QS Edizioni - lunedì 25 novembre 2024
Scienza e Farmaci
Ipertensione. Dalle nuove strategie di trattamento al miglioramento dell’aderenza terapeutica. Le nuove linee guida ESC/ESH
di Maria Rita Montebelli
28 agosto - Non ci sono farmaci nuovi, ma a cambiare è la strategia di trattamento. Si parte subito (in quasi tutti i pazienti) con la terapia di associazione, contenuta preferibilmente in una singola compressa. Una ricetta contro la scarsa aderenza terapeutica dei pazienti e l’inerzia dei medici. Rimosse anche le barriere legate all’età: la terapia antipertensiva fa bene a tutti, anche al di sopra degli 80 anni. Ovviamente con le dovute istruzioni per l’uso
Il futuro e il successo della terapia antipertensiva sono affidati, secondo l’ultima edizione delle linee guida sull’ipertensione della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della Società Europea dell’Ipertensione (ESH) - pubblicate su European Heart Journal e sul sito dell’ESC - alla terapia di associazione, cioè a due (o più) principi attivi contenuti in una stessa pillola.
Le linee guida raccomandano infatti di iniziare il trattamento nella maggior parte dei pazienti direttamente con due principi attivi, un concetto che rappresenta un superamento della precedente terapia ‘a gradini’ (si inizia con un farmaco poi, semmai, se ne aggiunge un secondo) e che dovrebbe aiutare a vincere anche il problema dell’’inerzia’ terapeutica (l’80% dei pazienti in monoterapia, meriterebbe anche un secondo farmaco, che il medico però non prescrive).
E’ inoltre ampiamente riconosciuto che uno dei motivi dello scarso controllo pressorio è l’insufficiente compliance terapeutica dei pazienti, che peggiora, all’aumentare del numero di farmaci da assumere. Per questo, scrivono gli esperti delle linee guida, incorporare più principi attivi all’interno della stessa pillola, può aiutare a rimuovere questo ostacolo.
“Abbiamo a disposizione – commenta il professor Giuseppe Mancia, presidente ESH della task farce delle linee guida, Università Milano-Bicocca – trattamenti efficaci che in teoria, potrebbero controllare bene la pressione nel 90-95% dei pazienti; invece, è appena il 15-20% a centrare i target di trattamento. La nuova edizione delle linee guida mira proprio ad aumentare la percentuale di pazienti a target, introducendo una strategia di trattamento semplice e facile da seguire”.
“Le terapie di associazione sono già disponibili sul mercato – ricorda il professor Bryan Williams, presidente ESC della task force delle Linee guida – e potrebbero migliorare in maniera notevole il successo del trattamento, con conseguente riduzione dei tassi di ictus, infarto e mortalità precoce”.
Si abbassa la soglia alla quale iniziare il trattamento
Le soglie di trattamento indicate nella nuove linee guida sono meno conservative rispetto alla precedente edizione: oggi viene indicato l’inizio del trattamento anche in categorie di pazienti ai quali un tempo sarebbe stato consigliato solo un cambiamento dello stile di vita. Si tratta dei pazienti a rischio basso-moderato, come quelli con ipertensione di I grado(140-159/90-99 mmHg), compresi quelli di 65-80 anni e i soggetti con pressione ‘alta normale’ (130-139/85-89).
Gli anziani vanno trattati?
“Anche le persone di 65-80 anni con pressione superiore ai 140/90 mmHg dovrebbero essere messe in trattamento antipertensivo – afferma Williams – poiché la terapia antipertensiva riduce il loro rischio di ictus e di infarto”. Le nuove linee guida insomma definiscono chiaramente che l’età non può e non deve essere un motivo per rifiutare o peggio sospendere la terapia ad un paziente. Nel caso di un paziente con più di 80 anni, che non abbia mai assunto farmaci antipertensivi, il trattamento dovrà essere istituito per valori di sistolica pari o superiori a 160 mmHg; per chi è già in trattamento (e lo tollera bene), la terapia va proseguita anche oltre gli 80 anni.
I target pressori da raggiungere con la terapia
Le nuove linee guida ritoccano verso il basso gli obiettivi del trattamento; i target da raggiungere sono 120-129 mmHg per i pazienti con meno di 65 anni, 130-139 per quelli al di sopra dei 65 anni (ma vanno tenuti in considerazione la tollerabilità al trattamento, il grado di fragilità e di indipendenza, le comorbidità). In nessun paziente la sistolica va abbassata al di sotto dei 120 mmHg perché i danni potrebbero essere superiori ai benefici.
In caso di ipertensione resistente (cioè non controllata dall’associazione di tre farmaci) è possibile aggiungere un diuretico come lo spironolattone.
Uno stile di vita sano va raccomandato sempre a tutti i pazienti, a prescindere dal loro livello pressorio: meno sale a tavola, moderazione con le bevande alcoliche, mangiare sano, fare attività fisica regolarmente, attenzione a mantenere il peso forma, smettere di fumare e – questa è una new entry delle nuove linee guida – divieto assoluto di binge drinking.
I nuovi aspetti trattati dalle linee guida
Le nuove linee guida suggeriscono la temporanea interruzione della terapia oncologica nel caso in cui i valori pressori aumentino in maniera incontrollata, nonostante una terapia robusta e adeguata.
Una nuova sezione è dedicata alla pressione arteriosa in corso di attività fisica e ad alta quota; i pazienti con ipertensione severa e scarsamente controllata dovrebbero tassativamente evitare di esporsi a quote molto alte (al di sopra dei 4.000 m).
I numeri dell’ipertensione
A soffrire di ipertensione nel mondo è oltre 1 miliardo di persone; questa condizione interessa infatti il 30-45% della popolazione adulta (il 60% oltre i 60 anni) e rappresenta la principale causa di mortalità prematura (10 milioni di decessi nel 2015, dei quali 4,9 milioni dovuti a infarto e 3,5 a ictus). L’ipertensione rappresenta un importante fattore di rischio anche per scompenso cardiaco, fibrillazione atriale, nefropatia cronica, arteriopatia periferica.
Maria Rita Montebelli
Le linee guida raccomandano infatti di iniziare il trattamento nella maggior parte dei pazienti direttamente con due principi attivi, un concetto che rappresenta un superamento della precedente terapia ‘a gradini’ (si inizia con un farmaco poi, semmai, se ne aggiunge un secondo) e che dovrebbe aiutare a vincere anche il problema dell’’inerzia’ terapeutica (l’80% dei pazienti in monoterapia, meriterebbe anche un secondo farmaco, che il medico però non prescrive).
E’ inoltre ampiamente riconosciuto che uno dei motivi dello scarso controllo pressorio è l’insufficiente compliance terapeutica dei pazienti, che peggiora, all’aumentare del numero di farmaci da assumere. Per questo, scrivono gli esperti delle linee guida, incorporare più principi attivi all’interno della stessa pillola, può aiutare a rimuovere questo ostacolo.
“Abbiamo a disposizione – commenta il professor Giuseppe Mancia, presidente ESH della task farce delle linee guida, Università Milano-Bicocca – trattamenti efficaci che in teoria, potrebbero controllare bene la pressione nel 90-95% dei pazienti; invece, è appena il 15-20% a centrare i target di trattamento. La nuova edizione delle linee guida mira proprio ad aumentare la percentuale di pazienti a target, introducendo una strategia di trattamento semplice e facile da seguire”.
“Le terapie di associazione sono già disponibili sul mercato – ricorda il professor Bryan Williams, presidente ESC della task force delle Linee guida – e potrebbero migliorare in maniera notevole il successo del trattamento, con conseguente riduzione dei tassi di ictus, infarto e mortalità precoce”.
Si abbassa la soglia alla quale iniziare il trattamento
Le soglie di trattamento indicate nella nuove linee guida sono meno conservative rispetto alla precedente edizione: oggi viene indicato l’inizio del trattamento anche in categorie di pazienti ai quali un tempo sarebbe stato consigliato solo un cambiamento dello stile di vita. Si tratta dei pazienti a rischio basso-moderato, come quelli con ipertensione di I grado(140-159/90-99 mmHg), compresi quelli di 65-80 anni e i soggetti con pressione ‘alta normale’ (130-139/85-89).
Gli anziani vanno trattati?
“Anche le persone di 65-80 anni con pressione superiore ai 140/90 mmHg dovrebbero essere messe in trattamento antipertensivo – afferma Williams – poiché la terapia antipertensiva riduce il loro rischio di ictus e di infarto”. Le nuove linee guida insomma definiscono chiaramente che l’età non può e non deve essere un motivo per rifiutare o peggio sospendere la terapia ad un paziente. Nel caso di un paziente con più di 80 anni, che non abbia mai assunto farmaci antipertensivi, il trattamento dovrà essere istituito per valori di sistolica pari o superiori a 160 mmHg; per chi è già in trattamento (e lo tollera bene), la terapia va proseguita anche oltre gli 80 anni.
I target pressori da raggiungere con la terapia
Le nuove linee guida ritoccano verso il basso gli obiettivi del trattamento; i target da raggiungere sono 120-129 mmHg per i pazienti con meno di 65 anni, 130-139 per quelli al di sopra dei 65 anni (ma vanno tenuti in considerazione la tollerabilità al trattamento, il grado di fragilità e di indipendenza, le comorbidità). In nessun paziente la sistolica va abbassata al di sotto dei 120 mmHg perché i danni potrebbero essere superiori ai benefici.
In caso di ipertensione resistente (cioè non controllata dall’associazione di tre farmaci) è possibile aggiungere un diuretico come lo spironolattone.
Uno stile di vita sano va raccomandato sempre a tutti i pazienti, a prescindere dal loro livello pressorio: meno sale a tavola, moderazione con le bevande alcoliche, mangiare sano, fare attività fisica regolarmente, attenzione a mantenere il peso forma, smettere di fumare e – questa è una new entry delle nuove linee guida – divieto assoluto di binge drinking.
I nuovi aspetti trattati dalle linee guida
Le nuove linee guida suggeriscono la temporanea interruzione della terapia oncologica nel caso in cui i valori pressori aumentino in maniera incontrollata, nonostante una terapia robusta e adeguata.
Una nuova sezione è dedicata alla pressione arteriosa in corso di attività fisica e ad alta quota; i pazienti con ipertensione severa e scarsamente controllata dovrebbero tassativamente evitare di esporsi a quote molto alte (al di sopra dei 4.000 m).
I numeri dell’ipertensione
A soffrire di ipertensione nel mondo è oltre 1 miliardo di persone; questa condizione interessa infatti il 30-45% della popolazione adulta (il 60% oltre i 60 anni) e rappresenta la principale causa di mortalità prematura (10 milioni di decessi nel 2015, dei quali 4,9 milioni dovuti a infarto e 3,5 a ictus). L’ipertensione rappresenta un importante fattore di rischio anche per scompenso cardiaco, fibrillazione atriale, nefropatia cronica, arteriopatia periferica.
Maria Rita Montebelli
28 agosto 2018
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