Considerare le esigenze di risparmio del Servizio sanitario senza mettere in discussione la sicurezza dei pazienti, che non possono essere “spostati” da una terapia a un’altra per ragioni di budget e in assenza di evidenze scientifiche adeguate. Promuovere il diritto del paziente alla continuità terapeutica e coinvolgerlo nelle decisioni sulla propria terapia.
Sono queste le indicazioni che emergono dal ciclo di incontri “Il valore del farmaco biologico tra continuità terapeutica e sostenibilità economica” che si sono svolti in cinque città italiane (Milano, Venezia, Ancona, Firenze e Napoli) su iniziativa della Fondazione Charta, con l’obiettivo di approfondire gli aspetti principali connessi al tema dei farmaci biosimilari, l’opzione alternativa ai farmaci biologici di “marca” una volta che decade la copertura brevettuale.
Rappresentanti delle Istituzioni, clinici, farmacisti ospedalieri e farmaco-economisti si sono confrontati su un tema di grande attualità: se i farmaci biologici infatti hanno cambiato le prospettive nel trattamento di numerose malattie gravi e debilitanti – si va dai tumori alle malattie infiammatorie, fino a quelle autoimmuni, neurologiche e degenerative – oggi la possibilità di passare (switch) ai corrispettivi biosimilari, più economici, è guardata con grande interesse dai decisori pubblici e dagli amministratori regionali impegnati a far quadrare i conti della sanità.
Specialisti e pazienti sollevano però "inquietanti interrogativi" sotto il profilo della sicurezza e dell’efficacia del biosimilare, della comparabilità clinica, dell’interscambiabilità tra biologico e biosimilare. Le norme di Ema e Aifa, infatti, parlano chiaro: il farmaco biosimilare non può essere considerato uguale al farmaco biologico di riferimento, perché la procedura biotecnologica di produzione è diversa.

"La problematica è duplice – sintetizza Vito Annese, Direttore del Reparto di Gastroenterologia 2, Ospedale Careggi, Firenze – da un lato c’è il paziente che deve iniziare una terapia, al quale si propone un trattamento per il quale il medico non ha nessuna evidenza diretta circa l’efficacia; dall’altro lato c’è il paziente già in trattamento con l’originatore che si potrebbe trovare nella condizione di passare dal biologico al biosimilare senza sapere con certezza se ci sarà una perdita di efficacia e di sicurezza".

Dal momento che biologici e biosimilari non sono identici, ciò che viene valutato è l’effetto terapeutico del biosimilare, che deve essere lo stesso del farmaco originatore senza compromettere la sicurezza. Ma proprio su questo punto emergono i problemi, perché secondo gli specialisti al momento mancano adeguate evidenze cliniche in termini di efficacia che legittimino l’interscambiabilità e quindi il passaggio dal farmaco originatore al suo biosimilare. "Lo switch dal biologico al biosimilare potrebbe intervenire solo se il biologico ha cessato di agire o ha prodotto effetti collaterali – ha spiegato Gabriele Valentini, Responsabile Unità Operativa Divisione Reumatologia, Aou II Università degli Studi di Napoli – perché se sta funzionando, il biologico non può essere sostituito dal biosimilare. Se il paziente è già in cura con un farmaco, qualsivoglia esso sia, ed è in remissione, quel paziente non deve cambiare terapia e lo stesso vale per un farmaco biologico".

Sul principio della continuità terapeutica, ovvero sull’opportunità di non modificare la terapia in corso con un farmaco biologico, avvalorato dalle Linee Guida Aifa, concordano tutti gli specialisti. Altrettanto condivise sono le riserve sulla possibilità, prevista dal regolamento Ema, di “estrapolare”, cioè trasferire al biosimilare, le indicazioni terapeutiche già approvate per il farmaco originatore anche in assenza di studi diretti. "Estrapolare, dal punto di vista metodologico e statistico, non è sempre una garanzia scientifica. Gli studi di non inferiorità non sempre possono essere ritenuti metodologicamente sufficienti per poter estrapolare i dati in altre indicazioni terapeutiche per quanto concerne l’efficacia clinica - ha affermato Silvio Danese Responsabile del Centro Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali, Humanitas – Rozzano (Milano) -. Il fatto di avere a che fare con popolazioni diverse di pazienti, con comorbidità diverse e con altri farmaci concomitanti diversi, è molto importante sotto il profilo della sicurezza del paziente".
Peraltro, un ulteriore aspetto delicato da considerare, messo in luce dagli specialisti, riguarda la differenza tra biosimilari di prima generazione utilizzati per patologie in acuto, e i biosimilari degli anticorpi monoclonali di seconda generazione, utilizzati per le patologie croniche, di prossimo ingresso sul mercato. I biosimilari di prima generazione sono più facilmente riproducibili, mentre quelli di seconda generazione sono costituiti da molecole più complesse e di conseguenza anche la valutazione in vitro della similarità è diversa.

Come si stanno muovendo le Regioni? Dal punto di vista delle regole lo scenario è quanto mai variegato, ma l’orientamento che prevale è quello di indicare il biosimilare come farmaco di prima scelta per i pazienti naive, non trattati in precedenza. In alcune Regioni, come Toscana e Campania, il medico è tenuto a motivare la scelta di non prescrivere il farmaco biosimilare al paziente naive e i Direttori Generali delle Aziende sanitarie devono conseguire un tasso di utilizzo dei farmaci biosimilari pari almeno all’incidenza dei pazienti naïve sul totale dei pazienti.
Nelle sue Raccomandazioni l’Aifa non mette comunque in discussione il principio della libera scelta prescrittiva del medico: è a lui che spetta in ultima istanza la decisione circa l’opportunità di passare al biosimilare o scegliere il biologico. Ma c’è sempre il rischio che in alcune Regioni questa indicazione venga disattesa per esigenze di risparmio.
"Ritenere che il medico si lasci condizionare nella scelta prescrittiva da motivazioni economiche dettate a livello regionale è un’ipotesi che non va neppure considerata - ha obiettato Raffaele Scarpa, Dirigente Responsabile Reparto di Reumatologia e Riabilitazione Reumatologica, Azienda Ospedaliero Universitaria Federico II, Napoli -. Il paziente ha diritto alle cure più appropriate e il risparmio non può in linea generale influenzare le scelte terapeutiche a scapito della qualità del prodotto, della sicurezza e della sua efficacia".

Insieme ai medici, protagonisti del dibattito sui biosimliari sono i pazienti affetti da patologie gravi e debilitanti per i quali i farmaci biologici sono dei veri e propri “salvavita”. Unanime la richiesta delle Associazioni che venga sempre garantita la sicurezza, basando il passaggio dal biologico al biosimilare su evidenze scientifiche, e che i pazienti siano coinvolti nella decisione terapeutica.
"Il passaggio dal biologico al biosimilare – ha affermato Antonella Celano, Presidente Apmar, Associazione persone con malattie reumatiche – pone sempre una certa inquietudine e incertezza perché al momento non disponiamo di sufficienti dati clinici. Se per i farmaci biologici i dati di efficacia e sicurezza sono ormai consolidati da anni, non è così per i farmaci biosimilari che hanno fasi di studio molto brevi. Nel corso di una libera consultazione aperta a maggio abbiamo espressamente chiesto ad AIFA, di avviare studi osservazionali come avviene con i farmaci originatori".

La sicurezza dei pazienti dovrebbe basarsi su percorsi chiari e riconosciuti: "È indispensabile, come richiesto dalle Linee Guida Ema, un dossier di registrazione che riporti studi comparativi preclinici e clinici, per dimostrare che il farmaco possiede un profilo sovrapponibile a quello del prodotto di riferimento quanto ad efficacia, sicurezza e qualità – ha sottolineato Salvatore Leone, Direttore Generale Amici, l’Associazione nazionale per le malattie infiammatorie croniche dell’intestino – dovrebbero inoltre essere previsti 5 anni di farmacovigilanza attiva sul prodotto autorizzato, vale a dire lo stesso tempo previsto per un farmaco innovativo immesso sul mercato".

"Sarebbe auspicabile che i pazienti partecipino ai lavori delle Commissioni che decidono i criteri di applicabilità dei biosimilari - ha concluso Stella Rosi Presidente Amar, Associazione malati reumatici marche -. Quali che siano le indicazioni stabilite a livello regionale, deve essere sempre salvaguardata la possibilità del medico specialista di poter scegliere liberamente per il bene del paziente". 

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