La Pandemia ha certamente influito sul mondo dell’oncologia, e principalmente su tre tipologie di utenza. Un primo problema è quello derivato dalla sospensione per almeno due mesi, nel corso della prima ondata, sul territorio nazionale dell’attività di screening oncologico. Questo significa un ritardo di diagnosi di tumore i cui effetti saranno verificato nel tempo.

È vero anche che gli screening, un momento fondamentale in oncologia poiché l’anticipazione diagnostica è ancora oggi uno dei principali fattori di prognosi, portano ad una diagnosi di tumore la cui quantificazione dipende dal numero degli screening stessi e varia molto a seconda delle diverse performance regionali in questo campo. La maggior parte dei casi di tumore vengono invece identificati quando, a partire da alcuni sintomi, si ritiene opportuno approfondire con indagini diagnostiche, prevalentemente ospedaliere, per arrivare a una diagnosi.
Nel periodo del lockdown, quindi, si è verificato un ridottissimo accesso all’ospedale e all’attività diagnostica sia per motivi oggettivi dovuti alla difficoltà di differenzazione dei percorsi e disponibilità di risorse umane etecnologiche, sia per la paura dei pazienti ad avvicinarsi alle strutture. Il futuro porterà evidenza del maggior carico di un numero di casi non screenati e da altri casi che arriveranno a una diagnosi in fase più avanzata di malattia. Poi c’è il terzo gruppo di pazienti, quelli oncologici già in carico alle strutture, dove avrebbero dovuto fare trattamenti chemioterapici, terapie chirurgiche, trattamenti radioterapici o, semplicemente, visite di controllo o di follow-up. E per fortuna, su questa tipologia di pazienti, in linea di massima c’è stata una forte tenuta della presa in carico.

Questo l’assunto di base che ha guidato la discussione del terzo Tavolo interregionale di Confronto sulla presa in carico del paziente oncologico ai tempi del Covid a cui hanno partecipato i rappresentanti di Marche, Lazio, Abruzzo e Toscana. All’incontro online, organizzato da Quotidiano Sanità con il supporto incondizionato di MSD e la direzione scientifica dell’Associazione Periplo hanno partecipato per la Toscana Mauro Iannopollo, Oncologia medica Pistoia e Maria Teresa Mechi, Responsabile Qualità Servizi e Reti cliniche della Regione; per il Lazio Giuseppe Spiga, Responsabile reti cliniche della Regione, Sara Farchi, Epidemiologa del medesimo ufficio regionale e Paolo Marchetti, Direttore UOC Oncologia Sant’Andrea e Domenico Corsi, Direttore Uoc Oncologia Fatebenefratelli Isola Tiberina e Rappresentante di Aiom Lazio; per la Regione Abruzzo il Direttore generale della Salute Claudio D’Amario; per le Marche Rossana Berardi, Ordinario di Oncologia Medica presso l’Università Politecnica delle Marche e Direttore della Clinica Oncologica Ospedali Riuniti di Ancona. In qualità di referenti per la prospettiva nazionale di confronto Francesco Saverio Mennini, Docente di Economia Sanitaria a Tor Vergata, neo eletto Presidente della Società italiana di health technology assessment (Sihta) e Gianni Amunni, Vice Presidente Periplo e DG Istituto per lo studio, la prevenzione e la rete oncologica della Toscana.

A Gianni Amunni il compito di inquadrare la problematica dal punto di vista generale: “Le Regioni si sono mosse pressoché tutte per garantire il percorso oncologico e la presa in carico del paziente oncologico. In linea generale sono state implementate tutta una serie di attività fortemente spinte dalla situazione emergenziale, quindi con caratteristiche di sperimentazione sul campo, che hanno comunque consentito di mantenere il contatto con il paziente oncologico. Iniziative in parte derivanti da un maggior utilizzo della telemedicina, ma non solo. Si pensi alla gestione di alcune visite di controllo a livello territoriale o alla domiciliazione di alcune terapie.
Iniziative, secondo Amunni “che sono servite da un lato a cercare di mantenere il rapporto tra curante e paziente ma dall’altro hanno messo in moto una profonda accelerazione di un processo che ormai da qualche anno iniziava ad avere una sua evidenza e cioè quello di incominciare a ripensare l’oncologia in un’ottica di una più forte integrazione tra ospedale e territorio”.

La risposta non è stata la stessa in tutte le Regioni e questo fenomeno è risultato evidente anche nelle regioni del Centro Italia intervenute al confronto. Tempi di reazione e governance dei rapporti tra territorio e strutture ospedaliere, infatti, sono dipese molto dal livello di strutturazione che ciascuna regione è riuscita a consolidare per la propria rete oncologica fino al momento in cui la pandemia ha impattato così fortemente sui servizi sanitari.

 
In Toscana il riferimento resta il Chronic Care Model
In Toscana, ha quindi esordito Maria Teresa Mechi, Responsabile Qualità Servizi e Reti cliniche della Regione: “abbiamo cercato di tenere quanto più possibile alta la tensione sui percorsi oncologici per cui nel corso della prima fase dell’epidemia sono state emanate delle indicazioni con atti precisi della giunta che hanno consentito alle aziende di avere in qualche modo un’indicazione certa su quelle che potevano essere i margini di attività che potevano essere momentaneamente accantonate ma con un richiamo forte per quanto riguarda i pazienti oncologici a garantire, seppure con modalità differenti, continuità nell’assistenza. Sicuramente alcune attività, e questo è stato inevitabile, anche in Toscana, hanno avuto un rallentamento però se prendiamo solo come proxy di quello che è stata la capacità di tenuta del sistema, per esempio la chirurgia oncologica non è stata ridotta in maniera sostanziale”.

Questa seconda fase dell’epidemia Covid, ha aggiunto Mechi “non ci ha accolto così impreparati come la prima e pertanto l’incremento consistente di ricoveri Covid si è accompagnato a un mantenimento dei ricoveri per i pazienti non Covid. Da questa esperienza abbiamo tratto molti spunti e anche molti elementi per dare una spinta forte all’innovazione organizzativa all’interno dei nostri sistemi. Tutto quello che sembrava un sogno o comunque un qualcosa di sicuramente condiviso e anche auspicabile ma così lontano nella sua possibilità di essere realizzato, ha trovato un’accelerazione fortissima nei tempi di realizzazione. Quindi – prosegue Mechi – le modalità alternative, soprattutto per quanto riguarda gli accessi ambulatoriali, hanno costituito un terreno di prova importante per tutto quello che è ormai riconducibile all’e-health e quindi non soltanto le televisite il teleconsulto ma anche la possibilità di monitorare i pazienti al proprio domicilio”.
Mechi si poi detta convinta bisognerebbe smettere di continuare a parlare di ospedale e di territorio “perché questo fa parte del nostro passato e di un’epoca storica nella quale l’affermazione delle risposte alternative all’ospedale necessitava di un contesto che fosse favorevole e realistico per la sua affermazione come principio di organizzazione dei sistemi sanitari. A lungo andare questo rimarcare una differenziazione con risorse dedicate ha scavato veramente una distanza che è sempre più difficile secondo me colmare solamente con i coordinamenti piuttosto che integrazioni. Il paziente – ha quindi sottolineato con forza – è un unico paziente attorno al quale ruotano tutte le competenze che il sistema è in grado di mettere a disposizione. La logica dei percorsi di presa in carico e cura del paziente, anche di quello oncologico, nelle sue diverse fasi di rapporto con la malattia, è il concetto guida al quale riferirsi ed è anche uno degli elementi fondamentali con i quali si stanno declinando le reti per patologia all’interno della rete oncologica”.

La rete oncologica regionale toscana, evidenzia ancora Mechi, “non ha una funzione solo di coordinamento tecnico-professionale fatto dagli esperti e dalle figure competenti ma è un’organizzazione con delle figure chiave da un punto di vista gestionale, che alimentano e gestiscono livelli organizzativi interaziendali. Si tratta proprio di una dimensione meta-aziendale che consente di poter riunire, all’interno di una rete per patologia, le modalità con cui tutti i protagonisti sono chiamati a interagire avendo un unico riferimento concettuale e organizzativo. Di qui il forte orientamento della Regione al Chronic Care Model come un elemento assolutamente valido e attuale in termini di modello di riferimento, anche per l’oncologia”.

L’oncologia toscana, ha quindi confermato Mauro Iannopollo “in virtù del consolidamento della propria Rete Oncologica, ha retto ed è stata capace di dialogare con il territorio in maniera a tratti ancora artigianale ma in realtà molto efficace. Abbiamo operato sostanzialmente in maniera proattiva, cercando di praticare una medicina d’iniziativa. Per questo abbiamo contattato i nostri pazienti più spesso più di quanto avremmo fatto in un’epoca non Covid per sapere cosa stava accadendo a casa del paziente, per capire qual era, momento per momento, il rischio che poteva correre nel fare una scelta piuttosto che un’altra. Capire cosa poteva succedere – prosegue – anche con una semplice febbre in epoca Covid poteva diventare un qualcosa d’impegnativo. Ma non solo la febbre del paziente, anche sapere se in famiglia c’era un figlio, un nipote una moglie con una febbre presunta Covid rendeva molto difficile emotivamente sia per il paziente sia per il medico fare delle scelte”.

E poi la forte consapevolezza, ha aggiunto, Iannopollo: “che l’oncologia è una disciplina trasversale a tutti i reparti ospedalieri ma anche a tutta la problematica sanitaria, quindi anche al territorio. Questo però significa la necessità di una rielaborazione dell’oncologia medica che deve decidere se vuole essere solo terapeutica o vuole anche essere protagonista in termini di coordinamento di tutto il processo assistenziale del paziente con tumore. Passare da una strutturazione di funzione a strutturazione di processi è probabilmente la strada migliore per avere efficienza e sostenibilità di sistema”.


In Abruzzo oncologi e specialisti nelle USCA
L’esperienza della Regione Abruzzo raccontata dal Dg Salute, Caudio D’Amario, non poteva non considerare quale punto di partenza proprio l’effetto che la Pandemia ha avuto sul sistema. “La prima considerazione che vorrei fare” ha sottolineato D’Amario “è che probabilmente c’eravamo dimenticati delle vere malattie infettive. Negli ultimi venti anni le malattie infettive ci hanno preoccupato fino a un certo punto, anche perché quella più prevalente in questi ultimi venti anni, l’Hiv, ha ormai assunto più un pattern di malattia cronica per il successo delle terapie e quindi, in un certo senso, avevamo perso la memoria di quello può essere l’impatto di una malattia infettiva che coinvolge così violentemente i sistemi sanitari. Devastante dal punto di vista economico oltre che sanitario e quello che stiamo perdendo come PIL – ha aggiunto D’Amario – lo stiamo perdendo anche in salute perché. è inutile negarlo, in tutte le attività. questa pandemia ha portato una qualche sospensione. Nella nostra Regione, in cui sono arrivato circa sei mesi fa, abbiamo un piano di recupero di almeno il 40% delle attività ambulatoriali nel 2020 e di oltre il 50% della chirurgia oncologica programmata. Quindi, c’è stato un impatto devastante dal punto di vista dell’assistenza ospedaliera e ambulatoriale”.

Telemedicina come la DAD: integrativa e mai sostitutiva
“Qualcosa è andata meglio sul discorso domiciliare, utilizzando anche supporti di telemedicina ha poi aggiunto D’Amario: “ma sappiamo tutti che la telemedicina è un po’ come la didattica a distanza, non può essere sostitutiva dell’assistenza ma integrativa. Quello che doveva essere l’anno del rilancio dell’oncologia a 360 gradi con uno strumento, il nuovo Piano nazionale che è all’attenzione della conferenza Stato-Regioni, ha subito una sostanziale battuta d’arresto”.

Per la prima volta, ha spiegato ancora D’Amario “avremmo avuto uno strumento che andava a ridisegnare le linee guida nazionali dagli screening fino alle cure palliative, perché quando parliamo di oncologia dobbiamo parlare di tutti i setting assistenziali che vengono interessati. Non possiamo parlare solo di quello ospedaliero o di quello domiciliare, soprattutto se vogliamo traguardare il tutto attraverso il concetto di rete. Il nuovo Piano Nazionale avrebbe inciso sui temi della genomica, tutta la parte che riguardava le mutazioni spontanee e sull’anticipazione degli screening per familiarità, insomma, eravamo veramente a un passo del famoso salto di qualità dell’oncologia nazionale. Tutto questo si è fermato proprio perché il Covid non soltanto ha bloccato le attività ma ha assorbito risorse in un modo straordinario".

Oggi, secondo Il Dg, la preoccupazione delle farmacie ospedaliere è prevalentemente rivolta a dispositivi, reagenti e vaccini: “Sembra quasi che l’unico problema sia questo e purtroppo ci siamo dimenticati che le malattie trasmissibili rappresentano una piccola parte del tutto. Ci si preoccupa ogni giorno di dire quante persone sono morte per il Covid ma confesso che non mi dispiacerebbe se l’Istituto superiore di sanità ogni giorno elencasse il numero delle persone che muoiono per malattie croniche, per tumore, per le patologie cardiovascolari. Servirebbe anche per riportare un minimo di equilibrio nell’approccio mediatico alle patologie che rappresentano ancora la prima causa di mortalità nel nostro Paese. Penso siano elementi di riflessione importanti – ha aggiunto – perché altrimenti parlare solo di quella che può essere la resilienza dell’oncologia non ci porterebbe a una visione più lungimirante su quello che rimarrà dopo il Covid. A cominciare proprio dalla necessità di tornare a pensare (e investire) sulle reti che negli ultimi anni abbiamo dimenticato”.

A giudizio del DG della Regione Abruzzo “la sanità pubblica ha distrutto le reti di diagnostica di laboratorio, per esempio, pensando che questo settore potesse rappresentare solamente un costo e non un investimento in termini di medicina preventiva e predittiva, ed oggi constatiamo che la maggior parte di questa pandemia si è giocata sulla diagnostica. Quindi, la prima cosa che dovrà ripartire dopo il Covid è la rete di diagnostica al servizio di tutte le malattie croniche, ivi comprese le malattie oncologiche. Il secondo elemento è l’assistenza territoriale in continuità con l’ospedale. Le Usca, Unità Speciali di Cura territoriale (lo stiamo anche deliberando con le attività di giunta e di programmazione) saranno la struttura portante della continuità assistenziale. All’interno di questi gruppi una volta che finirà la pandemia ci dovranno essere anche gli specialisti e tra questi gli oncologi territoriali oltre che gli psicologi, perché se vogliamo parlare di assistenza domiciliare oncologica, non può essere solamente di tipo infermieristico. Discorso a parte meritano gli screening. Chi ha investito solo in super ospedali tralasciando la prevenzione abbiamo visto che non ce la può fare. Dobbiamo affrontare il problema degli screening nazionali oncologici non solo in termini di obiettivi Lea ma persino in termini di obbligatorietà”.

Lo screening oncologico è un servizio che viene offerto gratuitamente ai cittadini italiani però questa risorsa, ha quindi spiegato D’Amario “è utilizzata, quando va bene e soprattutto a certe latitudini, al massimo dal 25-30% delle persone a cui è rivolto. Il che significa che abbiamo circa il 70% di “strategia preventiva” che ha un costo ma è sottoutilizzata. Sappiamo quale differenza c’è fra un polipo del colon in primo stadio e una situazione invece avanzata di un cancro del colon. Dobbiamo quindi tornare indietro per rimettere l’attenzione sull’utilità dei dipartimenti di prevenzione non solo in campo vaccinale”.
Il ruolo del livello nazionale

L’esperienza di D’Amario come DG della Prevenzione del Ministero della Salute ha quindi portato il discorso sull’opportunità o meno di ipotizzare se la centralizzazione di alcune istanze, o quantomeno un’azione propulsiva del livello nazionale, velocizzerebbe alcuni processi organizzativi fondamentali, come la costruzione di una rete oncologica, o se tale progettualità è bene che rimanga solo ed esclusivamente appannaggio dell’iniziativa regionale. “La cosiddetta devoluzione – ha risposto D’Amario – non mi ha mai appassionato più di tanto. Sicuramente la parte più prettamente assistenziale è materia regionale e con essa la gestione delle aziende ospedaliere e sanitarie nelle loro diverse articolazioni. Ma la grande programmazione, le grandi strategie, lo abbiamo visto anche nel fronteggiare questa pandemia, devono essere gestite in maniera molto più forte e a livello nazionale soprattutto per garantire equità dell’offerta e dell’accesso”.
Un esempio su tutti, ha esemplificato: “Assistiamo ormai da circa vent’anni al fenomeno della mobilità interregionale. Se la si legge dal punto di vista del paziente non è altro che un forte disagio per poiché non riesce a curarsi nella realtà in cui vive, mentre per la regione che accoglie rappresenta un’occasione di finanziamento accessorio da parte di altre Regioni. Questa dinamica però, negli ultimi vent’anni ha fortemente depauperato il finanziamento per il rilancio e la crescita di alcune Regioni che, esportando pazienti e delegando ad altre la loro cura, hanno di fatto abbandonato l’idea di poter investire per il rilancio”.

Il boomerang della mobilità passiva
Se alcune Regioni avessero avuto nelle loro disponibilità almeno il 50% del budget speso in mobilità extraregionale per investire in strutture, secondo D’Amario “avrebbero sicuramente evitato queste grandi fughe che non sono solo di pazienti ma anche di professionisti. Quando cominciano a depauperarsi alcune discipline importanti come l’ortopedia o la cardiochirurgia, scappano anche i professionisti. E una nazione che su queste cose, piuttosto che osservare e guardare alla possibilità di fare accordi di confine, non agisce, è perdente. Ho preparato personalmente oltre trenta accordi di confine quando ero Commissario di Governo in alcune realtà del centro-sud, ma nessuna Regione aveva interesse a siglare un accordo di confine che li portava a una riduzione della mobilità attiva e a un aumento del potere di controllo sulle prestazioni erogate. Il che significa – ha concluso D’Amario – che su alcune cose lo Stato deve fare da garante per i cittadini, cioè far sì che ogni Regione abbia almeno quel minimo di dotazioni essenziali per le tre reti fondamentali del cardiovascolare, della pediatria e, naturalmente, dell’oncologia”.

Nel Lazio chirurgia e UO in sofferenza
Nel Lazio, a giudizio del Coordinatore Aiom Domenico Corsi “la situazione è ancora di grande emergenza per l’oncologia. Come AIOM Lazio abbiamo realizzato una survey che ha coinvolto tutte le oncologie della Regione (30) a cui hanno risposto in 24. Di questi 24 centri, 18 erano in ospedali Covid e di 24 oncologie 4 erano state costrette a chiudere per far posto a dei letti Covid, 5 si sono dovute spostare e 10 hanno ridotto il numero dei loro posti letto. I day hospital non hanno subito grandi alterazioni in questo periodo e l'attività ambulatoriale è rimasta pressocché identica, in questa seconda ondata, a differenza di quanto successo nel corso del primo lockdown. L’attività chirurgica ha subito in 11 casi una riduzione dell’attività e in due casi una completa interruzione. Quindi in oltre il 50% dei casi, la chirurgia oncologica o si è ridotta o è stata completamente sospesa. E paradossalmente queste criticità sono molto più consistenti adesso che non nel periodo di marzo/aprile quando siamo stati toccati più marginalmente dall’epidemia. Questi momenti molto duri ci hanno però insegnato un po’ a rimodulare la nostra attività, a riorganizzare le terapie, privilegiando dove possibile le terapie orali per esempio, e a gestire le stesse anche con la telemedicina”.
Un altro elemento importante è quello di dover organizzare meglio l’attività ambulatoriale appoggiandosi al territorio, ha sottolineato Corsi, che ha aggiunto: “Devo dire però che queste risorse del territorio sono molto variabili in funzione non solo della Regione ma anche in funzione della località all’interno della stessa Regione. Per fare un esempio, in una grande città come Roma avere un contatto diretto e costante con i medici di medicina generale per coinvolgerli nella gestione del paziente oncologico è una realtà estremamente problematica. Come Aiom Lazio – prosegue Corsi – avevamo cercato di avviare un percorso di condivisione del follow-up con i medici di famiglia attraverso le loro associazioni rappresentative ma nel momento in cui avevamo condiviso e risolto tutti gli aspetti organizzativi e predisposto una serie di azioni ad hoc, c’è stata l’emergenza pandemica che in qualche modo ha interrotto questo dialogo che è fondamentale al pari delle strutture territoriali oncologiche”.

Certamente la Regione Lazio paga lo scotto di non avere una rete oncologica e, di fatto, l’assenza di una rete oncologica ha creato una grande confusione perché inizialmente non si sapeva effettivamente che cosa fare. “Avevamo disposizioni contrastanti su cui Aiom con l’apporto di diversi coordinatori ha dato delle indicazioni abbastanza chiare sin dall’inizio del mese di marzo dando – ha specificato Corsi – delle direttive in termini di gestione di pazienti, definendo che cosa fare in termini di attività ambulatoriale, rimandando tutto quello che era possibile rimandare ma non lasciando nulla in termini di rinunce di prime visite e in termini di rinunce di gestioni terapeutiche. Come detto sono state “switchate” un po’ di terapie sui trattamenti orali e la raccomandazione è stata anche quella di evitare trattamenti inutili considerando che a volte le terze, le quarte, le quinte linee di terapia vengono fatte senza alcuna evidenza scientifica e con enorme dispendio di risorse. Probabilmente l’emergenza ha fatto sì che forse alcune di queste terapie inutili siano state in qualche modo tagliate e questo penso possa essere un insegnamento per il futuro, poiché quello che è necessario effettivamente fare deve essere quello che ha evidenza da un punto di vista scientifico.

L’indicazione forte di Aiom – ha aggiunto – per far sì che le unità dei medici occupate nei reparti Covid, in mancanza delle indicazioni di una rete oncologica, fossero distinte da quelle che si occupavano di pazienti oncologici, ovviamente per evitare ogni possibilità che il virus in qualche modo venisse entrasse all’interno dei nostri reparti da chi era costretto a lavorare altrove, una volta diffuso alle nostre amministrazioni ha fatto sì che alcune cose cambiassero fino a far tornare alcune unità operative di oncologia tali a come dovevano essere e alcuni oncologi sono tornati a occuparsi esclusivamente dei pazienti oncologici”.

Questo sul fronte organizzativo, ma dal punto di vista clinico l’allarme, se possibile, è ancora più accentuato. “Da un punto di vista medico e chirurgico – ha concluso Corsi – già oggi affrontiamo situazioni che vedevamo venti o trent’anni fa. Abbiamo dei pazienti che accedono all’ospedale nei reparti di oncologia oramai quasi esclusivamente attraverso il Pronto Soccorso, in situazioni di malattia molto avanzata dove anche l’effetto delle cure non sarà quello che avremmo potuto auspicare in una situazione, diciamo, normale. I dati relativamente all’effetto della pandemia in questi termini e all’impatto sulla mortalità dei pazienti non li avremo subito, ma li avremo”.

Un differente punto di vista viene è stato quindi proposto da Paolo Marchetti, Direttore dell’Oncologia del Sant’Andrea secondo cui, sebbene non esista nel Lazio una Rete oncologica omnicomprensiva strutturata come in altre regioni. “Si è lavorato molto sulla gestione della rete del cancro della mammella, del cancro del colon retto, del tumore della prostata, dei tumori del polmone – ha sottolineato Marchetti – quello che ritengo un punto in questo momento fondamentale è la necessità di risorse specifiche in termini di personale per ampliare l’attività di connessione con il territorio. Abbiamo bisogno di riuscire a portare al domicilio dei pazienti le somministrazioni sottocutanee o quelle orali evitando loro dei percorsi inutili. È veramente indispensabile che ogni mese, dopo un anno che il paziente assume una terapia orale, debba fare 30 o 40 chilometri in macchina per venire in ospedale prendere le compresse, vedere che tutto sta andando bene e ritornare a casa? La telemedicina o la digitalizzazione in questo tipo di attività potrebbe aiutarci significativamente qualora però ci fosse una normativa (che in questo momento non c’è) che consentisse la consegna di farmaci oncologici somministrabili per via orale vicino al domicilio del paziente”.

Di certo, ha quindi aggiunto Marchetti “abbiamo anche una normativa e regolamenti a livello dei singoli ospedali estremamente farraginosi: Al Policlinico abbiamo una piattaforma che sarebbe in grado di seguire a domicilio il paziente ricordandogli quando assumere i farmaci, che ci potrebbe dire quanto moto sta facendo, qual è l’attività cardiaca, quanto sta sudando, qual è la sua saturazione e molto altro ma siamo fermi da nove mesi perché ci si sta ancora chiedendo se il tema della protezione dei dati individuali è sufficientemente garantita da questa applicazione. Speriamo che questa emergenza – ha concluso – agevoli per potenziare questi percorsi che ci sono molto ben chiari ma che dovrebbero trovare uno snellimento burocratico amministrativo per raggiungere risultati importanti”.

Nel Lazio si lavora per realizzare una Rete Oncologica omnicomprensiva
La Regione Lazio, ha quindi precisato dal canto suo Giuseppe Spiga, Responsabile delle reti cliniche della Regione “fin dall’inizio dell’emergenza ha preso a cuore la garanzia dei livelli essenziali dell’assistenza e tra tutti questi in particolar modo ha tenuto a privilegiare e a dare continuità assistenziale a tutto ciò che atteneva ai pazienti oncologici. La survey illustrata da Corsi è molto interessante ed è il caso di valutarne attentamente a livello regionale i contenuti tenendo conto però che l’indicazione regionale è quella di rimodulare l’assistenza sanitaria ospedaliera a 360 gradi, ivi inclusa anche l’assistenza oncologica, laddove la patologia Covid impattasse in misura sostanziale e prevalente sull’assistenza ospedaliera. In Regione non risultava nel dettaglio nessuna unità di oncologia coinvolta in questo senso ma anche laddove fosse successo siamo sicuri che questo è avvenuto con tutte le accortezze necessarie a garantire la sicurezza di pazienti e operatori”.

Rispetto all’assenza della rete oncologica, ha quindi precisato Spiga “il dottor Corsi ha assolutamente ragione, non abbiamo una rete oncologica strutturata come in altre Regioni e questo è uno degli obiettivi che questa Regione si è data e per questo stiamo costituendo un gruppo di lavoro che fa seguito ad altri gruppi di lavoro che negli anni si sono avvicendati e che hanno gettato le basi per la creazione di una rete oncologica sulla base di quella che era la ‘fertilità’ del terreno disponibile nella Regione. La nostra regione non può contare come altre su un sistema esteso di medicina d’iniziativa come quello descritto dal Chronic Care Model, però abbiamo un sistema di medicina generale sufficientemente organizzato per aggregazioni funzionali anche se non ancora in misura tale da raggiungere un modello esteso regionale. Per questo negli anni, sulla base delle disponibilità organizzative della Regione, la stessa si è organizzata per reti di patologie oncologiche, la rete della mammella, la rete del colon retto, la rete del polmone, la rete del tumore della prostata, di cui dobbiamo andare orgogliosi. Riusciamo a garantire sufficiente aggregazione dei centri specialistici per tutte queste quattro patologie – ha poi affermato Spiga – e ovviamente l’intenzione è quella di aggregare ancora di più i volumi. Siamo però in grado di garantire una risposta efficace per queste quattro patologie prevalenti a cui si aggiungono poi tutte le reti per le patologie rare tra cui anche i tumori rari. Certo, tutto questo non rientra ancora all’interno di una rete oncologica unica governata a livello di centro di riferimento come può essere in Toscana o in Piemonte/Valle d’Aosta però è quello che pensiamo di fare centralizzando questa funzione nell’Ifo, Istituto Nazionale dei Tumori Regina Elena. Una prospettiva che però richiede un impegno organizzativo non di poco conto sui cui assicuro stiamo gettando le basi insieme a tutti i professionisti coinvolti”.

Nel corso della pandemia ha infine detto Spiga è stato registrato un andamento delle attività oncologiche, soprattutto di chirurgia oncologica, assolutamente sovrapponibile a quella dell’anno precedente ad eccezione di quelle direttamente più connesse agli esiti da screening. Quindi sicuramente “un’esperienza che abbiamo maturato dalla fase iniziale dell’epidemia è quella che non dobbiamo assolutamente interrompere l’attività specialistica e in particolare quella di screening. Abbiamo provato a mantener aperte sia l’offerta vaccinale che l’offerta di screening – ha concluso – ma a questa volontà non fatto seguito un’adesione soddisfacente da parte della popolazione”.

 
Marche, attenzione ai professionisti per non far implodere il sistema
Tre i punti importanti per la Regione Marche, “che è stata impattata duramente durante la prima fase della pandemia”, sottolineati da Rossana Berardi, Direttore della Clinica Oncologia dei Riuniti di Ancona.

“Questa pandemia ha di fatto agevolato l’introduzione di una nuova modalità di presa in carico dei pazienti – ha detto Berardi – e abbiamo anche ben compreso quanto abbiano retto meglio quelle Regioni in cui i servizi erano più vicini alle persone. La pandemia ha anche chiaramente sottolineato quelli che sono i limiti di un modello sanitario sottoposto a dei dei tagli sul territorio ma anche soprattutto sulle persone. Come clinica oncologica e come associazione Women for Oncology Italy abbiamo condotto alcune survey a cui hanno risposto settecento pazienti e oltre quattrocento operatori in ambito oncologico e altri seicento operatori e settecento pazienti in ambito non solo oncologico: in estrema sintesi è emerso che nel 93% dei casi le oncologie si sono dovute riorganizzare. Un terzo dei professionisti – ha aggiunto – ha rivelato che non aveva ricevuto un’adeguata formazione e informazione e visto che il sapere certo e incontrovertibile non c’era tutto è stato molto difficile. Quello che però è emerso di positivo è che settecento pazienti hanno detto che in oltre il 93-94% dei casi hanno avuto comunque risposta dai professionisti, dagli oncologici, da chi in qualche modo si è reinventato una modalità nuova di fare medicina anche attraverso una telemedicina un po’ ‘ruspante’ perché in assenza di tutte le strumentazioni necessarie”.

Il ruolo fondamentale delle società scientifiche
Per Berardi è peraltro molto importante che una Società scientifica come Aiom abbia elaborato raccomandazioni e indicazioni minime indicazioni su come gestire i pazienti o come gestire i professionisti. “Sono oltremodo necessarie perché nella stessa mia Regione ci sono comportamenti estremamente difformi sul monitoraggio dei pazienti e degli operatori – ha proseguito – e oggi la problematica più grossa a mio avviso è proprio quella degli operatori. Solo per quest’ultimo mese i dati ci parlano di 28mila contagiati, non necessariamente nell’ambito ospedaliero, però tra professionisti ospedalieri e questo potrebbe rischiare di mettere in ginocchio un sistema che è già poco resiliente dopo dieci mesi di pandemia. Quindi – continua Berardi – in aggiunta a tutto ciò che è stato detto sull’importanza dell’interazione, più che dell’integrazione, tra territorio e ospedale e sull’importanza di rivoluzionare un po’ le nostre vision rispetto alla presa in carico dei pazienti, sottolineerei la necessità di porre un’attenzione massima anche gli operatori e ai percorsi oltre che ad una omogeneizzazione dei comportamenti sia in ambito regionale sia interregionale. Nonostante tutto l’oncologia nelle Marche non si è mai fermata e non si è fermata neanche la ricerca, con tutte le difficoltà che ci sono state per cui siamo diventati anche particolarmente fervidi nel produrre comunque dati scientifici anche per aiutarci reciprocamente in questo momento di scarsa conoscenza generale. Se però l’oncologia non si è mai fermata – ha concluso Berardi – il problema è che si è fermato il resto del mondo attorno all’oncologia perché nella prima fase molti blocchi operatori sono stati riconvertiti in rianimazioni per i pazienti Covid e gli esami di screening piuttosto che gli esami radiologici sono stati in qualche modo dilazionati. Quindi è vero, non ci siamo mai fermati, siamo rimasti qua a somministrare chemioterapie e trattamenti, a prendere in carico i pazienti ma poi, in effetti, il resto della filiera dei professionisti ha subito un impatto talmente forte da avere conseguenze anche sul paziente oncologico.


Abbandonare i silos per far vivere i PDTA
“Dal punto di vista dell’organizzazione del Sistema Sanitario e anche dal punto di vista delle opportunità che può offrire al sistema di welfare nel suo complesso, la pandemia dovrebbe essere considerata un’opportunità”. Questa la prima osservazione di Francesco Saverio Mennini, Presidente Sihta, secondo cui è tale se stimola allo sviluppo di un nuovo rapporto tra ospedale e territorio, se consente di elaborare e seguire dei PDTA appropriati, se rende consapevoli della necessità di incrementare e migliorare la distribuzione delle persone.

“Il discorso del personale è fondamentale per far sì che le reti possano funzionare soprattutto a livello territoriale, con l’assistenza domiciliare in campo oncologico per esempio, così come nella diagnostica – ha spiegato Mennini – per non sbilanciare la relazione tra ospedale e territorio abbiamo bisogno di personale. Il secondo aspetto che ritengo fondamentale è quello dei PDTA e del superamento delle logiche dei Silos che spesso ne inficiano l’efficacia e ne limitano la comprensione dal punto di vista economico e gestionale. Purtroppo si continua a ragionare per silos di spesa, anche a livelli micro, e questo non permette una valorizzazione corretta di tutti i programmi a supporto di una rete oncologica e a supporto della gestione corretta del paziente all’interno del territorio dove la rete stessa cerca di operare. Peraltro l’abbandono della visione a silos ci farebbe comprendere, per esempio, che l’importanza degli screening non è solo clinica (che lo sia è ovvio) ma anche economica alla luce dei dati Inps sulle invalidità, per esempio, o sulle disabilità se posti in relazione a precise campagne estese di screening per specifica patologia. E abbandonare la logica dei silos non significa che non ci sia bisogno di risorse”.

“Mi sono esposto sin da aprile 2020 a favore del MES” ha aggiunto Mennini che ha sottolineato di continuare a non capire perché ancora si discute se prendere o meno il MES. “Adesso credo che sia chiaro a tutti che non ci sono vincoli macroeconomici – prosegue Mennini – ma bastava andarsi a leggere i documenti della Commissione europea per capirlo. Insomma, non ci vuole un genio per capire che l’unico vincolo è che vanno spesi per i costi diretti e indiretti della sanità post Covid. Un cenno infine – ha concluso Mennini – vorrei farlo sul tema della mobilità introdotto da D’Amario. Il problema presto esploderà perché la mobilità nel 2020 si è quasi azzerata e nel 2021 continuerà a essere molto bassa. Come fanno queste Regioni che prima mandavano tutti i pazienti fuori, ad assisterli in maniera corretta? Come fanno a rispondere alla domanda di assistenza interna che hanno e avranno? Questo è un interrogativo che bisogna porsi perché è lì che le risorse andranno impiegate. Bisogna capire se queste Regioni e le loro strutture sanitarie siano o meno in grado di fornire questo tipo di assistenza e, se non lo fossero, bisogna investire subito controllando, monitorando, verificando tutto affinché si possa garantire una gestione corretta del paziente oncologico”.

I partecipanti al tavolo di discussione hanno riconosciuto come la pandemia, da un punto di vista organizzativo, possa considerarsi come un punto di svolta e di accelerazione di alcune attività su cui si stava già lavorando:
• la creazione e/o ottimizzazione delle reti oncologiche regionali come strumento della corretta presa in carico multidisciplinare del paziente. Questo punto in particolare è considerato molto importante per ridurre la mobilità passiva dei pazienti dalle regioni sprovviste di rete oncologica
• Individuare PDTA strutturati che garantiscano il funzionamento della rete e la gestione del paziente oncologico
• Investire negli strumenti della telemedicina, vista come un complemento utile e necessario alla gestione del paziente, con particolare riferimento al follow up
• superare la logica dei silos. questo permetterebbe di poter valorizzare correttamente i programmi a supporto di una rete oncologica e a supporto della gestione corretta del paziente all’interno del territorio dove la rete stessa cerca di operare.

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