"Voglio che sia il Paese che ha eliminato la poliomielite e mappato il genoma umano a portarci a una nuova era della Medicina, capace di offrire il giusto trattamento al momento giusto". Nel Messaggio alla Nazione del Presidente Obama del 20 gennaio 2015 la “Medicine Precision Initiative” viene annunciata con determinazione e orgoglio. Precisione: riecheggia il concetto dimenticato di un grande medico, William Osler, che definiva la medicina come la scienza dell’incertezza e l’arte della probabilità. Infatti, a parte il significato intuitivo assoluto che si potrebbe dare al termine, per “precisione” si intende il grado di "convergenza" (o "dispersione") di dati rilevati individualmente (campione) rispetto al valore medio della serie cui appartengono.
Nella “iniziativa” Obama si è un po’ più dettagliati: è un approccio emergente per il trattamento delle malattie e la prevenzione che tiene conto della variabilità individuale nei geni, ambiente e stile di vita per ogni persona. Quindi, più precisione nella medicina. Mentre significativi progressi della “medicina di precisione” sono stati fatti per determinati tipi di cancro, la pratica non è attualmente in uso per la maggior parte delle malattie. Molti sforzi sono in corso per contribuire a rendere la precisione in medicina la norma piuttosto che l'eccezione. Va annotato con chiarezza che buona parte della nuova strategia di Horizon 2020, che abbiamo contribuito ad impostare negli anni passati e lanciata da poco più di un anno, in campo di salute e malattia, verte intorno al concetto e ai finanziamenti per innovazione in tema di “personalizzazione della salute e delle cure”.

Quali sono le finalità a breve termine di Medicine Precision Initiative? 
• Il sostegno prioritario di studi clinici, in partnership con le aziende farmaceutiche, per testare le combinazioni di terapie mirate che si basano sulla firma molecolare del tumore;
• lo sviluppo di soluzioni per fronteggiare la resistenza ai farmaci che comunemente limitano l'efficacia delle terapie mirate;
• lo sviluppo di approcci in grado di valutare la risposta alla terapia e il possibile sviluppo della resistenza, utilizzando "biopsie liquide" di plasma sanguigno;
• lo sviluppo di nuovi modelli di cellule tumorali per predire la risposta a combinazioni di farmaci e di definire meccanismi di resistenza.

La necessità di inserire tutto questo in un contesto quantificato di profili nutrizionali e di attività fisica implica la scelta di aderire a modelli di valutazione perfezionabili ma che sono già adottati nei nostri ambiti clinici, in Italia, dove utilizziamo la Dieta Mediterranea come paradigma di stile di vita salutare.

La definizione della strategia a lungo termine è assai più ambiziosa. La Medicine Precision Initiative costruirà una base di conoscenza scientifica globale per una scala molto più ampia. Per raggiungere questo obiettivo, l'iniziativa si propone di:
1) sostenere una rete nazionale di scienziati che possiedono il talento e le competenze per sviluppare nuovi approcci per rispondere alle domande scientifiche e mediche critiche;
2) avviare uno studio nazionale di coorte di un milione o più americani per far avanzare la comprensione della salute e della malattia.
L'obiettivo è quello di impostare le basi per un nuovo modo di fare ricerca che promuove libero accesso ai dati per ricerca e studio con il massimo rispetto per la privacy dei pazienti partecipanti a questa iniziativa.

Una medicina partecipata, non una partecipazione “assistita”.
Ogni partecipante volontario metterà a disposizione della ricerca le proprie informazioni genomiche e campioni biologici. Queste informazioni avranno un riscontro “fenotipico” nei dati clinici provenienti da cartelle cliniche elettroniche, come ad esempio i risultati di test di laboratorio, esami radiologici ed endoscopici. Si prospetta che i dati sugli di stili di vita, il consumo di calorie e esposizioni ambientali vengano monitorati attraverso dispositivi sanitari mobili, in maniera da permettere ai ricercatori di capire come le variazioni genomiche e altri fattori possano influenzare lo sviluppo della malattia. Attraverso il processo del consenso informato, i partecipanti potranno controllare come le informazioni sono utilizzate nella ricerca e condividerle. Come partecipanti attivi avranno accesso ai propri dati di salute, così come la ricerca utilizzerà i loro dati, per contribuire alla informazione rilevante per le proprie decisioni di salute.
Attraverso questa comunità dinamica, i ricercatori saranno in grado di trasformare le informazioni derivate da questa coorte in nuove conoscenze, approcci e trattamenti.

Un modello rivoluzionario per l’etica e la pratica della ricerca. 
Ciò che rende differente questo da altri progetti è la visione complessiva e la prospettiva di gestione integrata dei risultati. Si prevede infatti:
• il reclutamento di esperti da più settori;
• il campo di applicazione previsto dall’intervento permetterà di stringere forti partnership anche con il settore privato per sfruttare il lavoro già in corso;
• La esplicita condivisione di dati sanitari e informazioni.

Con l'espansione dei primi successi nel campo della genomica del cancro e collaborando con più di un milione di partecipanti a livello nazionale, stabilendo una coorte di ricerca nazionale, l'iniziativa imposterà le basi per nuovi modi di coinvolgere partecipanti alla ricerca, promuovendo e utilizzando i progressi tecnologici per una visione complessiva e integrata dei risultati. Il punto critico è la rivoluzionaria condivisione dei dati, resi massimamente pubblici, in aperta polemica all’attività attuale di ClinicalTrials.gov, il data base cui si può aderire da tutto il mondo per registrare uno studio ma senza il vincolo di effettuarlo realmente e ancora meno di fornirne i risultati. La conseguenza è che l’attuale sistema sta validando per l’85% ricerche di profilo terapeutico, senza fornire una informazione trasparente; per circa il 15% registra e accredita ricerche di carattere diagnostico, o che riguardano device o strumenti vari, fornendo poi i data base dei risultati per solamente il 5% degli studi. La determinazione della Presidenza degli Stati Uniti su questo punto così sensibile, che coinvolge trasparenza, integrità e eticità degli studi, è una rivoluzione clamorosa che viene sottaciuta da critici ed estimatori.

L’esperienza italiana. La promozione della valutazione e degli interventi sugli stili di vita, unita ad effettive competenze in campo di diagnosi non-invasive affidabili e sostenibili, in particolare l’ecografia, è stata un modello sviluppato attivamente in alcune esperienze italiane. Queste competenze devono e possono essere concentrate nei singoli professionisti, come il modello sviluppato e realizzato in Italia a favore degli ambiti oncologici e delle emergenze negli ultimi dieci anni.

Un modello simile è proposto in misura analoga, ma più limitata, in Spagna e in Gran Bretagna, trovando interesse a livello di Medicina di Emergenza in USA e di “personalized medicine” in Europa. L’iniziativa USA “Precision Medicine” inserisce ricerca, innovazione e partecipazione attiva di popolazione, professionisti della salute e ricercatori. Ci si sta comportando, in maniera tipicamente americana, in linea con le indicazioni di Franklin: il saggio non ha bisogno di consigli, ma è lo sciocco che non li accoglie. In USA si è continuata la ricerca sistematica di proposte, ipotesi, valutazioni, singole persone ed esperti, anche nostri, come all’inizio del primo mandato l’Amministrazione Obama fece con la dieta mediterranea. Oggi, questa è stata importata e sempre più assunta come paradigma di stile di vita salutare, con un approccio articolato alla valutazione e modifica delle condizioni di salute e malattia, in una impalcatura di informazioni cliniche e strumentali sostenibili integrata con la genomica e la metabolomica.

La ricerca in area medica, di salute e malattia, deve avere una struttura portante che nasce dalla esigenza della popolazione, da una effettiva applicazione clinica dei medici coinvolti, con conoscenze e competenze operative e attive, e dalla attenzione applicativa, translazionale che viene dalla ricerca di base fondata su idee e con rapporto bidirezionale, top-down e bottom-up.
 
European Pride e Medicine Precision Initiative.
Vi è un progetto simile a quello Usa, quello “Inglese-Europeo”, che renderebbe informazioni sanitarie dalla maggior parte dei pazienti in Inghilterra disponibili per la ricerca. Invece i dettagli del programma USA restano vaghi, piuttosto che top secret. Da qui le critiche, specie in merito alla scarsa credibilità del progetto. E sicuramente, al momento, il sistema sanitario inglese è assai più avanti nell’affrontare le varie problematiche, come la gestione del consenso informato e le successive conferme, i costi articolati e altro ancora. Però vi sono molte poste in gioco e vi potrebbero essere scoperte che rivoluzionerebbero la nostra visione della medicina.

Concisione nello stile, precisione nel pensiero, decisione nella vita.
È facile dire “sono tutte cose già dette e sentite”. Perché quindi iniziativa? L'iniziativa è compiere la cosa giusta senza che qualcuno te lo dica, ed è esattamente quello che, apparentemente, sta avvenendo. Certamente, la prospettiva più immediata riguarda la genomica e le sue applicazioni come destino diagnostico e terapeutico di singoli individui, una prevenzione basata su predittività appropriata e su terapie personalizzate basate su profili integrati, metabolomici, ambientali e comportamentali. Una visione “interactomica” che ci si propone di perseguire con strumenti adeguati e perfezionabili. Che include profili di stili di vita definiti in maniera standardizzata con lo stesso rilievo dei profili desunti da biomarkers e da metodiche diagnostiche appropriate e validate. Poco importa qui la priorità nazionale o localistica. È motivo di speranza assistere al progresso delle idee che continuano a sembrare sostenibili e fruttuose e promettono di essere riproposte e accolte anche dove sono nate. Anche il nostro orgoglio è forse caduto con le nostre fortune. Ma ci resta l’istinto di sopravvivenza.

Guglielmo Trovato, Medico 
Esperto-Membro di Federsanità ANCI, Italian Coordinator: Board of the European Association for Predictive, Preventive and Personalized Medicine
 

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