18/2020.
3. Non sono esplicitati i rapporti tra questi Piani di riorganizzazione e la programmazione che ogni singola regione ha operato o sta operando in applicazione del DM 70/2015, senza volere richiamare, per le Regioni in Piano di rientro dai disavanzi sanitari, i rispettivi Programmi operativi di prosecuzione dei suddetti Piani. Un elemento di disorientamento deriva dal fatto che nell’apposita circolare del Ministero della salute per dare indirizzi alle regioni sul tema della organizzazione ospedaliera non si fa riferimento al DM.70/2015.
 
Viene spontaneo oggi chiedersi quale sia stato l’impatto di questi Piani sul territorio, c’è qualche segnale?
 
Altri aspetti della legislazione di emergenza:
Le Strutture di prossimità
Questo intervento che già presentava problemi normativi di coordinamento con il distretto, dove è stato realizzato?
Il decreto legge 24/2020, convertito con modificazioni, dalla legge n.77/2020 all’articolo 4-bis ha introdotto la sperimentazione per il biennio 2020-2021 , di strutture di prossimità per la promozione della salute e per la prevenzione, nonché per la presa in carico e la riabilitazione delle categorie più fragili, ispirate al principio della piena integrazione socio-sanitaria, con il coinvolgimento delle istituzioni presenti nel territorio, del volontariato locale e degli enti del Terzo settore senza scopo di lucro. Si prevedeva infine che , per realizzare i sopra richiamati obiettivi , sulla base di un atto di intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, il Ministero della salute doveva coordinare la sperimentazione, per il biennio 2020-2021, di tali strutture.
 
Si tratta di strutture in cui proporre progetti per superare le logiche di istituzionalizzazione, a favore della domiciliarità, e consentire una connessione tra la valutazione dei risultati ottenuti e l’allocazione di risorse/remunerazione, anche attraverso il ricorso a strumenti innovativi quali il budget di salute individuale e di continuità.
 
Nella Conferenza Stato Regioni viene sancita l’Intesa ai sensi dell’articolo 1, comma 4-bis del Decreto Legge 19 maggio 2020 n. 34, convertito, con modificazioni, dalla Legge 17 luglio 2020, n. 77, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante “Linee di indirizzo per la realizzazione dei progetti regionali sulla sperimentazione di strutture di prossimità” e sul riparto per l’anno 2020 delle risorse di cui all’articolo 1, comma 11 del medesimo Decreto Legge n. 34/2020. (Rep. atti n.134).
 
Detta Intesa prevede che le Regioni debbano predisporre un progetto entro 90 giorni (4 novembre 2021) da concludersi entro il 31 dicembre 2022 sulla base delle linee guida condivise con l’intesa stessa. I progetti, salvo richieste di chiarimenti, sono approvati dal Ministero della salute entro 60 giorni dalla loro trasmissione.
 
Piani regionali di rientro dalle liste di attesa più volte finanziati, sono stati realizzati e alla ripresa dell’attività ordinaria qual è la situazione delle liste di attesa?
Per la riduzione delle liste di attesa relative alle prestazioni ambulatoriali, screening e di ricovero ospedaliero, non erogate nel periodo di emergenza epidemiologica da COVID-19, l’articolo 29 del c.d. Decreto Agosto (DL. n. n.104/2020, convertito dalla L. n. 126/2020) ha previsto alcuni interventi straordinari che le Regioni potevano adottare nel 2020 in deroga ai vincoli della legislazione vigente sulla spesa di personale e sono state stanziate apposite risorse, che incrementavano il finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale per il 2020 . La scelta degli strumenti da utilizzare resta in capo all'autonomia delle regioni che, tuttavia, per accedere alle risorse, devono presentare un Piano Operativo Regionale per il recupero delle liste di attesa, da inserire nel Programma Operativo per la gestione dell'emergenza da COVID-19 previsto dal decreto-legge n. 18 del 2020 (DL. Crescita).
 
Al riguardo si segnala che, con l’Accordo Stato Regioni in materia di interventi strategici a favore delle Regioni e province autonome del 20 maggio 2021 (rep atti n.58 CSR), era stato convenuto di autorizzare le Regioni ad utilizzare le risorse correnti a valere sul Fondo Sanitario Nazionale 2020 (già previste da decreti legge n. 18, 34 e 104 /2020) per la realizzazione di tutti gli interventi dagli stessi individuati, tra cui quelli in materia di liste di attesa.
 
In particolare, nell’allegato all’accordo, si prevede la possibilità di recuperare le prestazioni di ricovero ospedaliero per acuti, quelle di specialistica ambulatoriale, integrando gli acquisti da privato. A tal fine l’impegno a rimodulare il piano delle liste di attesa adottato ai sensi dell’articolo 29 del decreto legge 14 agosto 2020, n.104, convertito, con modificazioni, dalla legge 13 ottobre 2020, n.126.
 
Piani di riorganizzazione dei distretti e della rete assistenziale territoriale e salute mentale
La legge n.126/2020 all’articolo 29-ter dettando disposizioni per la tutela della salute in relazione all’emergenza CoViD 19, interviene in materia di assistenza territoriale disponendo che le Regioni devono adottare piani di riorganizzazione dei distretti e della rete assistenziale territoriale per garantire l'integrazione socio-sanitaria, l'interprofessionalità e la presa in carico del paziente.
 
L’articolo 29- ter non prevede soltanto la riorganizzazione dei Dipartimenti di salute mentale, ma anche la costruzione di una rete di servizi e di strutture di prossimità in un’ottica che sembra disegnare una integrazione degli interventi sul territorio, dal terzo settore alle associazioni di volontariato e utenti fino al sostegno all'inclusione socio-lavorativa e alla condizione abitativa mediante il ricorso a strumenti innovativi quale il budget di salute individuale e di comunità. L’intervento sembra configurarsi come una risposta all’immediato bisogno di sostegno psico-sociale della popolazione; tuttavia, non sembra avere un coordinamento normativo di contesto.
 
Ad esempio:
1. non vi è alcun riferimento all’articolo 3- quinquies del Dlgs n. 502/1992 che individua le funzioni del Distretto sanitario, all’interno del quale “trovano collocazione funzionale le articolazioni organizzative del dipartimento di salute mentale e del dipartimento di prevenzione, con particolare riferimento ai servizi alla persona”;
 
2. si implementano le strutture di comunità mentre l’articolo 1, comma 4-bis della legge n.77/2020 affida a una sperimentazione coordinata dal Ministero della salute l’attuazione della norma e basa su una Intesa Stato Regioni la validazione delle strutture di prossimità.
 
Anche per questi ulteriori Piani c’è da chiedersi quale sia stato o sia il loro livello di attuazione sul territorio.
 
Sommariamente questo è ciò che ci portiamo dietro nel servizio sanitario nazionale alla fine della legislazione emergenziale:
- qual è il coordinamento con il futuro c.d DM 71?
- quale scenario si presenta al cittadino cui devono essere garantiti i LEA?
 
Senza volere richiamare in questa sede le questioni ancora sospese quali:
- l’attuazione dei Lea a partire dalle tariffe;
- altri temi quali i Piani aziendali di ristrutturazione e i Piani di rientro ancora in corso in molte Regioni;
- i complessi problemi di tutta la normativa relativa al personale sanitario che è la struttura portante del SSN e per la quale da parte regionale si chiede un ripensamento complessivo ma nel breve periodo si avanza la proposta di una nuova figura di medico dipendente per la medicina di comunità.
 
Occorrerebbe forse pensare a un testo normativo di coordinamento per raccordare le disposizioni residuali ossia non esclusivamente legate alla gestione della pandemia, con la legislazione vigente, Ciò anche per potere avere un quadro chiaro del contesto normativo on cui si vanno ad inserire gli interventi del PNNR. L’elenco delle leggi allegate al presente articolo può fornire un’idea del lavoro necessario-
 
Un rilievo ulteriore va poi dato al tema della Prevenzione che viene in maniera altalenante individuata come settore da riformare in suo percorso ad hoc oppure declinato come subcomponente della più vasta area dell’assistenza territoriale. Ma in entrambi i casi niente risorse specifiche.
 
2. Ruolo della Conferenza Stato Regioni: alcuni aspetti generali e l’espressione dell’Intesa sullo schema di Decreto del Ministro della salute di approvazione del Regolamento ritenuto necessario per la Riforma prevista nell’ambito della Missione 6 – Prima componente del PNRR
Qui il tema è l’utilizzo della sede istituzionale della Conferenza Stato Regioni, dove nel corso di questi due anni si sono susseguiti numerosi accordi ( ne abbiamo censito almeno 30) che necessiterebbero di un chiarimento di posizione istituzionale: innanzitutto sono molti di essi integrativi dei Lea? In che misura sono vincolanti, se, senza il loro posizionamento rispetto ai LEA, a molte leggi non si può dare attuazione?
 
Abbiamo più volte evidenziato come si stia trasformando il ruolo della Conferenza Stato Regioni e come andrebbero aggiornate le norme che ne disciplinano l’attività per presidiare il delicato equilibrio tra rispetto delle procedure e ricerca della collaborazione interistituzionale ovvero tra aspetti di natura politico programmatica e aspetti di crescente rilievo amministrativo.
 
Un esempio riguarda una delle criticità sulle quali - in un precedente articolo su questo Quotidiano - abbiamo già richiamato l’attenzione in merito al c.d. DM 71, che pure si colloca nel prossimo contesto post pandemico al fine di riorganizzare l’assistenza territoriale.
L’evoluzione dell’istruttoria in corso nella sede della Conferenza Stato Regioni (seduta del 16 marzo u.s.) richiede una valutazione e la ricerca di soluzioni per superare le attuali (e future) difficoltà.
 
L’esame del provvedimento nella seduta della Conferenza Stato Regioni risulta essere stato rinviato per mancanza di concertazione del Ministero dell’economia e delle finanze sul testo iscritto all’ordine del giorno ai fini dell’espressione dell’intesa di cui all’articolo 1, comma 169 della legge 311/2004, che ne prevede l’adozione “previa intesa” da parte della Conferenza Stato-Regioni.
 
Giova richiamare quanto disposto dall’articolo 3 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281 che detta disposizioni in tutti i casi in cui un’intesa è prevista dalla legge ai fini dell’adozione del successivo provvedimento da parte dell’amministrazione competente. Siamo nel caso dell’intesa endoprocedimentale, la cui mancanza non consentirebbe l’adozione del successivo provvedimento.
 
Ma il legislatore, al fine di consentire al Governo di procedere dopo un lasso di tempo, ha previsto che “Quando un’intesa espressamente prevista dalla legge non è raggiunta entro trenta giorni dalla prima seduta della Conferenza Stato - regioni in cui l'oggetto è posto all'ordine del giorno, il Consiglio dei Ministri provvede con deliberazione motivata.”( art3 comma 2 dlgs 281/1997).
 
Talvolta si è ritenuto giusto calcolare i trenta giorni a partire dalla data di avvio concreto dell’esame del provvedimento, considerando l’eventuale precedente iscrizione all’o.d.g.. come un non esame e conseguente rinvio dello stesso.
La mancata intesa allo scadere dei termini consente al Governo di provvedere con deliberazione motivata e, nel caso in esame, trattandosi di un provvedimento adottato nell’esercizio della potestà regolamentare derivante da essere lo stesso specificazione dei Livelli Essenziali di assistenza di cui all’articolo 117 comma 2 lettera m ) della Costituzione competenza esclusiva dello Stato. (sentenza 134/2006 Corte Costituzionale).
 
Tali precisazioni sono oltremodo necessarie in quanto la strada in cui si è incamminata l’adozione di questo importante provvedimento pare aggiungere alle criticità di merito, già richiamate, una ulteriore criticità procedurale.
 
Le Regioni infatti, con un documento consegnato nella seduta del 16 marzo u.s., nel presentare le loro proposte di modifica accompagnano le stesse con una sorta di “intesa” o meglio scrivono che la Conferenza “sancisce intesa” condizionando però tale intesa all’approvazione alle richieste avanzate.
 
Questo implica che si faccia riferimento ad una Intesa da sancirsi ai sensi dell’articolo 8 comma 6 della legge 131 /2003 e in questi casi come ha più volte affermato la Corte Costituzionale siamo in presenza di una Intesa “forte”. La sua “forza” deriva dal fatto che essa esprime direttamente quello spirito di leale collaborazione tra Stato e Regioni che sta consentendo di superare complessi nodi nell’esercizio delle potestà statali e regionali nelle aree in cui si sovrappongono tematiche diverse e ruoli istituzionali diversi e articolati.
 
Ad esempio la disposizione in questione come si è già affermato in precedenti articoli, viene a supplire dopo l’entrata in vigore delle modifiche al Titolo V della Costituzione alla impossibilità di adozione di atti di indirizzo e coordinamento laddove si intervenga su problematiche inerenti ad aree di confine tra potestà esclusiva o condivisa ovvero in aree di potestà legislativa condivisa ma nelle quali residuano elementi tecnici che orientano verso la opportunità di mantenere una disciplina nazionale.. La norma consente attraverso atti di Intesa Governo- Regioni il raggiungimento di obiettivi comuni (vedi i Patti della salute).
 
Ma questo esclude che si possa considerare sancita una Intesa di questo tipo e poi far riferimento a condizionalità da verificarsi successivamente oppure che il richiamo a questa norma sia puramente strumentale e improprio (cioè meramente finalizzato a sostituire una specifica “previa intesa” disposta da una legge).
 
In sostanza quello che si attiva richiamando l’articolo 8 comma 6 della legge 131 /2003 è sempre un percorso che va condiviso, fatto di atti legislativi o amministrativi in aderenza al quadro ordinamentale di contesto. Nel caso che stiamo trattando (una Riforma con la R maiuscola della Sanità territoriale) occorrono sia atti legislativi sia atti amministrativi.
 
Si ritiene necessario richiamare una forte attenzione a questi aspetti procedurali perché essi possono aggiungersi alle questioni di merito nel generare una situazione di incertezza nel perseguimento di quanto previsto dalla Missione 6 del PNRR. E questo potrebbe comportare rilevanti difficoltà ad ottenere e utilizzare le cospicue risorse previste per l’Assistenza sanitaria territoriale.
 
Filippo Palumbo
Già Direttore Generale e Capo Dipartimento per la Programmazione sanitaria presso il Ministero della salute
 
Maria Giuseppina La Falce
Già Dirigente presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri

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