6 novembre -
Il futuro della sanità pubblica italiana non è roseo, secondo il Rapporto 2012 di Meridiano Sanità, La spesa sanitaria pubblica, infatti, è destinata a crescere, in un contesto economico e politico che resterà quello della ristrettezza delle risorse disponibili.
In che modo possiamo continuare a garantire l’esistenza del Servizio Sanitario Nazionale, almeno nella sua impostazione e filosofia di base?
A questa domanda, Meridiano Sanità ha risposto tracciando un percorso incentrato su tre aree di intervento prioritarie:
• Rivedere le scelte di allocazione delle risorse pubbliche attraverso una ridefinizione dell’assetto organizzativo del SSN.
• Eliminare le disparità che penalizzano l’Italia nel confronto europeo in termini di accessibilità delle cure e ridurre le forti disomogeneità regionali presenti nel nostro Paese.
• Rafforzare la sanità integrativa in modo tale da rendere il finanziamento del sistema socio-sanitario più flessibile.
Per ciascuna area di intervento sono state identificate delle linee di azione specifiche.
Ecco le 10 proposte di Meridiano Sanità 2012
RIVEDERE LE SCELTE DI ALLOCAZIONE DELLE RISORSE PUBBLICHE ATTRAVERSO UNA RIDEFINIZIONE DELL’ASSETTO ORGANIZZATIVO DEL SSN
1) Rivisitare i Livelli Essenziali di Assistenza in funzione delle priorità di salute dei pazienti e secondo i principi della medicina basata sulle evidenze scientifiche, secondo le logiche di Health Technology Assessment
La definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), come indicato nel Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, è “ […]un obiettivo socialmente e tecnicamente molto complesso, nonché in continuo divenire, in quanto deve tenere conto del progresso scientifico e della innovazione tecnologica che influenzano le valutazioni di efficacia e di appropriatezza delle prestazioni”.
Il contesto di limitatezza delle risorse pubbliche disponibili per il finanziamento della sanità da un lato e i costi associati all’evoluzione dell’epidemiologia e agli sviluppi scientifici e tecnologici dall’altro, rimettono in primo piano il tema delle prestazioni essenziali.
A ciò si aggiungono le considerazioni sulla effettiva mancanza di omogeneità nell’applicazione dei LEA nelle varie realtà regionali, che di fatto genera disparità e iniquità per i cittadini.
Già il recente Decreto Balduzzi riprende il tema della necessità di rimodulare i LEA con riferimento alla ridefinizione dell’elenco delle malattie croniche e delle malattie rare al fine di assicurare il bisogno di salute, l’equità nell’accesso all’assistenza, la qualità delle cure e la loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze.
E’ quindi necessario, soprattutto in questo specifico momento storico, rinnovare il perimetro dei LEA, considerando gli ambiti sanitari e sociosanitari in ottica sistemica, secondo i principi di una buona HTA e con una visione dinamica, che segua l’evoluzione dei bisogni di salute.
2) Accelerare il processo di deospedalizzazione già avviato, attraverso:
• l’erogazione di prestazioni sanitarie nei setting assistenziali più adeguati (day hospital, day surgery, ambulatorio);
• nuove forme di organizzazione dei servizi;
• riconversione dei posti letto per acuti in eccesso
Negli ultimi anni in tutti i sistemi sanitari dei Paesi sviluppati, incluso l’Italia, è in atto un processo finalizzato a trasferire progressivamente prestazioni sanitarie dall’assistenza ospedaliera a quella extra-ospedaliera.
I progressi della medicina hanno consentito infatti di trasferire molte prestazioni che usualmente venivano erogate in regime di ricovero ospedaliero ordinario in regimi assistenziali diversi come il day-surgery, il day hospital e l’assistenza ambulatoriale, garantendo lo stesso livello di efficacia, qualità e sicurezza per il paziente.
Tuttavia, l’Italia registra ancora tassi di ospedalizzazione elevati, soprattutto in alcune Regioni. Tale situazione nasconde alcune aree di inappropriatezza a cui si associa una carenza dei servizi e delle strutture sul territorio per le cure intermedie e di lungo termine.
L’obiettivo di fondo di tale processo di trasferimento di prestazioni sanitarie dall’ospedale ad altre modalità assistenziali riguarda il miglioramento del percorso di cura del paziente, l’incremento dell’efficienza del sistema ed è correlato al ripensamento del ruolo dell’ospedale, che deve tornare ad essere un luogo di cura per acuti.
3) Proseguire nel riordino delle cure primarie secondo le migliori pratiche già implementate in alcune Regioni e le linee guida contenute nel Decreto Balduzzi
Nella consapevolezza che il processo di deospedalizzazione, se non è accompagnato da un corrispondente e contestuale rafforzamento dell’assistenza sanitaria sul territorio, determina di fatto una impossibilità per i cittadini di beneficiare delle cure, in Italia è in atto anche un processo di riorganizzazione delle cure primarie, soprattutto in alcune Regioni che hanno implementato il Chronic Care Model.
Il recente Decreto Balduzzi, include tra i punti qualificanti del riordino delle cure primarie l’integrazione monoprofessionale e multi professionale per favorire il coordinamento operativo tra i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta e gli specialisti ambulatoriali secondo modelli individuati dalle Regioni, anche al fine di decongestionare gli ospedali. Inoltre è stabilito il ruolo unico ed accesso unico per tutti i professionisti medici nell’ambito della propria area convenzionale al fine di far fronte alle esigenze di continuità assistenziale, organizzazione e gestione.
Infine si prevede lo sviluppo dell’ICT quale strumento irrinunciabile per l’aggregazione funzionale e per l’integrazione delle cure territoriali e ospedaliere.
4) Favorire lo sviluppo di una rete nazionale di Strutture di eccellenza nella ricerca e assistenza ospedaliera
Il ruolo dell’ospedale sta cambiando: dotato di sempre meno posti letto concentra in essi i casi più gravi e introduce modelli organizzativi più efficienti diurni per il trattamento dei casi gravati da minori complicanze, nell’ottica di garantire l’efficacia delle prestazioni con efficienza e secondo criteri di economicità.
Il ruolo diviene ancora più complesso se gli ospedali sono sede di attività formative dell’Università e/o di ricerca, in altri termini quelle strutture dove assistenza, didattica/formazione e ricerca raggiungono il massimo livello.
Solo alcuni ospedali, per dimensioni, per complessità dei casi trattati, per la qualificazione del personale che vi opera, per le attività di ricerca, sono idonei a costituire una rete di strutture di eccellenza che rappresenti una “spina dorsale nazionale” di Strutture.
Tali Strutture devono diventare il punto di riferimento per l’assistenza ai malati con patologie complesse e questo richiede la concentrazione di specialisti e di tecnologie particolari e l’accesso, secondo criteri condivisi, ai fondi della ricerca biomedica e sanitaria.
5) Razionalizzare le dotazioni e diagnostiche e migliorare l’appropriatezza della domanda di prestazioni
In tutti i Paesi l’evoluzione scientifico/tecnologica rappresenta un volano della domanda di salute e il numero di dispositivi diagnostici per milione di abitanti negli ultimi 10 anni è più che raddoppiato tra i paesi OCSE.
La rapida crescita nell’utilizzo di queste apparecchiature può nascondere un eccesso di offerta che a sua volta può indurre domanda inappropriata, con le relative conseguenze sulla spesa sanitaria.
Questo sembra particolarmente evidente in Italia, dove ad esempio si registrano 21,6 apparecchiature di Risonanza Magnetica ogni milione di abitanti contro le 7 e le 6 apparecchiature per milione di abitanti rispettivamente in Francia e nel Regno Unito.
Una migliore programmazione e una maggiore efficienza nell’utilizzo delle apparecchiature diagnostiche possono certamente incrementarne la produttività da un lato e portare alla riduzione dell’inappropriatezza della domanda dall’altro e possono condurre ad una riduzione degli sprechi collegati all’attuale situazione di sovradotazione.
6) Definire e condividere i Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA) ottimali dal punto di vista clinico ed economico per le principali patologie croniche e favorirne un’implementazione omogenea e diffusa sul territorio nazionale
La diffusione di fattori di rischio legati a stili di vita scorretti e l’invecchiamento porteranno all’aumento della prevalenza di alcune patologie croniche tra cui tumori, diabete, malattie cardiovascolari e neurodegenerative, che sono destinate a generare una vera e propria esplosione dei costi per la sanità e l’assistenza socio-sanitaria.
Definire ed implementare PDTA basati sulle linee guida scientifiche e sulle logiche dell’HTA in modo omogeneo su tutto il territorio nazionale è indispensabile non solo per garantire ai pazienti il percorso di cura più efficace con le migliori terapie disponibili, ma anche per gestire correttamente queste patologie fin dalle prime fasi della loro manifestazione e prevenire l’insorgenza di complicanze, evitando anche i rilevanti costi sanitari e sociali ad esse connessi.
ELIMINARE LE DISPARITÀ CHE PENALIZZANO L’ITALIA NEL CONFRONTO EUROPEO IN TERMINI DI ACCESSIBILITÀ DELLE CURE E RIDURRE LE FORTI DISOMOGENEITÀ REGIONALI PRESENTI NEL NOSTRO PAESE.
7) Riportare a livello centrale la governance della spesa farmaceutica attraverso l’istituzione di un fondo nazionale
L’Italia sconta a livello internazionale rilevanti ritardi nell’introduzione e nella disponibilità effettiva di nuovi farmaci e cure innovative.
Al fine di programmare, governare e monitorare l’utilizzo delle risorse destinate alla farmaceutica secondo i reali bisogni di salute, le politiche di prevenzione e le priorità di intervento definite a livello nazionale è necessario riportare il governo della spesa farmaceutica a livello centrale, affidandolo all’AIFA.
Questo consentirebbe inoltre di impiegare in modo più efficiente le risorse sulla base alle valutazione di costo/efficacia.
8) Eliminare il passaggio di valutazione dei farmaci – già svolto a livello centrale da EMA e AIFA – da parte delle commissioni regionali e locali/ospedaliere per l’immissione all’interno dei prontuari terapeutici
La valutazione per l’immissione di farmaci all’interno dei Prontuari Terapeutici presenti nelle Regioni comporta l’attività di commissioni che a livello regionale di fatto replicano il lavoro già svolto dall’EMA e dall’AIFA.
Tali attività comportano un rallentamento rilevante per l’accesso alle nuove cure. Ad esempio, per i farmaci con Autorizzazione in Commercio ottenuta nel periodo 2006-2011, si rileva un ritardo medio compreso tra i 217 e i 530 giorni nelle diverse Regioni.
Inoltre, poiché le commissioni possono comprendere fino a 62 operatori per Regione, per un totale di 399 membri coinvolti in tutta Italia, che si riuniscono quasi mensilmente, queste attività assorbono un ammontare di risorse e tempo degli operatori non trascurabile.
Pertanto, l’obiettivo da perseguire è quello di garantire livelli di assistenza uniformi a tutti i cittadini, tempi più rapidi di accesso alle cure e risparmio di risorse.
RAFFORZARE LA SANITÀ INTEGRATIVA IN MODO TALE DA RENDERE IL FINANZIAMENTO DEL SISTEMA SOCIO-SANITARIO PIÙ FLESSIBILE
9) Garantire la sostenibilità del sistema sanitario negli anni futuri definendo, in modo coordinato e controllato dal SSN, le prestazioni da coprire attraverso forme di sanità integrativa, in coerenza con i fabbisogni socio-sanitari emergenti (cronicità, Long Term Care, odontoiatria, ecc.)
In Europa i sistemi sanitari che stanno reggendo meglio ai tagli imposti dalla crisi e ai crescenti bisogni socio-sanitari sono quelli organizzati secondo modelli sanitari misti, il cui finanziamento si basa su un sistema multipilastro. In particolare, in tali contesti i cittadini possono far fronte ad aumenti di copayment e a maggiori spese di Long Term Care attraverso lo strumento dei fondi sanitari negoziali (se lavoratori dipendenti) e mutualità (per tutti gli altri cittadini, compresi i pensionati).
Rispetto agli altri Paesi l’Italia presenta una situazione anomala riguardo alla composizione della spesa sanitaria privata, che viene intermediata da fondi e assicurazioni per una quota molto ridotta, pari al 10% circa.
Nel nostro Paese occorre quindi rifocalizzare l’attenzione sul ruolo prioritario di “integrazione” (e non sostituzione) del SSN da parte della sanità integrativa. I fondi integrativi devono fornire in primis prestazioni non sostenibili con i livelli di finanziamento derivanti dalla fiscalità generale e riguardanti bisogni socio-assistenziali in crescita secondo i trend demografici ed epidemiologici.
Inoltre, per affrontare in modo integrato l’ambito socio-sanitario, si potrebbero trasformare parte degli attuali contributi monetari dell’indennità di
accompagnamento (pari a 13 miliardi di euro) in servizi. Ad esempio si tratta di veicolare una quota dell’indennità attraverso fondi integrativi o società di mutuo soccorso per l’erogazione di prestazioni ad hoc a soggetti non autosufficienti o invalidi, contribuendo anche alla creazione di nuovi posti di lavoro .
10) Aumentare la diffusione di forme di sanità integrativa attraverso:
• il completamento della disciplina normativa in materia;
• adeguati incentivi fiscali per le aziende e per i cittadini;
• una migliore definizione della governance dei fondi
Per aumentare la diffusione di forme sanità integrativa nel nostro Paese (in termini sia di maggior numero e categorie di persone coinvolte che di valore medio della copertura) è necessario intervenire al più presto su alcuni aspetti di definizione delle regole e del funzionamento dei fondi.
È necessario anzitutto completare il quadro di riferimento entro il quale i fondi possano muoversi, con regole trasparenti e armonizzando il profilo fiscale, che risulta ancora frammentato e non omogeneo e introducendo la portabilità dei fondi.
Inoltre, non sono ancora stati emanati i decreti per la regolamentazione del funzionamento dei fondi, l’affidamento in gestione, la definizione della tipologia delle prestazioni che possono essere erogate e l’individuazione degli organismi di vigilanza.