La Puglia, come l’Italia, è stretta e lunga. E nonostante l’impegno complessivo d’istituzioni e operatori permangono difformità qualitative e quantitative nella presa in carico del paziente diabetico. Differenze organizzative, certamente, minate anche dalla mancanza di un sistema informatico esteso capace di dare fondamenta alla necessaria integrazione professionale tra medici di medicina generale e specialisti per la corretta gestione del paziente diabetico sul territorio.
 
Questa la constatazione di fondo che ha fatto da cornice alla discussione del secondo appuntamento del Progetto Dialogo (Diabetes Local Governance), organizzato da Quotidiano Sanità con il sostegno di Msd, per indagare sul campo, in tutte le Regioni italiane, luci ed ombre della governance del diabete quale paradigma del più ampio universo delle patologie croniche.  
All’incontro di Bari hanno partecipato Giancarlo Ruscitti, Direttore Generale Dipartimento Salute regione Puglia; Paolo Stella, dirigente Politiche del Farmaco della Regione Puglia; Vincenzo Gigantelli, Direttore Distretto Putignano (BA) e Presidente Card Puglia; Rodolfo Rollo, Direttore Sanitario Asl leccese; Gregorio Colacicco, Direttore sanitario della Asl di Taranto; Gaetano D’Ambrosio, Presidente Regionale Simg; Piero Montedoro, Presidente Regionale Amd; Salvatore De Cosmo, Direttore SC Endocrinologia e Diabetologia Irccs Casa Sollievo della Sofferenza; Francesco Giorgino, Ordinario di Endocrinologia Università di Bari; Antonio Caretto, Presidente della Società Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica, Marco Urago, Segretario regionale Fimmg e Francesco Gentile, Responsabile diabetologia territoriale della Asl di Bari
 
Un panel molto rappresentativo non soltanto delle professioni chiamate alla presa in carico del paziente diabetico ma anche paradigmatico rispetto alle differenze che, come accennato, contraddistinguono la regione Puglia che sta attraversando proprio in questi mesi un periodo di ri-focalizzazione del paziente diabetico e del suo percorso di cura.
 
E se qualcuno registra in proposito una certa sproporzione tra il numero di specialisti disponibili ed i volumi di cura a cui possono rispondere, ragion per cui alcuni aspetti di cura dovranno necessariamente essere compito del territorio e non soltanto ai Medici di medicina generale ma anche, per esempio, ipotizzando un rafforzamento dei contenuti che le farmacie di servizi possono assumere, di contro qualche timore dal punto di vista economico esiste.
 
Per esempio, traguardando gli esiti di una possibile apertura ai Mmg della prescrivibilità di farmaci antidiabetici orali “innovativi” come i Dpp4-i, il lato economico e di sostenibilità, tema sensibile per ogni decisore del resto, pesa in misura preponderante sulle scelte non solo allocative, ma anche di politica sanitaria e di scelte organizzative dei sistemi regionali.
 
Il timore di uno sforamento della spesa farmaceutica si scontra, tuttavia, con la dichiarata consapevolezza degli stessi operatori del territorio secondo cui la regione Puglia non dovrebbe temere il ricorso a prescrizioni irrazionali da parte dei medici di medicina generale, i quali hanno comunque sostenuto più volte la necessità di un approccio condiviso e interattivo con la specialistica.
 
Il nocciolo del problema, dunque, risiederebbe più che altro nell’equa distribuzione della specialistica territoriale/distrettuale e nell’offerta di servizio necessaria rispetto ai volumi di domanda di cura e trattamento.  Anche perché è concettualmente errato interpretare la corretta presa in carico del paziente diabetico unicamente come una partita da giocarsi tra specialista e Mmg.
 
L’incontro di Bari ha rimarcato la necessità di porre maggiore attenzione al Piano nazionale cronicità ed al paradigma di quello del diabete. In Puglia si è registrato un recepimento formale a cui non sono seguiti piene azioni attuativi. Bisogna inoltre ammettere che esiste una notevole sproporzione fra le evidenze epidemiologiche e le risorse e l’impegno a queste destinate. Di qui la necessità di re-ingegnerizzare il sistema e per fare ciò, posta la sperequazione delle risorse, è necessario un ripensamento dei ruoli aumentando il livello di dialogo ed integrazione tra le funzioni, promuovendo e costruendo una vera medicina di prossimità. E nei territori dove si registra un sostanziale equilibrio nell’appropriatezza prescrittiva – anche come elemento incentivante – è possibile sperimentare un modello gestionale più autonomo del medico di medicina generale nell’interfaccia con la specialistica. I sistemi informatici lo consentono e lo supporterebbero.
 
Senza dimenticare una corretta ed efficace formazione che dovrebbe essere resa addirittura qualificante e qualificata, quindi abilitante, considerando che esiste ancora una certa quota di professionisti ancora lontani da aggiornamenti significativi dal punto di vista della presa in carico di molte patologie, in particolare “croniche”. E ancora, valorizzare meglio i Presidi Territoriali di Assistenza, risorsa non sempre del tutto tenuta in considerazione, nei quali potrebbero trovare spazio di operazione, a supporto e raccordo dei medici di medicina generale degli specialisti, nutrizionisti e personale infermieristico debitamente formato. Insomma, una logica multi-professionale che poggi le basi su un’organizzazione del territorio coesa e che si avvalga di una cartella clinica informatizzata accessibile in tutto il territorio.
 
Anche perché non tutti condividono l’idea secondo cui i volumi dei soggetti diabetici sono tali da non consentire una compiuta presa in carico da parte della medicina specialistica. Con circa tre milioni di diabetici in Italia e 3mila specialisti, ogni specialista dovrebbe quindi occuparsi di mille pazienti e questo non viene ritenuto un compito immane. Alla luce di questa premessa la possibilità di prescrizione di nuovi farmaci da parte dei medici di medicina generale costituisce invero una grande opportunità laddove dovesse apportare maggiore attenzione al diabete in fase precoce e addirittura preventiva consentendo, peraltro, al paziente lontano dallo specialista, di avere accesso a farmaci più sicuri e con meno esposizione ad eventuali ricoveri. Un ulteriore elemento a supporto del concetto di sostenibilità prescrittiva da traguardare alla luce della riduzione sensibile di eventi avversi e ipoglicemie.
 
A tal proposito è espressione generale dei partecipanti il forte dubbio che un eventuale piano terapeutico da redigere a cura del Mmg conservi una qualche efficacia, nemmeno quella di contenimento delle prescrizioni se riferito (come in questo caso) ad una terapia farmacologica disponibile da dieci anni anche perché i Piani terapeutici hanno ragione d’essere solo per farmaci innovativi ad alto costo nella loro prima fase di commercializzazione.
 
I dati della Survey. La declinazione per la Regione Puglia realizzata da Quotidiano Sanità nei mesi scorsi della Survey sul medesimo tema è risultata in linea a quanto emerso dalla survey nazionale. Difatti, la maggior parte dei medici rispondenti alla survey giudica positivamente la presa in carico integrata del paziente diabetico nella propria Regione.
 
In merito agli aspetti di governance del sistema di presa in carico migliorabili, i rispondenti hanno messo in luce come sia fondamentale il potenziamento della rete tra Mmg e specialisti ( 50% degli specialisti ed oltre il 41% dei mmg) così come la necessità di una gestione dei dati mediante una rete informatizzata condivisa (comunque votata nel complesso al 20%).
 
La prospettiva della possibilità per i medici di medicina generale di prescrivere farmaci antidiabetici orali innovativi (quali i DPP4-i), è un traguardo importante per il 38% dei medici intervistati (valore più elevato rispetto alla media nazionale e all’area Sud), una prospettiva che richiede percorsi formativi ad hoc per il 34%.  Rilevante constatare che il giudizio in Puglia è inferiore di oltre il 30% (e del 3% sul valore nazionale) rispetto al Sud nella valutazione di questa opportunità come carico burocratico difficile da sostenere. Il 35% dei votanti ritiene infine che la possibilità di prescrizione da parte dei Mmg sia difficilmente perseguibile senza accordi a livello regionale; il 29% la ritiene facilmente perseguibile con pochi accorgimenti organizzativi ed il 23% riterrebbe necessario un’adeguata rete informatica. La piattaforma web based è sentita come necessaria soltanto dall’11% dei votanti, in misura minore a quanto rilevato dal dato nazionale e dell’area Sud.
 
Infine, oltre il 50% dei rispondenti pugliesi dichiara che la Regione non adotta un approccio ragionato e condiviso che approfondisca il rapporto tra accesso all’innovazione e sostenibilità economica; un dato leggermente superiore a quanto emerso nel quadro nazionale ed in quello dell’area Sud Italia.

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