In Italia si stima un aumento del numero totale di fratture da fragilità da 0,56 milioni nel 2017 a 0,69 milioni nel 2030, con un incremento del 22,4%¹, che si traduce in un maggior costo per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN). In seguito a una frattura da fragilità, il rischio di seconda frattura è cinque volte maggiore entro i successivi 2 anni¹.  

Come evidenziato da un numero crescente di pubblicazioni a livello internazionale, il servizio di presa in carico e gestione del paziente con frattura da fragilità basato su approccio multidisciplinare, noto come FLS (Fracture Liaison Service), rappresenta un valido modello costo-efficace di riduzione del rischio di rifrattura da fragilità. La stessa IOF (International Osteoporosis Foundation) sostiene e riconosce fortemente l’FLS quale approccio sistematico di pratica clinica per la prevenzione delle fratture secondarie.

Partendo dalle esperienze internazionali sul modello FLS e da una best practice italiana, lo scopo del progetto MAX² è stato supportare alcuni centri nell’implementazione di percorsi di cura per il paziente con frattura da fragilità, personalizzati e ottimizzati per le diverse realtà.

Overview del progetto

Il Progetto MAX² ha coinvolto da Dicembre 2019 a Dicembre 2021 cinque Centri distribuiti sul territorio nazionale (Figura 1), di seguito riportati in ordine di ingaggio:

• Un Centro Leader: “La Colletta” di Arenzano dell’ASL3 Genovese, Regione Liguria
• Quattro Centri LAB:
  • O.U. “Maggiore della Carità” di Novara, Regione Piemonte
  • O. “San G. Moscati” di Aversa – ASL Caserta, Regione Campania
  • O. “Ospedale del Mare” di Napoli – ASL Napoli 1 Centro, Regione Campania
  • O. “Arcispedale S. Maria Nuova” di Reggio Emilia – AUSL RE, Regione Emilia-Romagna

Figura 1. Centri coinvolti nel progetto MAX² riportati nell'ordine di ingaggio

Per ognuno dei Centri selezionati, il Progetto MAX² ha previsto due specifici momenti:

1. Analisi del percorso del paziente con frattura da fragilità e identificazione dei relativi punti di forza e di attenzione
2. Definizione di un piano di azione in base ai punti di attenzione riscontrati

Il percorso del paziente è stato analizzato attraverso interviste agli attori chiave coinvolti nella presa in carico del paziente fratturato (ortopedici, fisiatri, reumatologi, geriatri, endocrinologi, radiologi, fisioterapisti, infermieri, data manager) e valutazione sia di dati gestionali e organizzativi della struttura che di linee guida aziendali e/o regionali, protocolli o PDTA adottati o recepiti dalla struttura ospedaliera in tema di frattura da fragilità. Tale analisi ha generato per ogni Centro:

• Una mappatura del percorso dei pazienti affetti da frattura da fragilità presso la struttura, dalla fase di screening alla fase di monitoraggio e follow-up, come da metodologia della “Care Delivery Value Chain²” validata dal Ministero della Salute³. Tale metodologia permette di identificare le attività mediante le quali si genera valore lungo il percorso paziente, gli attori coinvolti e i setting dove si svolgono tali attività;
• Una modellizzazione del “Flusso organizzativo del percorso paziente” dalla presa in carico per la prima frattura fino alla fase di follow-up
• Un focus relativo alla “Patient Experience” per analizzare il punto di vista dei pazienti in merito all’esperienza della presa in carico presso la struttura analizzata

Il progetto è partito dall’ospedale “La Colletta” di Arenzano della Regione Liguria, scelto come Centro Leader per l’elevata specializzazione nella presa in carico e gestione del paziente con fratture da fragilità, acquisita mediante il progetto regionale LICOS di cui si approfondisce nella sezione successiva. L’analisi del percorso del paziente presso il Centro Leader ha permesso la generazione di un modello organizzativo ideale per le fratture da fragilità basato sull’FLS e adattato alla realtà del contesto Socio-Sanitario italiano, di seguito definito come “ITA Post-Fracture Care Model”. Tale modello è stato utilizzato come strumento di riferimento per l’identificazione dei punti di forza e di attenzione di ciascuna realtà dei Centri LAB.

In seguito all’analisi, alla modellizzazione e all’individuazione dei punti di attenzione del percorso paziente, è stato definito un piano implementativo personalizzato per tutti i Centri, in base alle esigenze e alle risorse a cui poteva attingere ciascuno per il miglioramento della gestione del paziente.

Al fine di favorire il confronto tra i referenti dei Centri coinvolti nel progetto, al termine delle attività appena descritte, è stata organizzata una Tavola Rotonda, in cui sono state discusse le priorità implementative e le difficoltà organizzative emerse dalle singole esperienze di analisi e di approfondimento del percorso di presa in carico del paziente con frattura da fragilità. A tale incontro hanno partecipato tutti i Centri, eccetto il P.O. Arcispedale S. Maria Nuova di Reggio Emilia, in quanto arruolato nel progetto solo successivamente.

L’esperienza del Centro Leader “La Colletta” di Arenzano

Per il Centro Leader “La Colletta” di Arenzano, il Progetto MAX² si inserisce all’interno del preesistente contesto “LICOS”, progettualità pilota avviata nel 2017 presso l’ASL 3 Genovese, ideata con lo scopo di riunire su un’unica piattaforma cinque strategie d’intervento (Figura 2) che si sono dimostrate efficaci ed economicamente sostenibili nel ridurre l’incidenza degli eventi di caduta e di fratture da fragilità⁴.

Figura 2. Le 5 stretgie di intervento del Progetto Licos

Una di queste cinque strategie è rappresentata dall’istituzione del servizio FLS per la prevenzione secondaria delle fratture da fragilità in risposta alla necessità di aumentare l’efficacia dell’identificazione delle stesse e l’aderenza alle indicazioni terapeutiche dei pazienti con frattura. L’FLS si basa sui principi fondamentali di (I) Strategie di case finding, (II) Team Work delle figure sanitarie, (III) Valutazione clinica, (IV) Gestione delle terapie e (V) Presa in carico del paziente e monitoraggio a lungo termine.

Data l’applicazione di Best Practice, la pregressa esperienza FLS e la dimostrazione di un reale miglioramento di gestione del paziente con le strategie d’intervento adottate nel progetto LICOS, il Centro Leader è stato scelto nella progettualità MAX² per la definizione dell’“ITA Post-Fracture Care Model”, ossia un modello FLS adattato e ottimizzato sulla base del contesto italiano che potesse permettere di individuare un piano di azione implementativo per i Centri LAB.

L’ITA Post-Fracture Care Model è costituito da 9 pillar (Figura 3):

1. Screening: istituzione di criteri di referral strutturati e algoritmi per facilitare l’individuazione di pazienti con sospetta fragilità ossea;
2. Ambulatorio dedicato: presenza di un ambulatorio solo per i pazienti con fragilità ossea, con agenda riservata e personale sanitario specializzato;
3. Case management: definizione di una figura dedicata alla gestione dei pazienti con frattura da fragilità all’interno della struttura ospedaliera e nel percorso di presa in carico territoriale;
4. Multidisciplinarietà: formazione di un team multidisciplinare composto da tutti gli specialisti che dovrebbero seguire il paziente con frattura da fragilità nelle varie fasi del suo percorso di cura, che si riuniscono e si confrontano periodicamente;
5. Database: strutturazione di una banca dati per la registrazione e gestione dei pazienti con fragilità ossea in carico alle strutture ospedaliere e territoriali;
6. Network: consolidare il network tra ospedale e territorio, al fine di favorire la continuità assistenziale dei pazienti;
7. Monitoraggio: definizione di indicatori per monitorare i processi e gli esiti del percorso del paziente;
8. Prevenzione ed educazione: favorire la partecipazione a momenti di comunicazione, sensibilizzazione e formazione sia del personale sanitario che dei pazienti;
9. Patient experience: indagine dell’esperienza dei pazienti durante il percorso di cura, in merito ad esempio alle condizioni di accesso alle strutture (e.g. presenza di un adeguato numero di parcheggi, di punti ristoro, di rampe e corrimano agli ingressi), alla garanzia della privacy, all’adattamento del piano terapeutico e di monitoraggio (es. disponibilità dei medici a contattare i pazienti nella fase di follow-up)

Figura 3. I pillar dell'ITA Post-Fracture Care Model

Gli obiettivi raggiunti presso i Centri LAB

Il Progetto MAX², in seguito alla definizione di un piano di azione individuale, ha permesso di supportare i Centri nell’identificazione delle aree di miglioramento e, in alcuni casi, anche di implementare i miglioramenti organizzativi nell’ambito delle fratture da fragilità. In particolare:

1. Per l’O.U. “Maggiore della Carità” di Novara, nel piano d’azione è stata identificata come cruciale la necessità di strutturare un database multicentrico integrato, il quale è stato implementato e rilasciato grazie al Progetto MAX². Il database supporta un percorso di rete tra il Centro Hub (A.O.U. “Maggiore della Carità”) e i Centri Spoke territoriali (IRCCS di Veruno, Istituto Raffaele Garofalo di Gravellona Toce e CRRF “Monsignor Luigi Novarese” di Moncrivello). Tale percorso è presieduto dalla figura del custode di percorso che ha il compito di garantire una presa in carico integrata del paziente tra ospedale e territorio.
2. Il O. “San G. Moscati” di Aversa, grazie al lavoro intrapreso già nel primo anno di pandemia da COVID-19 (anno 2020), ha ottenuto la stella d’oro della IOF, con organizzazione capillare, dotato di bone specialist, case manager, database delle fratture da fragilità in multisetting ospedaliero, con coinvolgimento di personale medico specialistico ortopedico e fisiatrico, personale infermieristico e fisioterapeutico, follow-up ambulatoriale dedicato, MOC DEXA a servizio del reparto e dell’utenza esterna, con personale radiologico e risorse dedicate da parte di ASL e Presidio. L’impostazione dell’FLS in tale Centro sta già consentendo di evidenziare e prevenire rifratture grazie a un meticoloso follow-up con attenta vigilanza alla compliance terapeutica e alla frequenza delle visite di controllo programmate. I numerosi dati raccolti saranno presto rielaborati e messi a disposizione della comunità scientifica e sanitaria regionale, nazionale e internazionale, al fine di dimostrare l’assoluta opportunità organizzativa dell’FLS, indispensabile, in proiezione futura, a ottimizzare interventi e risorse economico-sanitarie nella gestione dei pazienti con fratture da fragilità.
3. Per il O. “Ospedale del Mare” di Napoli, tra le priorità di intervento suggerite nel piano d’azione emergono la creazione di un ambulatorio dedicato con un infermiere che funga da case manager, l’utilizzo della MOC DEXA anche per i pazienti che accedono al percorso tramite ambulatori, le attività di formazione del personale coinvolto nella gestione del paziente e l’estensione della rete di utilizzo del database anche al setting ambulatoriale. Quest’ultima è attualmente in fase di implementazione all’interno del Progetto MAX², essendo stata riconosciuta come di particolare rilievo e di concreta possibilità di supporto nella realizzazione.
4. L’analisi per il O. “Arcispedale S. Maria Nuova” di Reggio Emilia ha riguardato il percorso dei pazienti con frattura vertebrale da fragilità e ha evidenziato tra le attività con alta priorità implementativa la strutturazione di un percorso ottimizzato di presa in carico e gestione del paziente con frattura da fragilità, l’inserimento della figura dell’infermiere FLS ambulatoriale con ruolo di case manager, la creazione di un algoritmo di screening e diagnosi dei pazienti e la necessità di ottimizzare un sistema di raccolta e gestione dati (ad esempio mediante l’impostazione di un database) che formalizzi il network intra ed extra ospedaliero.

Principali messaggi del progetto

Alla conclusione delle progettualità, tutti i referenti dei Centri arruolati hanno concordato come i seguenti elementi siano di prioritaria importanza implementativa affinché vi sia un’ottimale presa in carico del paziente con frattura da fragilità:

• Formazione di clinici e professionisti sanitari specializzati e coinvolti sulle patologie osteometaboliche che possano essere di riferimento sia per il paziente che per il personale sanitario stesso. Tali figure dovrebbero essere riunite in un team multidisciplinare ed essere rappresentate da un bone specialist, che solitamente si identifica in un
• Istituzione di una figura dedicata che coordini gli step del percorso paziente, individuabile in un case manager infermieristico esperto di che abbia le competenze e le conoscenze relative sia alla condizione clinica del paziente con fratture da fragilità che ai relativi flussi organizzativi tra ospedale e territorio
• Istituzione di un ambulatorio dedicato in cui poter far confluire tutti i pazienti con fratture da fragilità accertata o sospetta, creando così un percorso dedicato dalla fase di screening fino al follow-up
• Sensibilizzazione e sostegno da parte delle Direzioni Sanitarie e Direzioni Generali delle AOU e delle ASL al contesto osteoporotico affinché diano il proprio contributo organizzativo e gestionale all’implementazione dell’ITA Post-Fracture Care Model
• Strutturazione e formalizzazione di un network intra- ed extra-ospedaliero. La figura del Medico di Medicina Generale (MMG) a livello territoriale risulta essenziale nella connessione ospedale-territorio e nel percorso del paziente. Una comunicazione strutturata ed efficace fra bone specialist e MMG è necessaria a garantire una continuità terapeutica assistenziale e prevenire i successivi eventi fratturativi
• Necessità di inserire strumenti di monitoraggio dei pazienti in carico presso gli ambulatori dedicati (es. database) al fine di permettere un tracciamento costante delle casistiche e dei volumi di attività e di fornire un supporto organizzativo alla figura del case manager

BIBLIOGRAFIA

(1) International Osteoporosis Foundation (2018), Report ITA “Ossa spezzate, vite spezzate: un piano d’azione per superare l’emergenza delle fratture da fragilità in Italia.”, International Osteoporosis Foundation, Nyon, Switzerland. www.iofbonehealth.org/broken-bones-broken-lives Ultimo accesso in data 09/03/2022

(2) Porter M., Olmsted Teisberg E., “Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results”, 2006, Harvard Business Review Press, EAN: 9781591397786

(3) Bucci S., de Belvis A.G., “Come organizzare l’assistenza del paziente per percorsi di cura L’esperienza presso la Fondazione Policlinico Universitario”, Vita e Pensiero (2018)

(4) Progetto Liguria Contro Osteoporosi (LICOS) – Dipartimento Apparato Locomotore – DIAL (ASL 3 Genovese) https://www.luoghicura.it/sistema/programmazione-e-governance/2018/10/fracture-liaison-service-un-modello-di-management-di-continuita-assistenziale-per-la-fragilita-scheletrica-nellanziano-tra-ospedale-e-territorio/ Ultimo accesso in data 09/03/2022

Articolo a firma di:

Alessio Baricich, Dirigente Medico dell’Unità di Medicina Fisica e Riabilitativa – AOU Maggiore della Carità di Novara

Gerolamo Bianchi, Direttore della UO di Reumatologia – Ospedale “La Colletta” di Arenzano, ASL 3 Genovese

Carlo Cisari, Direttore dell’Unità di Medicina Fisica e Riabilitativa – AOU Maggiore della Carità di Novara

Cristiano Coppola,  Dirigente Medico UOC Ortopedia e Traumatologia – PO Ospedale del Mare, ASL Napoli 1 Centro

Lucia Dardani, Dirigente Medico Struttura Complessa di Reumatologia – PO Arcispedale S. Maria Nuova, ASL Reggio Emilia

Andrea Giusti, Responsabile Struttura Semplice Dipartimentale (SSD) Malattie Metaboliche Ossee e Prevenzione delle Fratture nell’Anziano, Dipartimento delle Specialità Mediche – Ospedale “La Colletta” di Arenzano, ASL 3 Genovese

Marisa Mangiatordi,  Analyst Implementation Science & Healthcare – IQVIA

Nicola Orabona, Direttore UOC Ortopedia e Traumatologia – PO Ospedale del Mare, ASL Napoli 1 Centro

Chiara Panetta, Engagement Manager Implementation Science & Healthcare – IQVIA

Achille Pellegrino, Direttore UOC di Orto-traumatologia – PO San Giuseppe Moscati di Aversa, ASL Caserta  

Luca Pinto, Principal Implementation Science & Healthcare – IQVIA  

Carlo Salvarani, Direttore Struttura Complessa di Reumatologia – PO Arcispedale S. Maria Nuova, ASL Reggio Emilia  

Adriano Santulli, Dirigente Medico UOC di Orto-traumatologia – PO San Giuseppe Moscati di Aversa, ASL Caserta

Progetto condotto da IQVIA con il sostegno di Amgen