QS Edizioni - domenica 22 dicembre 2024
Scienza e Farmaci
Osteoporosi severa: in Regione Piemonte il PTDA come strumento ottimale per la gestione della patologia
di Marzia Caposio
23 dicembre - La creazione di un PDTA che includa diverse figure professionali, dal clinico al farmacista, è stata al centro del dibattito nato nell’ambito del quinto appuntamento del tavolo regionale “Open discussion sul valore delle nuove terapie farmacologiche nel trattamento dell’osteoporosi severa in donne in post-menopausa ad alto rischio di frattura” organizzato da Fondazione Charta
La gestione dell’innovazione terapeutica nell’ambito dell’osteoporosi. È stato questo l’argomento al centro del quinto incontro virtuale di una serie di tavoli regionali organizzati da Fondazione Charta dal titolo “Open discussion sul valore delle nuove terapie farmacologiche nel trattamento dell’osteoporosi severa in donne in post-menopausa ad alto rischio di frattura”. Il convegno ha voluto affrontare la tematica in Regione Piemonte e ha visto la partecipazione di Achille Caputi, Professore ordinario Farmacologia, Università di Messina; Paolo Cortesi, Farmaco-Economista, Università degli studi Milano-Bicocca; Fondazione Charta; Fulvio Moirano, CEO, Fucina Sanità; Massimo Procopio, SCDU Endocrinologia, Diabetologia e Malattie del Metabolismo, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino; Marco Barale, Divisione di Endocrinologia, Diabetologia e Malattie del metabolismo, Dipartimento di Scienze mediche, Università degli studi di Torino; Marco Di Monaco, Specialista in Medicina fisica e riabilitazione, specialista in Endocrinologia e Malattie del ricambio, Presidio San Camillo di Torino;Laura Poggi, Responsabile Assistenza farmaceutica, integrativa e protesica, Regione Piemonte;Massimo Boni, Dirigente Farmacista, Azienda Ospedaliero-Universitaria Maggiore della Carità di Novara; Segretario SIFO Regione Piemonte e Valle d'Aosta; Paola Crosasso, Direttore Responsabile Farmacie Ospedaliere, ASL - Azienda Sanitaria Locale "Città di Torino"eAndreina Bramardi, Direttore di Farmacia Ospedaliera Presidi Riuniti, ASL CN1.
Per poter parlare di innovazione terapeutica e di costo efficacia è necessario inquadrare prima la patologia, le sue risultanze sul Servizio sanitario nazionale e sui pazienti ed i precedenti trattamenti. L'osteoporosi è una malattia sistemica dell'apparato scheletrico, caratterizzata da una bassa densità minerale e dal deterioramento della micro-architettura del tessuto osseo, con conseguente aumento della fragilità ossea. Questa situazione porta ad un aumentato rischio di frattura (in particolare di vertebre, femore, polso, omero, caviglia) per traumi anche minimi. L’incidenza di fratture da fragilità (FF) aumenta con l’aumentare dell’età, particolarmente nelle donne. Nel corso della vita, circa il 40% della popolazione incorre in una frattura e in Italia si stima che l’osteoporosi colpisca circa 5.000.000 di persone, di cui l’80% sono donne in post menopausa. Le FF per osteoporosi hanno rilevanti conseguenze, sia in termini di mortalità che di disabilità motoria, con elevati costi sia sanitari sia sociali. Inoltre, l’effetto della terapia antifratturativa è tanto maggiore quanto maggiore è il rischio iniziale.
Si capisce bene quanto sia importante per questa patologia l’azione di prevenzione primaria e secondaria. Come precisato da Achille Caputi, il rischio di una seconda frattura osteoporotica aumenta durante l’intero follow up e il rischio rimane imminente anche negli anni successivi. Inoltre, nelle donne in menopausa, una frattura, indipendentemente dall’essere traumatica o meno, comporta un rischio aumentato di nuova frattura. Ecco perché è importante intervenire tempestivamente con una terapia farmacologica: “Se andiamo a considerare i trial clinici vs placebo o vs vitamina D, vediamo che qualunque trattamento oggi disponibile comporta una riduzione del rischio di rifrattura. Possiamo quindi dedurre – ha precisato Caputi – che i soggetti che hanno già subito una frattura da fragilità sono maggiormente a rischio di ulteriori fratture e che il rischio aumenta al crescere del numero e della severità delle precedenti fratture. Inoltre, il rischio sembra elevato immediatamente dopo la prima frattura specialmente nell’anno seguente e tale condizione e rimane fino ai 10 anni successivi”. I farmaci che sembrano agire in modo più efficace nella prevenzione di una rifrattura “sono i farmaci anabolizzanti come la teriparatide o il romosozumab”, ha proseguito l’esperto.
Ma facciamo un passo indietro. “L’osso viene continuamente rimodulato: abbiamo due distinti meccanismi, uno di modellamento osseo in cui la formazione dell’osso inizia direttamente dagli osteoblasti su superfici quiescenti e poi abbiamo un rimodellamento osseo che inizia nel momento in cui l’osso comincia ad essere distrutto dagli osteoclasti”, ha spiegato Caputi. Questo meccanismo, che si ripete nel tempo, può subire modificazioni con il passare del tempo. La premessa è doverosa per inquadrare meglio l’argomento. Negli anni la ricerca scientifica è infatti riuscita ad intervenire, grazie a farmaci specifici, su questo meccanismo. Per molto tempo la cura dell’osteoporosi si è basata su una classe di farmaci cosiddetta ad antiriassorbimento, farmaci questi di prima linea che intervengono sugli osteoclasti e che riducono il rischio di fratture, ma che non intervengono sulla stimolazione degli osteoblasti e quindi sulla ricostruzione dell’osso. Con l’innovazione, grazie ai farmaci anabolici, siamo arrivati anche a questa nuovo approccio terapeutico. Il problema di questi ultimi è che “dopo aver eseguito una terapia con anabolici, sarà necessario un farmaco antiriassorbimento per evitare il declino della densità ossea”.
L’ultima frontiera dell’innovazione ci fa capire meglio quanto sia necessario un radicale cambiamento nel trattamento delle fratture da fragilità. “Nel processo di modellamento e rimodellamento dell’osso agisce anche la sclerostina, una glicoproteina prodotta dagli osteociti, la cui attività è quella di inibire l’attività degli osteoblasti. Bene, inibire con un anticorpo monoclonale la sclerostina porta naturalmente ad un aumento di formazione dell’osso”. Appare evidente quindi che “nei pazienti con rischio molto elevato (di rifrattura ndr), la terapia con farmaci ad attività anabolica o bone builder deve essere considerata di prima linea”, ha precisato Caputi. “Studi di comparazione tra farmaci anabolici/bone builder e anti-riassorbitivi suggeriscono inoltre di iniziare subito la terapia anabolicain questi pazienti ad alto rischio. Non solo, se confrontiamo i farmaci anabolizzanti con l’anticorpo anti-sclerostina, notiamo che quest’ultimo agisce molto prima ed in maniera molto più rapida con conseguente beneficio per i pazienti”.
Ad inquadrare bene il problema delle fratture e a delineare una possibile via da percorrere è Massimo Procopio, SCDU Endocrinologia, Diabetologia e Malattie del Metabolismo, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino. “Quello che più preoccupa sono le complicanze fratturative, soprattutto la frattura di femore, che si porta dietro pesanti conseguenze sia in termini di costi umani che di costi economici”, ha detto Procopio. “La mortalità dopo l'evento fratturativo è del 15-25% a un anno. Nel 20% dei casi si ha perdita di autonomia e solo il 30-40% dei soggetti torna alle condizioni precedenti la frattura”. Come precisato dall’esperto, nel 2017 la spesa complessiva per la gestione dei pazienti fratturati era di 9,5 miliari, ma solo “il 5% di questa spesa complessiva è dedicato alla prevenzione, cioè al costo delle terapie di prevenzione delle fratture. È l'espressione del cosiddetto gap terapeutico. Una discreta percentuale di pazienti che dovrebbero essere avviati ad una terapia antifratturativa non lo sono affatto, esponendoli così ad un rischio di fratture. Ben vengano dunque – ha proseguito Procopio - investimenti e nuove terapie che migliorano il trattamento e soprattutto che garantiscono un trattamento ai pazienti fratturati”. A regolare la prescrizione di farmaci antifratturativi è la Nota 79 dell’Aifa. “Nei pazienti ad alto rischio di frattura, per esempio nei pazienti fratturati con tre o più fratture vertebrali o femorali, possiamo utilizzare il teriparatide, che è l'unico farmaco anabolico attualmente a disposizione. In questa categoria di pazienti a rischio ben venga l'impiego di nuovi farmaci come il romosozumab, che ha delle caratteristiche diverse rispetto al teriparatide e si presenta molto interessante dal punto di vista della riduzione del rischio di frattura”. Purtroppo però “secondo dati OsMed pubblicati nel 2020, soltanto un 20% di pazienti già fratturati, e quindi da avviare a terapia antifratturativa, veniva trattato, e soltanto un 60% era trattato con supplementi di vitamina D e analoghi”, nonostante quanto previsto dalla nota 96 dell’Aifa.
La soluzione al problema potrebbero essere PDTA e Fracture Liaison Service (FLS). “In questo scenario un po’ deludente la costruzione di percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA) diventa importante per migliorare la gestione clinica dei pazienti fratturati”, ha sottolineato Procopio. “È importantissima l'interazione tra diverse figure professionali” Secondo l’esperto, a seconda del grado del rischio individuale del paziente, la figura di riferimento può cambiare: è “il medico di medicina generale in caso di rischio medio o rischio basso, oppure lo specialista in caso di rischio alto o molto alto”. A questo si aggiungono, poi, le Fracture Liaison Service (FLS) in cui “rimane prevalente la figura dello specialista dell'osso, un coordinatore che in genere è un infermiere e altre figure multidisciplinari. Questa struttura si è dimostrata in grado di aumentare l'identificazione e la selezione dei pazienti da avviare in terapia, di ridurre i tempi di degenza ospedaliera e quindi anche la mortalità. Sicuramente – ha concluso l’esperto - la costruzione di questi modelli organizzativi e di questi percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali sono un mezzo che può migliorare la gestione clinica dei pazienti con fratture e quindi ridurre i costi umani ed economici”.
Per Marco Di Monaco, Specialista in Medicina fisica e riabilitazione, specialista in Endocrinologia e Malattie del ricambio, Presidio San Camillo di Torino, per riuscire a risolvere il problema della gestione dell’osteoporosi serve un doppio cambio di paradigma. Come precisato, infatti, esistono difficoltà sia nell’individuazione il paziente target eleggibile a trattamento, sia nell’adozione della giusta sequenza terapeutica. “Fuori da un ambiente circoscritto, l'idea è che il paziente con osteoporosi sia la signora cinquantenne che ha un'iniziale riduzione di densità ossea. Da questo nascono una serie di equivoci”. Come spiegato dall’esperto, questo tipo di persona ha sì un valore ridotto di densità ossea, ma non così elevato da giustificare una terapia farmacologica ed un elevato rischio di frattura. Al contrario in questi casi la tendenza è quella di prescrivere farmaci e di dare “raccomandazioni che mettono ansia alla paziente”. Ecco “ciò è sbagliato”, ha insistito Di Monaco in quanto “le raccomandazioni dovrebbero essere quelle della prevenzione primaria: l'attività fisica, l'alimentazione, smettere di fumare”. Il problema quindi parte spesso da una errata individuazione del paziente da trattare. “La centralità è sulle fratture e sulla necessità di prevenire le fratture innanzitutto nei pazienti che si sono già fratturati” ed in questo “i farmaci riducono efficacemente il rischio di frattura”.
Esiste poi una sequenza ottimale di trattamento.“Le sequenze di trattamento che hanno dimostrato la maggiore efficacia sono quelle che prevedono un anabolico seguito da un antiriassorbitivo. In quest'ottica il romosozumab ha un vantaggio ancora più evidente. Studiato in sequenza, un anno di romosozumab seguito da un anno di denosumab, comporta in soli due anni di trattamento un incremento di densità ossea marcato”, lo stesso risultato che si otterrebbe “in 7 anni di denosumab”. Una sequenza di questo tipo è particolarmente efficace nei pazienti a “rischio imminente” di frattura, ha concluso Di Monaco.
Il rovescio della medaglia dell’innovazione, quando si parla di terapie avanzate e di patologie croniche, sono inevitabilmente i costi.E anche qui torniamo alle fratture che, in ottica di carico economico dell’osteoporosi, rappresentano “l’impatto maggiore”, ha rimarcato Paolo Cortesi. Queste comportano dei costi “sia nel breve periodo, per la gestione della frattura stessa, sia nel lungo periodo per la gestione delle conseguenze. Naturalmente ci sono differenze a seconda del sito di frattura, con la frattura all’anca che rappresenta una delle sedi più gravi perché quasi sempre comporta ricovero”, ha proseguito l’esperto. L’ospedalizzazione è l’aspetto principale legato ai costi diretti a carico del Servizio sanitario nazionale. “Rispetto ad altri paesi europei, in Italia la durata media di ospedalizzazione è molto alta, attestandosi sui 19 giorni, con un costo medio per le fratture d’anca di circa 21 mila euro per paziente. Per quanto riguarda i costi associati alla frattura – ha specificato - in Italia parliamo di circa 9 miliardi e mezzo all’anno. Questi costi, facendo una stima, potrebbero arrivare a 12 miliardi nel 2030”. A questi costi si aggiungono quelli legati alla perdita di produttività dei soggetti con osteoporosi. Nonostante la maggior parte delle fratture da fragilità si verifichi in pazienti anziani, quando ciò avviene in età lavorativa, in Italia, si stima “che si perdano circa 95 giorni lavorativi per mille individui”. A questo si legano anche i costi riguardanti l’assistenza del paziente da parte di famigliari e caregiver.
Migliorare la cura dell'osteoporosi puntando sulla prevenzione delle fratture e quindi ridurre i costi a queste associati sono una sfida complessa per i servizi sanitari, ma è anche una di quelle sfide che passa necessariamente dall’innovazione terapeutica. “Da uno studio svedese condotto su una sequenza di trattamenti basati sull’anticorpo monoclonale romosozumab”, ha spiegato Cortesi, “si evince una riduzione dei costi legati alle morbidità e alle ospedalizzazioni, un aumento di investimenti in termini di spesa farmaceutica a fronte però di un aumento di QALY, cioè anni di vita aggiustati in base alla qualità, e un aumento di aspettativa di vita. Sono fondamentali quindi approcci atti a prevenire le fratture per diminuire questo carico gestionale di risorse”, ha concluso.
Dello stesso avviso è anche Marco Barale, dellaDivisione di Endocrinologia, Diabetologia e Malattie del metabolismo, Dipartimento di Scienze mediche, Università degli studi di Torino: “l'osteoporosi è una malattia che ha un rilevante impatto sociale ed economico”, ha dichiarato. Ciò vale “per le spese da sostenere sia nella gestione della frattura in sé, sia nella fase successiva di riabilitazione del soggetto e nell'assistenza, che può essere un'assistenza domiciliare o addirittura un’istituzionalizzazione a lungo termine in un soggetto non più autosufficiente”.
Inoltre, “l'osteoporosi è una malattia insidiosa perché è una malattia silenziosa e asintomatica che non dà manifestazioni di sé finché non insorge la frattura. Frattura che talvolta può essere anche asintomatica. Il soggetto, quindi, non è pienamente consapevole della condizione in cui si trova e non percepisce la necessità di ricevere un trattamento. Purtroppo, generalmente non percepisce neanche alcun beneficio soggettivo all'imposizione di un trattamento. Quindi è sempre importante per noi clinici nella pratica clinica spiegare al paziente di cosa stiamo parlando, quali sono i rischi che corre e quali sono le complicanze cui può andare incontro”, ha proseguito Barale. “A fronte della gravità di questa patologia e delle estreme evidenze delle complicanze che può determinare, fa da contraltare il rapporto OsMed che descrive con altrettanta chiarezza come l'osteoporosi in Italia rimane una patologia largamente sottodiagnosticata e sottotrattata, con una percentuale di pazienti osteoporotici trattati ampiamente insoddisfacente, soprattutto se teniamo in considerazione i pazienti fratturati che meriterebbero un trattamento antifratturativo. Ed è altrettanto sconfortante notare come in quei pochi pazienti che riusciamo a trattare l'aderenza terapeutica sia estremamente scarsa, con metà dei soggetti che tendono ad abbandonare il trattamento entro l'anno”.
Esistono, dunque, grandi problemi di sottodiagnosi e di scarsa aderenza al trattamento, problemi questi che si potrebbero in parte risolvere, secondo Barale, con una attenta opera di sensibilizzazione “nei confronti dei medici di medicina generale, dei medici specialisti, dei pazienti, ma anche delle autorità sanitarie e dell'opinione pubblica”. È una battaglia questa, ha concluso Barale “che vale la pena combattere proprio perché oggi disponiamo di armi terapeutiche molto efficaci che potrebbero migliorare sensibilmente la salute e la sopravvivenza dei nostri pazienti osteoporotici”.
Serve dunque uncambio di paradigma anche a livello organizzativo dall’alto. A ravvisare però qualche perplessità sulle effettiva possibilità di un cambiamento vero è Fulvio Moirano. “C’è un problema di comprensione tra i vari operatori che si occupano di questi temi, dal ministero della Salute e dalle Regioni, da una parte, e dal ministero dell’Economia dall’altra”. Da sempre i decisori hanno posto la loro attenzione sul problema dei costi e della spesa, ma con l’arrivo dei 15,6 miliardi previsti per la Missione salute dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) sembra che “tutto il sistema sanitario pensi che il tema della compatibilità economica non ci sia più”, ha precisato Moirano. “A mio parere, invece, c’è il rischio che ci sia anche di più nelle fasi successive se non saremo in grado di utilizzare questi finanziamenti. Se metteremo in campo iniziative prive della compatibilità economica che pensiamo, ci troveremo solo costi aggiuntivi senza avere più il finanziamento”. Una occasione questa più unica che rara che sarebbe grave non saper cogliere.
Ma perché parliamo di problema di governance. Come fa notare Moirano, la pandemia ha messo in evidenza un tema importante: la deroga delle norme e delle leggi preesistenti. “Lo stato ha dovuto derogare sia in termini di assunzioni sia in termini di acquisizioni di beni e servizi, prendendo atto quindi che le procedure che avevamo non erano efficaci. C’è quindi da fare un ripensamento di tutte le procedure sia per l’introduzione dell’innovazione sia per la gestione della quotidianità”, ha precisato ancora l’esperto. “Serve ora mettere in pratica ciò di cui si parla da anni”, cioè rendere concreti gli interventi sul territorio, “per esempio rivedendo il DM 70 per rafforzare le cure primarie”. Per fare questo c’è bisogno di “riempire di contenuto le case di comunità, previste nel PNRR, per fare della prevenzione primaria e secondaria sul territorio. Stiamo parlando di 8 milioni di pazienti cronici, stiamo parlando di una patologia cronica che avrebbe possibilità di prevenzione”.
Una parte della Missione 6 del PNRR è dedicato alle cosiddette Case di Comunità. “Sicuramente chi ha fratture da fragilità ha anche altri problemi e può essere presa in carico una gran quota di persone. Ma tutto ciò non può ricadere sugli specialisti ospedalieri”. Questo è un tema che ha già riguardato il diabete e la diabetologia: in un primo momento la presa in carico è stata totalmente gestita dagli specialisti salvo poi accorgersi “che forse bisognava gestire alcune attività in integrazione con la medicina territoriale. Io credo che ci siano delle potenzialità enormi”, ha proseguito Moirano. “Non che l'Italia sia tutta messa nello stesso modo; in alcune regioni e in alcune realtà ci sono delle esperienze molto importanti dove la presa in carico del paziente e la cooperazione fra lo specialista e la dimissione protetta sono già presenti”, ma non è sempre così.
La via da percorreredelineata da Moirano sarebbe quella di eliminare totalmente tutte le attività non necessarie all’interno dell’ospedale per poter recuperare i fondi da investire poi nel territorio con particolare attenzione alla medicina generale. “Noi avremo 15 miliardi: dobbiamo usarli anche per i farmaci però deve essere coerentemente rivista l'organizzazione e ciò che è inefficiente”, ha concluso Moirano.
Per quanto riguarda la Regione Piemonte, “secondo dati non ancora pubblicati ed elaborati da esperti del Dipartimento di Economia dell'Università di Torino, circa 7.000 persone sono andate incontro a fratture di femore nel 2017, la maggior parte dopo i 65 anni con una degenza media di circa 16 giorni”, ha spiegato Massimo Procopio. Non solo, “dal calcolo complessivo dei costi diretti e indiretti si raggiungono delle quote rilevanti di spesa di circa 123 milioni di euro. E questo aspetto epidemiologico e di impatto economico stride con tutti gli strumenti che abbiamo a disposizione per contrastare la patologia osteoporotica e le sue conseguenze”. Per questo “Il tema della costruzione di percorsi diagnostico-terapeutici nella donna con osteoporosi è all'ordine del giorno anche nella Regione Piemonte, dove è stato costituito un gruppo di lavoro osteometabolico per la costruzione di un percorso diagnostico terapeutico nei fratturati di femore”.
Ma nella costituzione di un PDTA dedicato non può mancare la figura del farmacista.Ne sono fermamente convinti Massimo Boni, Dirigente Farmacista, Azienda Ospedaliero-Universitaria Maggiore della Carità di Novara; Segretario SIFO Regione Piemonte e Valle d'Aosta, Paola Crosasso, Direttore Responsabile Farmacie Ospedaliere, ASL - Azienda Sanitaria Locale "Città di Torino"eAndreina Bramardi, Direttore di Farmacia Ospedaliera Presidi Riuniti, ASL CN1.
“Abbiamo più volte detto - ha precisato Massimo Boni - che è importante la verifica dell'appropriatezza prescrittiva e il monitoraggio dei consumi”. Bene, “il farmacista dispensa (i farmaci ndr.) e quindi è suo il compito di monitorare i consumi, la farmacovigilanza e gli studi di real life”. È quindi necessario includere la “figura del farmacista nella stesura dei PDTA e cercare di inserirlo negli ambiti di sua competenza”.
Per Paola Crosasso c’è di più. Il farmacista ospedaliero è figura centrale anche nell’educazione all’aderenza terapeutica del paziente con osteoporosi. L’emergenza da Covid-19 ha dimostrato che ciò è possibile e anzi necessario. “Durante il periodo di pandemia abbiamo fatto degli incontri con gli specialisti diretti e abbiamo aiutato nello shift della teriparatide dal brand al generico, abbiamo fatto nuova educazione ai pazienti e li abbiamo seguiti il più possibile cercando di spiegare quanto importante fosse l'aderenza”, ha precisato l’esperta. “L'altro aspetto è sulla verifica dell'appropriatezza prescrittiva, sia per quanto riguarda la prosecuzione del trattamento, sia in prima battuta, senza frattura vertebrale o senza fratture importanti, quando si passa subito a farmaci molto costosi”. Anche l’aspetto della farmacovigilanza è, per Paola Crosasso, molto importante: “il farmacista deve avere la possibilità di entrare a pieno titolo nel percorso dell'accesso al farmaco. Noi potremmo essere molto d'aiuto, come già stiamo facendo per molte altre aree terapeutiche”.
In questo contesto si inserisce poi un altro grande tema comune a molte patologie: la continuità ospedale-territorio.Le difficoltà di fare rete sono molte, come precisato anche da Andreina Bramardi. “Noi farmacisti ospedalieri prima di tutto dobbiamo parlare con i clinici, però dobbiamo parlare molto anche tra di noi. È molto articolato il percorso della presa in carico del paziente cronico per quanto riguarda la terapia e quindi diventa fondamentale creare sempre di più delle sinergie tra farmacisti ospedalieri, clinici, specialisti, e i medici sul territorio”, ha sottolineato Bramardi. “Noi farmacisti ospedalieri siamo sempre più pronti e più coinvolti nel gestire e nel prendere in carico i pazienti fragili e i pazienti cronici, ma dovremmo esserlo di più. Dobbiamo sviluppare delle nuove progettualità perché questo ci consente di lavorare bene, di seguire l'appropriatezza, di garantire e di verificare l'aderenza delle terapie dei pazienti”.
Per cercare di colmare questo gap comunicativo, usufruire dei sistemi informatici potrebbe essere di aiuto.“La Regione vorrebbe tendere a informatizzare tutti i piani terapeutici ancora cartacei per consentire una più facile fruizione del piano e una condivisione che sia più nel rispetto della privacy”, ha infine precisato Laura Poggi, Responsabile Assistenza farmaceutica, integrativa e protesica, Regione Piemonte.
Come Regione gli obiettivi per il futuro sono sostanzialmente tre:“continuare con il monitoraggio dell'appropriatezza prescrittiva, soprattutto nell'aderenza a quelli che sono i dettami della Nota 96 e della Nota 79; proseguire con il monitoraggio del consumo dei medicinali, anche attraverso l'individuazione di indicatori idonei a sintetizzare sia le scelte prescrittive del medico, sia le modalità di utilizzazione del farmaco da parte del paziente; spostarsi sempre di più verso l'informatizzazione dei piani terapeutici in modo tale da aver un più rapido e puntuale accesso e controllo dei dati”, ha concluso Poggi.
Marzia Caposio
Per poter parlare di innovazione terapeutica e di costo efficacia è necessario inquadrare prima la patologia, le sue risultanze sul Servizio sanitario nazionale e sui pazienti ed i precedenti trattamenti. L'osteoporosi è una malattia sistemica dell'apparato scheletrico, caratterizzata da una bassa densità minerale e dal deterioramento della micro-architettura del tessuto osseo, con conseguente aumento della fragilità ossea. Questa situazione porta ad un aumentato rischio di frattura (in particolare di vertebre, femore, polso, omero, caviglia) per traumi anche minimi. L’incidenza di fratture da fragilità (FF) aumenta con l’aumentare dell’età, particolarmente nelle donne. Nel corso della vita, circa il 40% della popolazione incorre in una frattura e in Italia si stima che l’osteoporosi colpisca circa 5.000.000 di persone, di cui l’80% sono donne in post menopausa. Le FF per osteoporosi hanno rilevanti conseguenze, sia in termini di mortalità che di disabilità motoria, con elevati costi sia sanitari sia sociali. Inoltre, l’effetto della terapia antifratturativa è tanto maggiore quanto maggiore è il rischio iniziale.
Si capisce bene quanto sia importante per questa patologia l’azione di prevenzione primaria e secondaria. Come precisato da Achille Caputi, il rischio di una seconda frattura osteoporotica aumenta durante l’intero follow up e il rischio rimane imminente anche negli anni successivi. Inoltre, nelle donne in menopausa, una frattura, indipendentemente dall’essere traumatica o meno, comporta un rischio aumentato di nuova frattura. Ecco perché è importante intervenire tempestivamente con una terapia farmacologica: “Se andiamo a considerare i trial clinici vs placebo o vs vitamina D, vediamo che qualunque trattamento oggi disponibile comporta una riduzione del rischio di rifrattura. Possiamo quindi dedurre – ha precisato Caputi – che i soggetti che hanno già subito una frattura da fragilità sono maggiormente a rischio di ulteriori fratture e che il rischio aumenta al crescere del numero e della severità delle precedenti fratture. Inoltre, il rischio sembra elevato immediatamente dopo la prima frattura specialmente nell’anno seguente e tale condizione e rimane fino ai 10 anni successivi”. I farmaci che sembrano agire in modo più efficace nella prevenzione di una rifrattura “sono i farmaci anabolizzanti come la teriparatide o il romosozumab”, ha proseguito l’esperto.
Ma facciamo un passo indietro. “L’osso viene continuamente rimodulato: abbiamo due distinti meccanismi, uno di modellamento osseo in cui la formazione dell’osso inizia direttamente dagli osteoblasti su superfici quiescenti e poi abbiamo un rimodellamento osseo che inizia nel momento in cui l’osso comincia ad essere distrutto dagli osteoclasti”, ha spiegato Caputi. Questo meccanismo, che si ripete nel tempo, può subire modificazioni con il passare del tempo. La premessa è doverosa per inquadrare meglio l’argomento. Negli anni la ricerca scientifica è infatti riuscita ad intervenire, grazie a farmaci specifici, su questo meccanismo. Per molto tempo la cura dell’osteoporosi si è basata su una classe di farmaci cosiddetta ad antiriassorbimento, farmaci questi di prima linea che intervengono sugli osteoclasti e che riducono il rischio di fratture, ma che non intervengono sulla stimolazione degli osteoblasti e quindi sulla ricostruzione dell’osso. Con l’innovazione, grazie ai farmaci anabolici, siamo arrivati anche a questa nuovo approccio terapeutico. Il problema di questi ultimi è che “dopo aver eseguito una terapia con anabolici, sarà necessario un farmaco antiriassorbimento per evitare il declino della densità ossea”.
L’ultima frontiera dell’innovazione ci fa capire meglio quanto sia necessario un radicale cambiamento nel trattamento delle fratture da fragilità. “Nel processo di modellamento e rimodellamento dell’osso agisce anche la sclerostina, una glicoproteina prodotta dagli osteociti, la cui attività è quella di inibire l’attività degli osteoblasti. Bene, inibire con un anticorpo monoclonale la sclerostina porta naturalmente ad un aumento di formazione dell’osso”. Appare evidente quindi che “nei pazienti con rischio molto elevato (di rifrattura ndr), la terapia con farmaci ad attività anabolica o bone builder deve essere considerata di prima linea”, ha precisato Caputi. “Studi di comparazione tra farmaci anabolici/bone builder e anti-riassorbitivi suggeriscono inoltre di iniziare subito la terapia anabolicain questi pazienti ad alto rischio. Non solo, se confrontiamo i farmaci anabolizzanti con l’anticorpo anti-sclerostina, notiamo che quest’ultimo agisce molto prima ed in maniera molto più rapida con conseguente beneficio per i pazienti”.
Ad inquadrare bene il problema delle fratture e a delineare una possibile via da percorrere è Massimo Procopio, SCDU Endocrinologia, Diabetologia e Malattie del Metabolismo, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino. “Quello che più preoccupa sono le complicanze fratturative, soprattutto la frattura di femore, che si porta dietro pesanti conseguenze sia in termini di costi umani che di costi economici”, ha detto Procopio. “La mortalità dopo l'evento fratturativo è del 15-25% a un anno. Nel 20% dei casi si ha perdita di autonomia e solo il 30-40% dei soggetti torna alle condizioni precedenti la frattura”. Come precisato dall’esperto, nel 2017 la spesa complessiva per la gestione dei pazienti fratturati era di 9,5 miliari, ma solo “il 5% di questa spesa complessiva è dedicato alla prevenzione, cioè al costo delle terapie di prevenzione delle fratture. È l'espressione del cosiddetto gap terapeutico. Una discreta percentuale di pazienti che dovrebbero essere avviati ad una terapia antifratturativa non lo sono affatto, esponendoli così ad un rischio di fratture. Ben vengano dunque – ha proseguito Procopio - investimenti e nuove terapie che migliorano il trattamento e soprattutto che garantiscono un trattamento ai pazienti fratturati”. A regolare la prescrizione di farmaci antifratturativi è la Nota 79 dell’Aifa. “Nei pazienti ad alto rischio di frattura, per esempio nei pazienti fratturati con tre o più fratture vertebrali o femorali, possiamo utilizzare il teriparatide, che è l'unico farmaco anabolico attualmente a disposizione. In questa categoria di pazienti a rischio ben venga l'impiego di nuovi farmaci come il romosozumab, che ha delle caratteristiche diverse rispetto al teriparatide e si presenta molto interessante dal punto di vista della riduzione del rischio di frattura”. Purtroppo però “secondo dati OsMed pubblicati nel 2020, soltanto un 20% di pazienti già fratturati, e quindi da avviare a terapia antifratturativa, veniva trattato, e soltanto un 60% era trattato con supplementi di vitamina D e analoghi”, nonostante quanto previsto dalla nota 96 dell’Aifa.
La soluzione al problema potrebbero essere PDTA e Fracture Liaison Service (FLS). “In questo scenario un po’ deludente la costruzione di percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA) diventa importante per migliorare la gestione clinica dei pazienti fratturati”, ha sottolineato Procopio. “È importantissima l'interazione tra diverse figure professionali” Secondo l’esperto, a seconda del grado del rischio individuale del paziente, la figura di riferimento può cambiare: è “il medico di medicina generale in caso di rischio medio o rischio basso, oppure lo specialista in caso di rischio alto o molto alto”. A questo si aggiungono, poi, le Fracture Liaison Service (FLS) in cui “rimane prevalente la figura dello specialista dell'osso, un coordinatore che in genere è un infermiere e altre figure multidisciplinari. Questa struttura si è dimostrata in grado di aumentare l'identificazione e la selezione dei pazienti da avviare in terapia, di ridurre i tempi di degenza ospedaliera e quindi anche la mortalità. Sicuramente – ha concluso l’esperto - la costruzione di questi modelli organizzativi e di questi percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali sono un mezzo che può migliorare la gestione clinica dei pazienti con fratture e quindi ridurre i costi umani ed economici”.
Per Marco Di Monaco, Specialista in Medicina fisica e riabilitazione, specialista in Endocrinologia e Malattie del ricambio, Presidio San Camillo di Torino, per riuscire a risolvere il problema della gestione dell’osteoporosi serve un doppio cambio di paradigma. Come precisato, infatti, esistono difficoltà sia nell’individuazione il paziente target eleggibile a trattamento, sia nell’adozione della giusta sequenza terapeutica. “Fuori da un ambiente circoscritto, l'idea è che il paziente con osteoporosi sia la signora cinquantenne che ha un'iniziale riduzione di densità ossea. Da questo nascono una serie di equivoci”. Come spiegato dall’esperto, questo tipo di persona ha sì un valore ridotto di densità ossea, ma non così elevato da giustificare una terapia farmacologica ed un elevato rischio di frattura. Al contrario in questi casi la tendenza è quella di prescrivere farmaci e di dare “raccomandazioni che mettono ansia alla paziente”. Ecco “ciò è sbagliato”, ha insistito Di Monaco in quanto “le raccomandazioni dovrebbero essere quelle della prevenzione primaria: l'attività fisica, l'alimentazione, smettere di fumare”. Il problema quindi parte spesso da una errata individuazione del paziente da trattare. “La centralità è sulle fratture e sulla necessità di prevenire le fratture innanzitutto nei pazienti che si sono già fratturati” ed in questo “i farmaci riducono efficacemente il rischio di frattura”.
Esiste poi una sequenza ottimale di trattamento.“Le sequenze di trattamento che hanno dimostrato la maggiore efficacia sono quelle che prevedono un anabolico seguito da un antiriassorbitivo. In quest'ottica il romosozumab ha un vantaggio ancora più evidente. Studiato in sequenza, un anno di romosozumab seguito da un anno di denosumab, comporta in soli due anni di trattamento un incremento di densità ossea marcato”, lo stesso risultato che si otterrebbe “in 7 anni di denosumab”. Una sequenza di questo tipo è particolarmente efficace nei pazienti a “rischio imminente” di frattura, ha concluso Di Monaco.
Il rovescio della medaglia dell’innovazione, quando si parla di terapie avanzate e di patologie croniche, sono inevitabilmente i costi.E anche qui torniamo alle fratture che, in ottica di carico economico dell’osteoporosi, rappresentano “l’impatto maggiore”, ha rimarcato Paolo Cortesi. Queste comportano dei costi “sia nel breve periodo, per la gestione della frattura stessa, sia nel lungo periodo per la gestione delle conseguenze. Naturalmente ci sono differenze a seconda del sito di frattura, con la frattura all’anca che rappresenta una delle sedi più gravi perché quasi sempre comporta ricovero”, ha proseguito l’esperto. L’ospedalizzazione è l’aspetto principale legato ai costi diretti a carico del Servizio sanitario nazionale. “Rispetto ad altri paesi europei, in Italia la durata media di ospedalizzazione è molto alta, attestandosi sui 19 giorni, con un costo medio per le fratture d’anca di circa 21 mila euro per paziente. Per quanto riguarda i costi associati alla frattura – ha specificato - in Italia parliamo di circa 9 miliardi e mezzo all’anno. Questi costi, facendo una stima, potrebbero arrivare a 12 miliardi nel 2030”. A questi costi si aggiungono quelli legati alla perdita di produttività dei soggetti con osteoporosi. Nonostante la maggior parte delle fratture da fragilità si verifichi in pazienti anziani, quando ciò avviene in età lavorativa, in Italia, si stima “che si perdano circa 95 giorni lavorativi per mille individui”. A questo si legano anche i costi riguardanti l’assistenza del paziente da parte di famigliari e caregiver.
Migliorare la cura dell'osteoporosi puntando sulla prevenzione delle fratture e quindi ridurre i costi a queste associati sono una sfida complessa per i servizi sanitari, ma è anche una di quelle sfide che passa necessariamente dall’innovazione terapeutica. “Da uno studio svedese condotto su una sequenza di trattamenti basati sull’anticorpo monoclonale romosozumab”, ha spiegato Cortesi, “si evince una riduzione dei costi legati alle morbidità e alle ospedalizzazioni, un aumento di investimenti in termini di spesa farmaceutica a fronte però di un aumento di QALY, cioè anni di vita aggiustati in base alla qualità, e un aumento di aspettativa di vita. Sono fondamentali quindi approcci atti a prevenire le fratture per diminuire questo carico gestionale di risorse”, ha concluso.
Dello stesso avviso è anche Marco Barale, dellaDivisione di Endocrinologia, Diabetologia e Malattie del metabolismo, Dipartimento di Scienze mediche, Università degli studi di Torino: “l'osteoporosi è una malattia che ha un rilevante impatto sociale ed economico”, ha dichiarato. Ciò vale “per le spese da sostenere sia nella gestione della frattura in sé, sia nella fase successiva di riabilitazione del soggetto e nell'assistenza, che può essere un'assistenza domiciliare o addirittura un’istituzionalizzazione a lungo termine in un soggetto non più autosufficiente”.
Inoltre, “l'osteoporosi è una malattia insidiosa perché è una malattia silenziosa e asintomatica che non dà manifestazioni di sé finché non insorge la frattura. Frattura che talvolta può essere anche asintomatica. Il soggetto, quindi, non è pienamente consapevole della condizione in cui si trova e non percepisce la necessità di ricevere un trattamento. Purtroppo, generalmente non percepisce neanche alcun beneficio soggettivo all'imposizione di un trattamento. Quindi è sempre importante per noi clinici nella pratica clinica spiegare al paziente di cosa stiamo parlando, quali sono i rischi che corre e quali sono le complicanze cui può andare incontro”, ha proseguito Barale. “A fronte della gravità di questa patologia e delle estreme evidenze delle complicanze che può determinare, fa da contraltare il rapporto OsMed che descrive con altrettanta chiarezza come l'osteoporosi in Italia rimane una patologia largamente sottodiagnosticata e sottotrattata, con una percentuale di pazienti osteoporotici trattati ampiamente insoddisfacente, soprattutto se teniamo in considerazione i pazienti fratturati che meriterebbero un trattamento antifratturativo. Ed è altrettanto sconfortante notare come in quei pochi pazienti che riusciamo a trattare l'aderenza terapeutica sia estremamente scarsa, con metà dei soggetti che tendono ad abbandonare il trattamento entro l'anno”.
Esistono, dunque, grandi problemi di sottodiagnosi e di scarsa aderenza al trattamento, problemi questi che si potrebbero in parte risolvere, secondo Barale, con una attenta opera di sensibilizzazione “nei confronti dei medici di medicina generale, dei medici specialisti, dei pazienti, ma anche delle autorità sanitarie e dell'opinione pubblica”. È una battaglia questa, ha concluso Barale “che vale la pena combattere proprio perché oggi disponiamo di armi terapeutiche molto efficaci che potrebbero migliorare sensibilmente la salute e la sopravvivenza dei nostri pazienti osteoporotici”.
Serve dunque uncambio di paradigma anche a livello organizzativo dall’alto. A ravvisare però qualche perplessità sulle effettiva possibilità di un cambiamento vero è Fulvio Moirano. “C’è un problema di comprensione tra i vari operatori che si occupano di questi temi, dal ministero della Salute e dalle Regioni, da una parte, e dal ministero dell’Economia dall’altra”. Da sempre i decisori hanno posto la loro attenzione sul problema dei costi e della spesa, ma con l’arrivo dei 15,6 miliardi previsti per la Missione salute dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) sembra che “tutto il sistema sanitario pensi che il tema della compatibilità economica non ci sia più”, ha precisato Moirano. “A mio parere, invece, c’è il rischio che ci sia anche di più nelle fasi successive se non saremo in grado di utilizzare questi finanziamenti. Se metteremo in campo iniziative prive della compatibilità economica che pensiamo, ci troveremo solo costi aggiuntivi senza avere più il finanziamento”. Una occasione questa più unica che rara che sarebbe grave non saper cogliere.
Ma perché parliamo di problema di governance. Come fa notare Moirano, la pandemia ha messo in evidenza un tema importante: la deroga delle norme e delle leggi preesistenti. “Lo stato ha dovuto derogare sia in termini di assunzioni sia in termini di acquisizioni di beni e servizi, prendendo atto quindi che le procedure che avevamo non erano efficaci. C’è quindi da fare un ripensamento di tutte le procedure sia per l’introduzione dell’innovazione sia per la gestione della quotidianità”, ha precisato ancora l’esperto. “Serve ora mettere in pratica ciò di cui si parla da anni”, cioè rendere concreti gli interventi sul territorio, “per esempio rivedendo il DM 70 per rafforzare le cure primarie”. Per fare questo c’è bisogno di “riempire di contenuto le case di comunità, previste nel PNRR, per fare della prevenzione primaria e secondaria sul territorio. Stiamo parlando di 8 milioni di pazienti cronici, stiamo parlando di una patologia cronica che avrebbe possibilità di prevenzione”.
Una parte della Missione 6 del PNRR è dedicato alle cosiddette Case di Comunità. “Sicuramente chi ha fratture da fragilità ha anche altri problemi e può essere presa in carico una gran quota di persone. Ma tutto ciò non può ricadere sugli specialisti ospedalieri”. Questo è un tema che ha già riguardato il diabete e la diabetologia: in un primo momento la presa in carico è stata totalmente gestita dagli specialisti salvo poi accorgersi “che forse bisognava gestire alcune attività in integrazione con la medicina territoriale. Io credo che ci siano delle potenzialità enormi”, ha proseguito Moirano. “Non che l'Italia sia tutta messa nello stesso modo; in alcune regioni e in alcune realtà ci sono delle esperienze molto importanti dove la presa in carico del paziente e la cooperazione fra lo specialista e la dimissione protetta sono già presenti”, ma non è sempre così.
La via da percorreredelineata da Moirano sarebbe quella di eliminare totalmente tutte le attività non necessarie all’interno dell’ospedale per poter recuperare i fondi da investire poi nel territorio con particolare attenzione alla medicina generale. “Noi avremo 15 miliardi: dobbiamo usarli anche per i farmaci però deve essere coerentemente rivista l'organizzazione e ciò che è inefficiente”, ha concluso Moirano.
Per quanto riguarda la Regione Piemonte, “secondo dati non ancora pubblicati ed elaborati da esperti del Dipartimento di Economia dell'Università di Torino, circa 7.000 persone sono andate incontro a fratture di femore nel 2017, la maggior parte dopo i 65 anni con una degenza media di circa 16 giorni”, ha spiegato Massimo Procopio. Non solo, “dal calcolo complessivo dei costi diretti e indiretti si raggiungono delle quote rilevanti di spesa di circa 123 milioni di euro. E questo aspetto epidemiologico e di impatto economico stride con tutti gli strumenti che abbiamo a disposizione per contrastare la patologia osteoporotica e le sue conseguenze”. Per questo “Il tema della costruzione di percorsi diagnostico-terapeutici nella donna con osteoporosi è all'ordine del giorno anche nella Regione Piemonte, dove è stato costituito un gruppo di lavoro osteometabolico per la costruzione di un percorso diagnostico terapeutico nei fratturati di femore”.
Ma nella costituzione di un PDTA dedicato non può mancare la figura del farmacista.Ne sono fermamente convinti Massimo Boni, Dirigente Farmacista, Azienda Ospedaliero-Universitaria Maggiore della Carità di Novara; Segretario SIFO Regione Piemonte e Valle d'Aosta, Paola Crosasso, Direttore Responsabile Farmacie Ospedaliere, ASL - Azienda Sanitaria Locale "Città di Torino"eAndreina Bramardi, Direttore di Farmacia Ospedaliera Presidi Riuniti, ASL CN1.
“Abbiamo più volte detto - ha precisato Massimo Boni - che è importante la verifica dell'appropriatezza prescrittiva e il monitoraggio dei consumi”. Bene, “il farmacista dispensa (i farmaci ndr.) e quindi è suo il compito di monitorare i consumi, la farmacovigilanza e gli studi di real life”. È quindi necessario includere la “figura del farmacista nella stesura dei PDTA e cercare di inserirlo negli ambiti di sua competenza”.
Per Paola Crosasso c’è di più. Il farmacista ospedaliero è figura centrale anche nell’educazione all’aderenza terapeutica del paziente con osteoporosi. L’emergenza da Covid-19 ha dimostrato che ciò è possibile e anzi necessario. “Durante il periodo di pandemia abbiamo fatto degli incontri con gli specialisti diretti e abbiamo aiutato nello shift della teriparatide dal brand al generico, abbiamo fatto nuova educazione ai pazienti e li abbiamo seguiti il più possibile cercando di spiegare quanto importante fosse l'aderenza”, ha precisato l’esperta. “L'altro aspetto è sulla verifica dell'appropriatezza prescrittiva, sia per quanto riguarda la prosecuzione del trattamento, sia in prima battuta, senza frattura vertebrale o senza fratture importanti, quando si passa subito a farmaci molto costosi”. Anche l’aspetto della farmacovigilanza è, per Paola Crosasso, molto importante: “il farmacista deve avere la possibilità di entrare a pieno titolo nel percorso dell'accesso al farmaco. Noi potremmo essere molto d'aiuto, come già stiamo facendo per molte altre aree terapeutiche”.
In questo contesto si inserisce poi un altro grande tema comune a molte patologie: la continuità ospedale-territorio.Le difficoltà di fare rete sono molte, come precisato anche da Andreina Bramardi. “Noi farmacisti ospedalieri prima di tutto dobbiamo parlare con i clinici, però dobbiamo parlare molto anche tra di noi. È molto articolato il percorso della presa in carico del paziente cronico per quanto riguarda la terapia e quindi diventa fondamentale creare sempre di più delle sinergie tra farmacisti ospedalieri, clinici, specialisti, e i medici sul territorio”, ha sottolineato Bramardi. “Noi farmacisti ospedalieri siamo sempre più pronti e più coinvolti nel gestire e nel prendere in carico i pazienti fragili e i pazienti cronici, ma dovremmo esserlo di più. Dobbiamo sviluppare delle nuove progettualità perché questo ci consente di lavorare bene, di seguire l'appropriatezza, di garantire e di verificare l'aderenza delle terapie dei pazienti”.
Per cercare di colmare questo gap comunicativo, usufruire dei sistemi informatici potrebbe essere di aiuto.“La Regione vorrebbe tendere a informatizzare tutti i piani terapeutici ancora cartacei per consentire una più facile fruizione del piano e una condivisione che sia più nel rispetto della privacy”, ha infine precisato Laura Poggi, Responsabile Assistenza farmaceutica, integrativa e protesica, Regione Piemonte.
Come Regione gli obiettivi per il futuro sono sostanzialmente tre:“continuare con il monitoraggio dell'appropriatezza prescrittiva, soprattutto nell'aderenza a quelli che sono i dettami della Nota 96 e della Nota 79; proseguire con il monitoraggio del consumo dei medicinali, anche attraverso l'individuazione di indicatori idonei a sintetizzare sia le scelte prescrittive del medico, sia le modalità di utilizzazione del farmaco da parte del paziente; spostarsi sempre di più verso l'informatizzazione dei piani terapeutici in modo tale da aver un più rapido e puntuale accesso e controllo dei dati”, ha concluso Poggi.
Marzia Caposio
23 dicembre 2021
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