La nuova Nota 79 arriva dopo una “lunga gestazione”, dovuta ad un grosso lavoro di analisi della letteratura e delle esperienze sin qui maturate sia in ambito specialistico che della Medicina Generale. Pur essendo considerato il testo precedente come un ottimo esempio, probabilmente il migliore a livello europeo, di supporto alla gestione della terapia di una patologia così articolata e complessa che non può essere affrontata se non con una sensibilità clinica tipica della Medicina Generale, si sono però create, nel tempo, le condizioni per un suo rinnovamento. Il nuovo testo si propone in un Box sintetico completato da una ricca ed esplicita didascalia e in un algoritmo, che riprende gli stessi contenuti con una veste grafica di immediata e facile lettura.
Molto chiara appare la scelta di approcciare alla terapia dell’Osteoporosi in un percorso di Prevenzione Secondaria e Primaria, entrambe gestite in una gradualità di livello sia di valutazione diagnostica che di conseguenti scelte terapeutiche che, ritengo, la Medicina Generale troverà adeguatamente congeniali alle proprie modalità di gestione di quel paziente, già gravato da fratture osteoporotiche o con un importante grado di rischio di sviluppare fratture etiologicamente correlate.

Sesso maschile e terapia antiosteoporotica
Altro elemento, che pone definitivamente fine ad assurde controversie tra prescrittori ed Aziende Sanitarie, è la chiara citazione del sesso maschile: in Prevenzione Secondaria (a tutti i livelli), e in Prevenzione Primaria per soggetti di età ≥ 50 anni a rischio elevato di frattura a causa di almeno una delle condizioni specificamente elencate. Analoga condizione per le Donne in stato di menopausa, a prescindere dall’età.
Sempre in Prevenzione secondaria viene citata con chiarezza la condizione di Trattamento in corso di blocco ormonale adiuvante in donne con carcinoma mammario o uomini con carcinoma prostatico.
In Prevenzione Primaria, le condizioni di Comorbilità a rischio di frattura (artrite reumatoide o altre connettiviti, già presenti nel testo della precedente Nota) vengono ampliate con altre condizioni: diabete, broncopneumopatia cronica ostruttiva, malattia infiammatoria cronica intestinale, AIDS, Parkinson, sclerosi multipla, grave disabilità motoria. In tal modo si dà ancor più rilievo all’approccio clinico dell’Osteoporosi.

Tecnica DXA
L’importanza della valutazione densitometrica, fatta a livello di colonna lombare e/o femore con tecnica DXA, viene enfatizzata sia in prevenzione primaria che secondaria e posta come uno degli strumenti che il clinico potrà usare nelle scelte di intervento terapeutico, ma solo se realizzata presso strutture pubbliche o convenzionate con il SSN. L’indagine DXA non dovrà per essere effettuata “ad libidum”, ma secondo quanto previsto dalle corrispondenti LLGG e dai Livelli Essenziali di Assistenza.

Durata della Terapia e del PT (lì dove previsto)
Per quanto riguarda la durata ottimale del trattamento con bisfosfonati per l’osteoporosi, questa non è stata ancora stabilita. La necessità di un trattamento continuativo deve essere rivalutata periodicamente in ogni singolo paziente in funzione dei benefici e rischi potenziali della terapia con bisfosfonati, in particolare dopo 5 o più anni d’uso.
La durata del Piano Terapeutico per il Denosumab, però, potrà essere di 12 mesi, mentre per il Terapartide sarà di 6 mesi, replicabile sino ad un massimo di 24 mesi.

Passaggio di terapia tra una molecola e l’altra (classi diverse)
Il passaggio dalla prima scelta del trattamento alla successive richiede la valutazione clinica di: presenza di intolleranza, incapacità di assunzione corretta, effetti collaterali o controindicazioni al farmaco della classe precedente o, nel caso del teriparatide, la fine del periodo di trattamento massimo consentito. Si potrà poi valutare la modifica della scelta terapeutica anche in caso di frattura osteoporotica vertebrale o di femore nonostante trattamenti praticati per almeno un anno con i farmaci della classe precedente.

Stili di Vita
Notevole importanza viene riservata agli Stili di Vita, primi fra tutti: un adeguato esercizio fisico, la sospensione del fumo e la eliminazione di condizioni ambientali ed individuali favorenti i traumi; così come la garanzia di un adeguato apporto di calcio e vitamina D, ricorrendo, ove dieta ed esposizione solari siano inadeguati, a supplementi con sali di calcio e vitamina D3 (e non ai suoi metaboliti idrossilati). Su questi elementi la Medicina Generale deve svolgere un ruolo ancora inespresso, nonostante su questi temi ci sia, al suo interno, un forte dibattito culturale e un notevole impegno formativo.

Infine, proprio per le caratteristiche della patologia osteoporotica e per l’approccio eminentemente clinico alla stessa, che chiaramente emerge dalla nuova stesura della Nota, ritengo che il ruolo della Medicina Generale possa essere di particolare importanza e ulteriormente valorizzato, anche tramite l’affidamento, comunque condiviso anche con gli specialisti, della compilazione dei Piani Terapeutici di alcune molecole, come previsto nel Progetto AIFA su Medicina Generale e Piani Terapeutici.

Nel stesso tempo, merita una particolare attenzione lo strumento DeFRA, elaborato dalla SIOMMMS (Società Italiana dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie Metaboliche dello Scheletro) e dalla SIR (Soc. It. di Reumatologia), che è strutturato in modo similare al percorso logico presente nell’algoritmo “gestionale” della nuova Nota, ma che necessita, a nostro avviso, della valutazione di alcune criticità, prima fra tutte una verifica dell’applicabilità nella pratica clinica di tali algoritmi matematici informatizzati.
 
Walter Marrocco
Responsabile scientifico Fimmg

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