Il Piano nazionale di prevenzione (PNP) 2020-2025 persegue l’approccio di genere come un cambio culturale e di prospettiva, affinché la valutazione delle variabili biologiche, ambientali e sociali, dalle quali possono dipendere le differenze dello stato di salute tra i sessi, diventi una pratica ordinaria, al fine di migliorare l’appropriatezza degli interventi di prevenzione e contribuire a rafforzare la “centralità della persona”.
 
La dimensione del genere consiste, infatti, in un approccio da prevedere e sostenere in ogni ambito di intervento sanitario, per evitare stereotipi e definire strategie volte a contrastare le disuguaglianze e ad aumentare la congruità di interventi e prestazioni.  
Riferimenti normativi
La medicina di genere è considerata nell’articolo 3 “Applicazione e diffusione della medicina di genere nel Servizio Sanitario Nazionale” della legge 3 del gennaio 2018. Il primo decreto attuativo dell’articolo 3 riguarda il comma 1 “Piano per l’applicazione e diffusione della medicina di genere” che al comma 5 vede anche l’istituzione dell’Osservatorio dedicato alla medicina di genere con lo scopo di monitorare l’attuazione del Piano da parte delle Regioni e fornire al Ministro della Salute i dati da presentare annualmente alle Camere.
 
Indicazioni operative
Il PNP 2020-2025 impegna i servizi sanitari a produrre, utilizzare e comunicare i dati di popolazione sui fattori di rischio delle malattie e sugli stili di vita, per promuovere e orientare la salute in tutte le politiche e nell’offerta sanitaria (advocacy) e favorire l’adozione di stili di vita sani (empowerment).
 
Nell’accezione proposta dai LEA, il profilo di salute della comunità rappresenta uno strumento strategico per una pianificazione regionale/locale degli interventi e permette di orientare la programmazione all’equità, all’intersettorialità e all’accountability. Un aspetto cruciale è la disponibilità di dati aggiornati, con un dettaglio locale, e con variabili che consentano di identificare aspetti legati al genere per poterli considerare nella pianificazione degli interventi.
 
A questo proposito, le Regioni sono invitate a produrre profili di salute con cui informare i Programmi di prevenzione regionali, avendo cura di raccogliere i dati disaggregati per sesso e genere, per valutare quantitativamente le eventuali differenze. L’Osservatorio per la medicina di genere ha il compito di supportare l’analisi “ex-post” dei risultati dei programmi in ottica di genere, aiutando nel migliorare e indirizzare le attività.
 
Il PNP 2020-2025 basa l’azione quanto più possibile su prove di efficacia e sulla misura dei risultati (valutazione di processo e di esito), secondo i principi dell’Evidence-Based Prevention (EBP, prevenzione basata sulle evidenze). Va tuttavia considerato che le pubblicazioni più importanti della letteratura scientifica, anche quando mostrano dati dettagliati specifici per sesso, generalmente non affrontano il sesso e gli aspetti di genere.
 
C’è, inoltre, una scarsità di raccomandazioni specifiche per sesso e genere in diversi ambiti della prevenzione. Allo stesso modo, sebbene negli ultimi decenni siano state sviluppate e implementate una serie di politiche di salute pubblica orientate al genere, la ricerca sull'impatto e sull’efficienza di queste politiche e sul controllo e gestione dei fattori di rischio è molto scarsa e manca una discussione critica sulla metodologia degli interventi che considerano il genere.
 
Diventa, quindi, difficile avere a disposizione valutazioni sull’efficacia di interventi o politiche in base agli aspetti di genere, mentre è molto più facile avere evidenze sulle differenze di genere in una lunga lista di condizioni sociali e sanitarie che hanno comunque un impatto sulla salute.
 
Un possibile approccio è quello di selezionare aspetti di salute in cui sia comprovato il ruolo del genere, attraverso revisioni sistematiche e/o meta-analisi, e definire programmi di intervento adeguati che siano orientati al genere.
 
Ad esempio: le differenze di genere, nazione e area in Europa riguardo alla sedentarietà nei bambini e negli adolescenti sono evidenziate da Steene-Johannessen et. al. (2020); l’associazione tra il tempo della vita trascorso sovrappeso e il rischio di sviluppare tumori si è dimostrata più elevata negli uomini rispetto alle donne, secondo Arnold et al. (2016).
 
La selezione degli indicatori di genere adeguati a misurare i progressi nella riduzione delle disuguaglianze è complessa, e vi sono lacune nella concettualizzazione e nell'operatività di alcune misure, come i “diritti” e l'“empowerment”.
 
C'è anche un notevole divario nella concettualizzazione e misurazione della salute degli uomini come parte del quadro delle relazioni di genere. Critiche comuni sugli indicatori esistenti per la salute e per la condizione delle donne riguardano difficoltà tecniche (per esempio scarsa coerenza nella definizione dei dati e incapacità di monitorare i cambiamenti nel tempo) e problemi concettuali (come descrizioni inadeguate delle relazioni di genere all'interno della famiglia/comunità/posto di lavoro e nell'economia).
 
Un documento di riferimento, che raccoglie strumenti per la valutazione del genere nelle politiche e negli interventi sanitari è “Tools for Assessing Gender in Health Policies and Programs”, pubblicato dall’Health Policy Project nel 2014. Molti degli strumenti proposti richiedono considerazioni e adattamenti alla realtà operativa regionale e nazionale, ma si possono dimostrare estremamente utili per definire le modalità di valutazione e monitoraggio dei programmi. Tra gli strumenti proposti, modelli di Audit e manuali/linee guida di riferimento sono quelli più interessanti.
 
Nella definizione degli indicatori è importante la quantificazione, che deve essere valutata oggettivamente con i dati. A questo proposito l’utilizzo di dati da flussi correnti standard per garantire un monitoraggio “in continuo” è un approccio che, ancorché con certi limiti (non tutti i dati necessari sono disponibili), è sostenibile e può eventualmente essere complementato con studi ad hoc.
 
Modello logico di intervento
Lo schema sottostante mostra come, partendo dall’identificazione di un problema/contesto e utilizzando dati disponibili ed evidenze scientifiche per esplorare gli aspetti di genere e definire interventi specifici per genere, si possa arrivare all’equità e all’uguaglianza come risultato ultimo.
 



Esempi di interventi che considerano le differenze di genere
• Prevenzione oncologica: secondo quanto riportato nel volume “I numeri del cancro in Italia 2021”, il cancro del colon-retto: è il terzo tumore più comune in Italia con un’incidenza media di 81 su 100.000 abitanti per gli uomini e 66 per le donne. (Responsabili dell’incidenza più alta negli uomini sembrano essere, almeno in parte, fattori ormonali. Da non dimenticare sono le differenze legate a fattori socio-culturali, al primo posto la dieta. In Italia l’introduzione del programma di screening del colon-retto, indirizzato a uomini e donne dai 50 ai 69 anni di età e costituito da un intervento di prevenzione attiva mediante il test di ricerca di sangue occulto nelle feci ogni 2 anni (e successiva colonscopia nei casi positivi) ha portato importanti miglioramenti consentendo diagnosi precoce.
 
Tuttavia permangono marcate differenze tra Nord e Sud/Isole. I dati mettono in evidenza una serie di problematiche di genere:
- la colonscopia, spesso incompleta nelle donne a causa del minor diametro e della maggiore lunghezza del colon trasverso femminile e all’utilizzo di dispositivi medici non del tutto appropriati, come succede in molti altri ambiti (ad oggi, un utilizzo dei dispositivi medici che tenga conto delle differenze anatomico-funzionali legate al genere non è ancora sufficientemente considerato, sebbene alcuni studi abbiano evidenziato, correlazioni tra rischi associati all’uso di dispositivi e caratteristiche fisiologiche associabili al sesso)
 
- la tendenza dei tumori localizzati nella parte destra del colon a manifestarsi più tardi, e frequentemente con sintomi aspecifici
 
- nelle donne la localizzazione preferenziale nel tratto destro dell’intestino e quindi la maggiore distanza dalla parte terminale, potrebbe rendere meno valido lo screening per la ricerca del sangue occulto nelle feci, con una maggiore probabilità di falsi negativi insieme alla comparsa del tumore ad età più avanzata, suggerirebbe l’importanza di estendere lo screening.
 
• Interventi di genere per favorire la cessazione del fumo: nei Paesi Bassi è stato effettuato uno studio sull’analisi delle barriere genere-specifiche allo smettere di fumare per interventi mirati differenziati tra uomini e donne. Lo studio ha coinvolto fumatori e fumatrici ed è stata impiegata la metodica del focus group. I principali ostacoli alla cessazione del fumo nelle donne erano fattori psicologici, come l'emozione e lo stress, rispetto ai fattori ambientali, considerati più importanti per gli uomini. Le donne hanno indicato un bisogno di sostegno e positività, e sia le donne che gli uomini hanno espresso il desiderio di un’assistenza che non esprima o lasci trasparire giudizi. Contrariamente agli uomini, le donne non sono state influenzate da restrizioni e (dis)incentivi.
 
• Interventi di genere per promuovere l’attività fisica: in Irlanda è stato effettuato un intervento di promozione dell’attività fisica rivolto specificatamente agli uomini. L’obesità maschile è più che triplicata negli ultimi 30 anni in Irlanda, aumentando di conseguenza tutti i problemi di salute ad essa collegati.
 
Gli uomini rispondono meglio ai programmi di attività fisica basati sulla comunità, utilizzando strategie promozionali e di attuazione specifiche per genere. Il programma nazionale "Men on the Move" (MOM) è stato sviluppato su questa base ed ha coinvolto uomini adulti inattivi in Irlanda.
 
Elena Ortona1, Eliana Ferroni2, Lilia Bisceglie3, Federica Michieletto4, Cristina Mangia5, Stefania Vasselli6, Daniela Galeone6, Angela Giusti7, Maria Bellenghi1, Massimo D’Archivio1, Claudia Cataldo1, Alessandra Carè1, Luca Busani1
1 Centro di Riferimento Nazionale per la Medicina di Genere – ISS
2 Azienda Zero, Regione Veneto
3 Regione Lazio
4 Regione Veneto
5 Consiglio Nazionale delle Ricerche, CNR
6 Ministero della Salute
7 Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute, CNAPPS-ISS
 
Risorse utili e bibliografia
1. Ministero dell’economia e delle Finanze, Dipartimento della Ragioneria Generale dello Stato. Il bilancio di genere 2020 per l’esercizio finanziario 2019. 2020. Available: https://www.rgs.mef.gov.it/...
2. World Health Organization, Department of Gender W and H, World Health Organization, Department of Public Health and Environment, World Health Organization. Gender, climate change and health. 2014. Available: http://apps.who.int/...
3. LEGGE 11 gennaio 2018, n. 3 Delega al Governo in materia di sperimentazione clinica di medicinali nonche’ disposizioni per il riordino delle professioni sanitarie e per la dirigenza sanitaria del Ministero della salute. Gazzetta Ufficiale. 2018;Serie Generale n.25. Available: https://www.gazzettaufficiale.it/...
4. aavv. La normativa sulla medicina di genere in Italia. The Italian Journal of Gender Medicine. 2019;5: 48.
5. Piano per l’applicazione e la diffusione della Medicina di Genere (in attuazione dell’articolo 3,comma 1, Legge 3/2018).
6. aavv. European Gender Medicine Network - EUGenMed Roadmap for implementation of sex and gender into biomedicine and health research in Europe. 2015.
7. I numeri del cancro in Italia 2021 https://www.aiom.it/...
8. Steene-Johannessen J, Hansen BH, Dalene KE, Kolle E, Northstone K, Møller NC, et al. Variations in accelerometry measured physical activity and sedentary time across Europe - harmonized analyses of 47,497 children and adolescents. Int J Behav Nutr Phys Act. 2020;17: 38. doi:10.1186/s12966-020-00930-x
9. Arnold M, Freisling H, Stolzenberg-Solomon R, Kee F, O’Doherty MG, Ordóñez-Mena JM, et al. Overweight duration in older adults and cancer risk: a study of cohorts in Europe and the United States. Eur J Epidemiol. 2016;31: 893–904. doi:10.1007/s10654-016-0169-z
10. Washington, DC: Futures Group. Tools for Assessing Gender in Health Policies and Programs. Health Policy Project. Health Policy Project. 2014; 60.
11. Dieleman LA, van Peet PG, Vos HMM. Gender differences within the barriers to smoking cessation and the preferences for interventions in primary care a qualitative study using focus groups in The Hague, The Netherlands. BMJ Open. 2021;11: e042623. doi:10.1136/bmjopen-2020-042623
12. Kelly L, Harrison M, Richardson N, Carroll P, Robertson S, Keohane A, et al. The impact of a gender-specific physical activity intervention on the fitness and fatness profile of men in Ireland. European Journal of Public Health. 2019;29: 1154–1160. doi:10.1093/eurpub/ckz100
 
Fonte: Epicentro

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