Sperando che alle sigle seguano le strutture ma, soprattutto, i servizi nuovi che sono attesi, nel PNRR sono previste le Centrali Operative Territoriali (COT) e assistenziali (COA)  che si aggiungono ai CUP (Centri Unici di Prenotazione)  regionali e/o aziendali, e ai Punti Unici di Accesso (PUA), di primo e secondo livello, che attivano tutti reti di servizi ospedalieri e territoriali presenti nei SSR o nei territori delle singole AO, AOU, IRCCS e ASL, nonché tutti gli attori presenti nelle fiere assistenziali, pubblici, e privati accreditati e, PNRR persistente, potrebbero attivare anche altri soggetti non convenzionati con i SSR quali soggetti del terzo Settore, volontariato, sanità integrativa (Mutue, Assicurazioni, Fondazioni Bancarie).
 
Le COA erano nate per supportare il lavoro di gestione domiciliare dei pazienti Covid 19 e sono state inserite nel PNRR anche in una ipotesi di loro possibile riutilizzo a supporto delle attività di ADI, considerate giustamente strategiche, e nella prospettiva di ridare centralità alla “casa come primo luogo di cura”, ma anche e soprattutto per cominciare a riallineare i bisogni vari e diversi dei pazienti che ormai, da anni, non sono allineati alla offerta dei servizi che vengono erogati, anzi sono stati obbligati ad adeguarsi ad una offerta di servizi sempre più rigida e inadeguata.  
Come è ormai noto il PNRR prevede, per rafforzare le reti di prossimità, le strutture e la telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale, le seguenti attività:
• La definizione entro la fine del 2022, a seguito della presentazione di un disegno di legge alle Camere entro il 31 ottobre 2021, di un nuovo assetto istituzionale per la prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico, in linea con l’approccio One Health.
 
• L’istituzione di Case della Comunità (CdC) come perno delle prestazioni sul territorio in ambito sociosanitario;
 
• L’individuazione della “casa come primo luogo di cura” e l’identificazione di un modello condiviso di Assistenza Domiciliare per l’erogazione delle cure, al fine di migliorare le prestazioni offerte in particolare alle persone vulnerabili e disabili, che sfrutti al meglio le possibilità offerte dalle nuove tecnologie (come la telemedicina, la domotica, la digitalizzazione);
 
• L’attivazione di 602 Centrali Operative Territoriali (COT), una in ogni Distretto, con la funzione di coordinare i servizi domiciliari con gli altri servizi sanitari, assicurando l’interfaccia con gli ospedali e la rete di emergenza-urgenza
 
• Il potenziamento di strutture per l’erogazione di cure intermedie: Ospedali di Comunità (OdC).
 
• La realizzazione, presso ogni Azienda Sanitaria Locale (ASL) di un sistema informativo in grado di rilevare dati clinici considerati in tempo reale
 
• L’identificazione del modello organizzativo condiviso della rete di assistenza territoriale tramite la definizione di standard strutturali, organizzativi e tecnologici omogenei per l’assistenza territoriale e le strutture a essa deputate da adottarsi entro il 31 ottobre 2021 con l’approvazione di uno specifico Decreto ministeriale.
 
Ministero della Salute e delle Politiche Sociali, Sistema CUP Linee guida nazionali, 2009
Per Centro Unificato di Prenotazione (CUP) si intendeva già allora un sistema centralizzato informatizzato di prenotazione delle prestazioni sanitarie, deputato a gestire l'intera offerta (SSN, regime convenzionato, intramoenia, ecc.) con efficienza, strutturando in modo organizzato l'attività delle unità eroganti per ciò che attiene l'erogazione delle prestazioni, interfacciandosi a questo scopo con le diverse procedure di gestione dell'erogazione, degli accessi e delle relative informazioni, supportando modalità di programmazione dell'offerta e comunicazione ai cittadini.
 
Tale sistema doveva consentire di facilitare l’accesso alle prestazioni sanitarie e di monitorare la domanda e l’offerta complessiva, attraverso idonei strumenti di analisi, che fossero in grado di fornire informazioni rilevanti ai fini del governo delle liste di attesa.
 
Veniva adottata una distinzione basata sulla classificazione di CUP Aziendali e Interaziendali:
• “CUP Aziendale”: inteso come Sistema CUP specifico di una singola Azienda Sanitaria pubblica.
 
• “CUP Interaziendale”: configurava una situazione in cui diversi CUP aziendali, prevalentemente a valenza provinciale, confluivano in un unico strumento valido per tutti in termini di funzionalità dell'applicativo sia lato “Front end” (prenotazione) sia lato “Back office” (gestione delle agende, del catalogo delle prestazioni e loro diversificazione in base a tempi di erogazione o tipologia delle stesse).

Questo modello consentiva e consente di:
• Supportare la gestione offerta-domanda di prestazioni sanitarie di un numero definito di Aziende e con un bacino territoriale di afferenza ben identificato;
• Ottimizzare la manutenzione e l’aggiornamento delle basi dati - attraverso la localizzazione unica delle stesse - e delle funzionalità dell’applicativo;
• Rendere univoche le maschere di interfaccia tra l'operatore CUP e le basi dati.

Il “CUP Integrato” configurava una situazione in cui diversi CUP aziendali, a valenza provinciale o più ampia, si interfacciavano con un modulo “orchestratore”, cioè che gestiva le richieste di prenotazione restituendo al CUP richiedente i dati afferenti alle diverse realtà aziendali.
 
Il corretto funzionamento del Sistema CUP si basava e si basa sulla necessità di avere a disposizione degli archivi anagrafici che permettano una corretta programmazione dell'offerta sanitaria, in tutto l'ambito di pertinenza del Sistema stesso, per le varie tipologie di strutture e per i diversi regimi di erogazione e fattispecie di prestazioni erogabili.
 
I principali archivi, partendo dalla costruzione di una Anagrafe degli assistiti unica e aggiornata, che dovevano essere implementati e gestiti erano i seguenti:
• Catalogo generale delle prestazioni erogabili;
• Anagrafe delle strutture;
• Anagrafe medici prescrittori;
• Anagrafe medici eroganti le prestazioni;
• Elenco delle avvertenze per la prenotabilità della prestazione;
• Catalogo delle preparazioni dell’utente alle prestazioni;
• Archivio convenzioni, listini e tariffe.
 
Gli archivi anagrafici aggiornati erano e sono fondamentali sia per il corretto funzionamento del servizio di prenotazione sia per il corretto funzionamento del servizio di monitoraggio, per il quale sono rilevanti i contenuti informativi e gli indicatori descritti nel capitolo "Indicatori di performance" del documento “Sistema CUP Linee guida nazionali”, 2009.
 
Al fine di garantire il corretto funzionamento, nonché il monitoraggio ed il “benchmarking” interno dei servizi di prenotazione, è necessario che gli archivi anagrafici siano opportunamente uniformati per contenere informazioni omogenee, rappresentate con le medesime codifiche e classificazioni.
 
Definizione di“bisogno semplice” e di“bisogno complesso”
Per orientare l’attivazione dei servizi tipo PUA, ma anche CUP, occorre partire sempre dalla individuazione dei bisogni del paziente o meglio dalla stratificazione dei bisogni delle popolazioni di riferimento.
 
Per “bisogno semplice” si intende un bisogno che presuppone una risposta prestazionale domiciliare di tipo occasionale o a bassissima intensità assistenziale.  
 
Per “bisogno complesso” si intende quello espresso da pazienti bisognosi di interventi a bassa, media e alta intensità assistenziale, “con patologie o pluripatologie che determinano una limitazione importante dell’autonomia e/o per i quali l’intervento si caratterizza per la forte integrazione con i bisogni di protezione sociale (ADI)”. Tale forma di assistenza è rivolta anche a pazienti portatori di patologie complesse e gravi che si trovano in una condizione di rilevante dipendenza sanitaria e che necessitano, per la gestione domiciliare, di tecnologie e/o professionalità tipicamente addestrate ed organizzate in un modello para-ospedaliero di elevata valenza sanitaria. I “nuovi LEA” e il PNRR hanno virato verso la media-alta complessità assistenziale nella gestione dell’ADI. Il PNRR considera centrale la stratificazione dei bisogni delle popolazioni per poter programmare “in divenire” le reti e le strutture territoriali.
 
PUA, Punti Unici di Accesso o Porte Uniche di Accesso, e UVMD
I PUA sono presenti negli stessi territori della COA e dei COT, e, come è noto, possono a loro volta essere di 1° o 2° Livello.
 
Il PUA di 1° Livello è chiamato a svolgere i seguenti compiti:
• fornire informazioni ai cittadini sui diritti e le opportunità sociali, sui servizi e gli interventi del sistema locale dei servizi sociosanitari;
• decodificare il bisogno e attivare gli altri referenti territoriali della rete formale per un approfondimento della richiesta dell’utente.

Il PUA di 2° Livello era ed è chiamato a svolgere le stesse funzioni del PUA di 1° Livello e in più:
• accogliere la domanda di assistenza domiciliare, semiresidenziale e residenziale, proveniente dalla rete formale (MMG/PLS, medici della continuità assistenziale, distretti sanitari, strutture sovra distrettuali, ospedali, servizio sociale professionale, ambiti sociali dei comuni singoli e/o associati);
• verificare i requisiti di ammissibilità per la predisposizione del progetto personalizzato, nei casi ad elevata integrazione sociosanitaria;
• garantire il raccordo operativo con le Unità di Valutazione Multiprofessionali Distrettuali (UVMD).

L’unitarietà del PUA riguarda, in modo particolare, il raccordo funzionale tra i nodi principali del sistema di accesso alla rete dei servizi sociosanitari distrettuali (Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta) e alla rete dei servizi sociali di Ambito Territoriale (Segretariato Sociale e Servizio Sociale Professionale).
 
L'accesso alle Strutture Diurne, Residenziali e alle Cure Domiciliari avviene sempre attraverso il P.U.A. di 2° Livello definito come una modalità funzionale/organizzativa concordata tra Distretto ed Ambito Territoriale, ed ha come obiettivi garantire ai cittadini e agli operatori:
• un Punto Unico di Accesso ai servizi socio-sanitari e sociali del territorio;
• una capillare azione informativa sui Percorsi Assistenziali, sociali e socio-sanitari anche mediante attivazione di numero verde;
• l'invio all'UVMD per la valutazione del bisogno e per l'eventuale presa in carico;
• la Continuità del percorso assistenziale;
• la semplificazione delle procedure amministrative.
 
Ai PUA competono sia funzioni di front office che di back office, come segue:
• il front office dei PUA dovrebbe assicurare le funzioni di prima accoglienza, di informazione di primo livello e di orientamento ed è proprio sia del PUA di 1° Livello che dei PUA di 2° Livello;
• il back office dei PUA dovrebbe assicurare l’unitarietà delle procedure, garantendo il necessario raccordo tra tutti i soggetti direttamente e/o indirettamente coinvolti nella presa in carico dell’utente, ed è proprio dei PUA di 2° Livello.

Il PUA invia i pazienti complessi alle UVMD.
 
UVM e Piano Assistenziale Individuale (P.A.I.)
L'UVMD, attraverso la valutazione multidisciplinare e multidimensionale, avvalendosi di scale di valutazione diverse su base regionale e anche aziendale tipo RUGG o BIMA, SVAMA, SVAMA D, etc. deve proporre un Piano di Assistenza Individuale (PAI) nel quale sono definite e coordinate l’insieme delle prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e socio-assistenziali e la relativa durata.
 
L'UVMD deve elaborare il PAI tenendo conto dei bisogni, delle aspettative e delle priorità dell'assistito e del suo ambito familiare, delle abilità residue e recuperabili, oltre che dei fattori ambientali, contestuali, personali e familiari. 
 
L'UVMD deve essere responsabile del PAI e ne verifica l'attuazione, gli obiettivi e i risultati attesi, sia riguardo alla persona assistita che ai suoi familiari, mediante il case manager e/o il care giver.
 
La COA e le COT
Per il PNRR la Centrale Operativa Territoriale è un modello organizzativo che svolge una funzione di coordinamento della presa in carico della persona e raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali: attività territoriali, sanitarie e socio-sanitarie, ospedaliere e dialoga con la rete dell’emergenza-urgenza. Viene prevista 1 Centrale Operativa Territoriale ogni 100.000 abitanti o comunque a valenza distrettuale. Lo standard minimo di personale previsto è pari a 5 infermieri/IFeC, e 1 coordinatore.
 
La Centrale Operativa Territoriale deve assolvere funzioni distinte e specifiche, seppur tra loro interdipendenti:
• coordinamento della presa in carico della persona tra i servizi e i professionisti sanitari coinvolti nei diversi setting assistenziali (transizione tra i diversi setting: ammissione/dimissione nelle strutture ospedaliere, ammissione/dimissione trattamento temporaneo e/o definitivo residenziale, ammissione/dimissione presso le strutture di ricovero intermedie o dimissione domiciliare).
• coordinamento/ottimizzazione degli interventi, attivando soggetti e risorse della rete assistenziale.
• tracciamento e monitoraggio delle transizioni da un luogo di cura all'altro o da un livello clinico assistenziale all'altro.
• supporto informativo e logistico, ai professionisti della rete (MMG, PLS, MCA, IFeC ecc.), riguardo le attività e servizi distrettuali.
• monitoraggio, anche attraverso strumenti di telemedicina, dei pazienti in assistenza domiciliare e gestione della piattaforma tecnologica di supporto per la presa in carico della persona, (telemedicina, strumenti di e-health, ecc.), utilizzata operativamente dalle CdC e dagli altri servizi afferenti al Distretto, al fine di raccogliere, decodificare e classificare il bisogno.
 
La COT può essere attivata da tutti gli attori del sistema: personale distrettuale e ospedaliero, dai medici di medicina generale, dai pediatri di libera scelta e dai medici di continuità assistenziale, dai medici specialisti ambulatoriali interni, e dagli altri professionisti sanitari presenti nei servizi aziendali e distrettuali nonché dal personale delle strutture di ricovero intermedie, residenziali e semiresidenziali, dai servizi sociali, e dai familiari, limitatamente ai pazienti protetti e critici che ne costituiscono il target di riferimento.
 
Al fine di svolgere le sue funzioni la COT deve essere operativa 7 giorni su 7 e deve essere dotata di adeguate infrastrutture tecnologiche ed informatiche quali ad esempio piattaforma comune integrata con i principali applicativi di gestione aziendale, software con accesso al FSE e ai principali database aziendali, software di registrazione delle chiamate.
 
Inoltre, al fine di garantire un accesso alla totalità dei servizi disponibili sul territorio, nonché ad affrontare situazioni complesse o di emergenza, è fondamentale che la COT, a livello regionale, usufruisca di un sistema informativo condiviso e interconnesso con la CO Regionale 116117.
 
Il personale infermieristico della COT, che si ipotizza di almeno 5 infermieri/IFeC per un distretto standard di 100.000 abitanti, afferisce dal punto di vista operativo a un coordinatore che è il responsabile del funzionamento, mentre dal punto di vista gerarchico afferisce direttamente al direttore di distretto essendo un servizio a valenza distrettuale o al direttore delle cure primarie di riferimento di quel Distretto.
 
L’esperienza delle COA, Centrali Operative Assistenziali, a livello regionale e aziendale per la gestione dell’emergenza e urgenza legata alla pandemia Covid19, è utile e trasferibile, con opportune modifiche e implementazioni di operabilità, quali Centrali Operative Territoriali, in rapporto alle attività svolte dai PUA, Punti Unici di Accesso, e dai CAD, Centrali di Assistenza Domiciliare.
Quindi assomiglia molto al CUP e tanto ai PUA ….
 
Centrale Operativa 116117
La Centrale Operativa 116117 sede del Numero Europeo Armonizzato per le cure mediche non urgenti offre un servizio telefonico gratuito alla popolazione attivo 24 ore su 24 e 7 giorni la settimana per tutte le prestazioni sanitarie e socio-sanitarie a bassa intensità assistenziale.
 
Una Centrale Operativa 116117 copre un’area di 1-2 milioni di abitanti o comunque a valenza regionale.
 
Tra i servizi erogati dalla CO 116117, definiti “servizi erogabili obbligatori”:
• Centralizzazione delle chiamate al Servizio di Continuità Assistenziale (almeno su base provinciale);
• Piattaforma informativa sui servizi sanitari localmente disponibili e i loro meccanismi di accesso (modalità di accesso di MMG/PLS anche in caso di difficoltà di reperimento; accesso alla Guardia Turistica);
• Trasferimento della chiamata al Servizio Emergenza Territoriale 118, come da protocolli condivisi.

La CO 116117 può svolgere funzioni di supporto nel coordinamento organizzativo alle attività sovra distrettuali. Anche questa Centrale assomiglia molto almeno ai CUP Regionali più efficienti …
 
Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
L’ADI nel PNRR viene concepita come un servizio a valenza distrettuale finalizzato all’erogazione al domicilio di interventi caratterizzati da un livello di intensità e complessità assistenziale variabile nell’ambito di specifici percorsi di cura e di un piano personalizzato di assistenza.
 
Il PNRR, come noto, si pone l’obiettivo di presa in carico progressivamente di almeno un 10% della popolazione over 65 anni. Le risposte assistenziali previste nell’ambito dell’assistenza domiciliare sono articolate in differenti livelli di intensità e complessità assistenziale che vengono individuati a partire dalla Valutazione Multidimensionale e dalla conseguente formulazione di un Piano Assistenziale Individuale (PAI) che comprende, quando necessario, anche il Piano di Riabilitazione Individuale (PRI).
 
Tale valutazione multidimensionale è effettuata dall’Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM), che garantisce la rivalutazione periodica dell’individuo e definisce criteri di chiusura della presa in carico.
 
Viene inoltre assicurato il coinvolgimento degli specialisti di riferimento in relazione a quanto stabilito nel PAI e l’integrazione con i servizi sociali. Il MMG/PLS costituisce il responsabile clinico del paziente.
Nel PNRR si riconosce che “attualmente, le modalità operative di effettuazione della valutazione multidimensionale e i requisiti per la stesura del Piano Assistenziale Individuale e/o Piano di Riabilitazione Individuale, redatti dall’équipe di presa in carico dell’assistito, sono definite dalle Regioni e dalle Province Autonome”.  Quindi tra “Nuovi LEA” e PNRR c’è una continuità diretta nella definizione dell’ADI, sperando che a questa teoria segua una solida pratica assistenziale, o meglio, socio-assistenziale.
 
COT e ADI
Con il PNR la “casa come primo luogo di cura” viene individuata all’interno della programmazione sanitaria nazionale quale setting privilegiato dell’assistenza territoriale.
 
L’Assistenza Domiciliare o le Cure Domiciliari, nelle sue forme previste – Assistenza Domiciliare di livello Base, Assistenza Domiciliari Integrate (ADI di I livello, ADI di II livello, ADI di III livello) e Cure Palliative Domiciliari (CPD livello base e CDP livello specialistico) – si configura/no come servizi in grado di gestire a domicilio interventi a diverso livello di intensità e complessità dell’assistenza nell’ambito di specifici percorsi di cura e di un piano personalizzato di assistenza.
 
Le risposte assistenziali previste nell’ambito dell’assistenza domiciliare sono articolate in differenti livelli di intensità e complessità assistenziale che vengono individuati a partire dalla Valutazione Multidimensionale e dalla conseguente formulazione di un Piano Assistenziale Individuale (PAI) che comprende, quando necessario, anche il Piano di Riabilitazione Individuale (PRI).
 
La classificazione nei diversi livelli di intensità e complessità assistenziale è codificata e misurato nel flusso informativo SIAD sull’assistenza domiciliare (Sistema Informativo Assistenza Domiciliare) attraverso il Coefficiente di Intensità Assistenziale (CIA), un indicatore che misura il rapporto tra giornate effettive di assistenza (GEA) e giornate di cure (GDC) relative al periodo di presa in carico.
 
Questa metodologia mira ad identificare gli interventi di livello base (con CIA inferiore a 0,14) che rispondono a bisogni di bassa complessità e, conseguentemente, richiedono interventi poco frequenti e le cure domiciliari integrate e le cure palliative domiciliari classificate in quattro livelli (I, II, III, IV/cure palliative), per i quali è prevista una sempre maggiore intensità degli accessi, multi-professionalità e complessità delle risposte.
 
La sede operativa delle cure domiciliari deve avere un rapporto inter-operativo, anche attraverso strumenti digitali, con la Centrale Operativa Territoriale distrettuale; e qualora l’organizzazione aziendale e distrettuale lo ritenga opportuno, può essere eventualmente integrata nella COT stessa.
 
La dotazione di personale, sia in termini numerici che di figure professionali coinvolte, deve essere proporzionata alla tipologia di attività che si intende erogare.
 
Per l’assistenza domiciliare nelle sue forme devono essere previste almeno le seguenti figure professionali:
Medici, Infermieri, Terapisti della riabilitazione e Operatori sociosanitari.
Il servizio di assistenza domiciliare deve essere organizzato 7 giorni su 7 dalle 07.00 alle 21.00.
 
La programmazione degli accessi infermieristici a domicilio dovrà essere sviluppata nell'arco dell'intera settimana (ossia 7 giorni su 7), tenendo conto della complessità clinico-assistenziale dei pazienti. Il servizio di cure domiciliari potrà essere integrato con prestazioni di telemedicina da remoto- televisita, telemonitoraggio, teleriabilitazione, teleassistenza, teleconsulto - grazie alla dotazione tecnologica di operatori e pazienti con strumenti che favoriscano l’implementazione della telemedicina nei suoi diversi aspetti.  L’integrazione delle funzioni dei servizi di assistenza domiciliare con altri servizi assistenziali distrettuali che rispondono ai bisogni della persona assistita a domicilio avviene grazie al ruolo di coordinamento e raccordo della COT.
 
Supporto di una piattaforma integrata all’istituzione di una Centrale Operativa Territoriale

COT: Funzione - compito	Descrizione
Informazione e orientamento dei cittadini e del personale della Rete dei Servizi per renderli più consapevoli rispetto alle opportunità offerte dal territorio	La multicanalità che caratterizza la piattaforma consente l'aggancio a siti informativi preparati ad hoc e dispone di sistemi di interazione via chat (chatbot e voicebot) con operatori e pazienti
Accoglienza e classificazione dei bisogni dell’utenza “protetta” o in condizioni di fragilità	Stratificazione profili di rischio di fragilità e cronicità, calcolo indicatori collegati e determinazione bisogni di salute e sociali
Mappatura dei problemi/bisogni dell’utenza protetta attraverso l’utilizzo della Banca Dati Aziendale
Valutazione delle richieste assistenziali presentate e decodifica del problema/bisogno
Attivazione diretta dei professionisti necessari (MMG/PLS, Medico di Continuità Assistenziale, Infermiere domiciliare, Palliativista, SUEM, CdC, …) per prestazioni non programmate e/o non differibili	Monitoraggio prestazioni e operatori sociosanitari eroganti con identificazione delle disponibilità e calcolo dell'effort per ogni operatore sociosanitario	Monitoraggio prestazioni e operatori sociosanitari eroganti con identificazione delle disponibilità e calcolo dell'effort per ogni operatore sociosanitario
Coordinamento presa in carico dei pazienti e degli interventi assistenziali	Grazie all’utilizzo condiviso del software da parte di tutti gli operatori che hanno in carico il paziente, gli operatori COT possono assolvere a questa funzione
Invio telematico ai servizi competenti per area territoriale della comunicazione dell’avvenuta segnalazione/richiesta/attivazione delle risorse territoriali	Il modulo software gestisce il piano di intervento, il riconoscimento dell'assistito e la rendicontazione di tutte le attività cliniche dell’assistenza domiciliare nelle sue varie articolazioni. Utilizzabile anche da operatori sociosanitari e volontari
Monitoraggio e verifica dei percorsi assistenziali attivati
Tracciamento – monitoraggio transizioni di cura	Le transizioni di cura sono registrate dal software che traccia e conosce la destinazione del paziente

 

Supporto informativo – logistico agli operatori	Il sistema di contact center consente di interagire con gli operatori in modalità multicanale
	Reportistica in near real time relativa all'impegno delle categorie professionali coinvolte e calcolo di indicatori per la valutazione dell'effort profuso
Comunicazione e interazione con gli operatori e i pazienti (o familiari)	Il sistema di contact center registra e assicura tutte le comunicazioni con gli operatori e i pazienti (o familiari) che possono avvenire in diverse modalità
	Monitoraggio contatti tra operatori e operatori e pazienti
Gestione del sistema informativo con la produzione e l’aggiornamento dei dati necessari	La piattaforma è in completa integrazione con i S.I. esistenti e funzionanti in ASL

Il Tavolo Re.Se.T. Ministero/AGENAS/Regioni 2017•2018
Ha individuato la definizione di un set di indicatori relativi all’assistenza territoriale che è relativamente complessa stante la disomogeneità dei modelli organizzativi regionali, la insufficienza dei flussi informativi nazionali e l’assenza di flussi informativi per i Distretti e per i setting assistenziali di recente istituzione.
 
Si ricorda che al fine di disporre di informazioni complete, Re.Se.T. ha previsto due set di indicatori:
• Il primo set riguarda la descrizione dell’offerta e dell’organizzazione relativa ai Distretti ed alle strutture afferenti ai nuovi setting assistenziali;
• Il secondo set di indicatori riguarda l’assistenza erogata in termini di volumi, appropriatezza, spesa. Tali indicatori si proponeva fossero determinati con riferimento alle classi di età 65-74 anni e 75 anni e più. Gli indicatori relativi potranno essere determinati sulla base dei flussi informativi già esistenti; ove necessario si proponeva ala loro integrazione ovvero se ne chiedeva l’istituzione.

Il fabbisogno dovrebbe, invece, essere considerato a partire da dati sulla popolazione e individuando un livello di copertura del bisogno a cui tendere. La dotazione di servizi che porteranno a quella copertura del bisogno è poi un passaggio successivo e dipenderà dalle politiche regionali.  Dati i livelli di eterogeneità emersi dall’analisi, si è tentato di affrontare l’assistenza alla non autosufficienza fissando un “Indice di Copertura Assistenziale Minimo”.
 
Conclusioni.
Tutte queste centrali di indirizzamento e di “presa in carico” dei pazienti con bisogni complessi insistono tutti sugli stessi territori, ove siano costitute e operative ovviamente.
 
Attivano con modalità a volte diverse e altre sovrapponibili gli accessi a:
• Prestazioni delle reti di cure primarie e di continuità assistenziale e di emergenza e urgenza;
• Prestazioni specialistiche territoriali, ambulatoriali e ospedaliere;
• Presa in carico in PAC/PDTA regionali e aziendali;
• Dimissioni protette o programmate;
• Follow•up a medio e lungo termine;
• Attività di ADI a gestione diretta o in outsourcing;
• Altre assistenze specifiche (USCA, API, infermieri di comunità, ostetriche di comunità, equipe itineranti, etc.).

Data la situazione di sotto dimensionamento diffuso del personale sanitario, socio-sanitario e sociale per un decennio di politiche di “austerity” è sostenibile una sovrapposizione di più centrali simili?
 
Non è meglio porsi da subito il problema di un loro coordinamento e integrazione e, prima ancora, di avere il personale adeguato sotto l’aspetto quantitativo ma, soprattutto, qualitativo ovvero formati per fare esattamente quanto previsto e atteso da queste nuove funzioni/attività?
In una logica burocratica tutto si sovrappone come in una torta a “mille foglie” e la logica dei modelli organizzativi, molto presente ancora sia negli ospedali che nei territori, a “canne d’organo” trova sempre la giustificazione alla sopravvivenza di qualsiasi servizio. Il rischio reale è quello di sostituire ai “silos” attuali altri “silos” avendo solo cambiato il loro nome. Il vero problema è comprendere che oggi è il momento di osare e cercare davvero il cambiamento, in una logica semplice ovvero “dare a ogni paziente quello che gli serve davvero, niente di più e niente di meno”. Ne saremo capaci grazie anche al PNRR oppure assisteremo alla ennesima occasione persa nei nostri molteplici e variegati SSR?
 
In questo caso parliamo di strutture/centrali caratterizzate da bacini di utenza predefiniti e omogeni; struttura operativa in grado di indirizzare e/o “prendere in carico” pazienti “complessi” o “in emergenza e urgenza”; database su PAC, PDTA o altri percorsi di cura predefiniti; database aggiornati sulle capacità di “offerta” dei servizi presenti nel territorio considerato pubblici, accreditati, privati e sociali; procedure univoche di registrazione, valutazione, monitoraggio.
 
Ragionevolmente se si chiede ad un cittadino la differenza di ruolo tra CUP, PUA, COA e COT non riesce a dare risposte corrette e aderenti a quanto formalmente definito nei documenti di policy sanitaria che li istituiscono. Questo è anche il motivo per cui i cittadini riconoscono l’Ospedale, ovvero una struttura sempre in funzione per loro e per questo lo usano anche in modo non appropriato, mentre ignorano totalmente le altre articolazioni territoriali ma non solo da un punto di vista formale o di sigle, ma soprattutto, da un punto di vista assistenziale.
 
Forse sarebbe il caso di attivare una riflessione e valutazione delle esperienze già consolidate per verificare come evitare sovrapposizioni di ruoli, possibili integrazioni e soluzioni unitarie.
Lo stesso vale dal lato della erogazione dei servizi nei territori. Abbiamo una pluralità di sigle e contenitori di servizi che poi vanno sempre a casa degli stessi pazienti complessi. ADI, USCA, API, Infermieri di Comunità, Ostetriche di Comunità, Equipe itineranti, etc.
 
Forse partendo da una valutazione, la più puntuale possibile, sui bisogni esistenti nei diversi territori sia metropolitani, che urbani e periurbani, nonché provinciali e di aree interne, sarebbe possibile riconoscerne le peculiarità e le forme migliori di copertura da parte dell’offerta esistente, vista nel suo complesso e in modo coordinato e unitario. Anche qui non possiamo giustapporre sigle a sigle di servizi che sono sovrapponibili e simili.
 
Chi va a casa dei pazienti – “casa come primo luogo di cura” - a fare prestazioni di prevenzione, cura e/o riabilitazione con giacche diverse, ma con contenuti identici o molto simili, non potremmo chiamarli e definirli nello stesso modo, riducendo coordinamenti “ripetitivi” e “dispersivi” di tempi e risorse meglio utilizzabili?
 
Anche dal lato delle basi dati da utilizzare abbiamo sempre, anche se con qualche differenziazione:
• Anagrafe dei residenti (Fonte SOGEI);
• Catalogo generale delle prestazioni erogabili;
• Anagrafe delle strutture presenti nel territorio considerato;
• Anagrafe dei medici prescrittori;
• Anagrafe dei medici eroganti le prestazioni;
• Elenco delle avvertenze per la prenotabilità della prestazione;
• Catalogo delle preparazioni dell’utente alle prestazioni;
• Archivio convenzioni, listini e tariffe.

A queste fonti basiche si aggiungono PAC e PDTA o altre offerte predefinite su base regionale o aziendale.
È sostenibile avere tre reti informative e di ascolto e di presa in carico sullo stesso territorio (COA/COT, PUA di 1 e 2 Livello, CUP Regionali e/o aziendali)?
Lo stesso vale anche per gli erogatori di servizi domiciliari.
 
Riflettiamo e facciamo le scelte più oculate di integrazione e coordinamento.  Il PNRR è una grande occasione di crescita, oltre che un ulteriore momento di debito nazionale, e quindi dobbiamo fare in modo che il suo “progetto” di realizzazione si concluda nel modo migliore possibile, ma dobbiamo farlo sapendo che, come tutti i progetti portatori di stabile innovazione soprattutto nei sistemi complessi come è il SSN/SSR, viaggia e viaggerà sulle gambe delle persone: sono loro il vero motore del cambiamento.
 
Giorgio Banchieri, Segretario Nazionale ASIQUAS
Maurizio Dal Maso, Membro CDN ASIQUAS.
Michele Fanello, socio ASIQUAS
Stefani Mancini, socio ASIQUAS

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