La manovra di 2,3 miliardi sul fondo sanitario nazionale, introdotta dal dl 19 giugno 2015 n 78, convertito in l 6 agosto 2015 n 125, si basa in maniera preponderante sull’ulteriore spending review dell’acquisto di beni e servizi, introdotta dall’articolo 9 ter, che prevede la rinegoziazione dei contratti in essere per ridurre i prezzi unitari di forniture/o i volumi di acquisto.
La formulazione dell’articolo è molto complessa e merita un apposito approfondimento, in quanto riconosce agli enti del SSN il diritto di recedere dal contratto in caso di mancata volontà di riduzione del fornitore e la possibilità di accedere ad altri contratti più vantaggiosi, nelle more dell’espletamento di nuove gare in sede centralizzata o aziendale.
La centralizzazione degli acquisti è uno strumento indispensabile per il governo della spesa, purché le gare siano svolte con modalità che garantiscano la tempestiva acquisizione delle innovazioni tecnologiche e tengano conto della pluralità dell’offerta assistenziale. Tuttavia, trattasi di strumento non esaustivo. Consente di acquisire a prezzi sicuramente migliori, ma non incide sulle modalità di utilizzo dei beni e servizi.
Infatti, relativamente ai beni, sia che si tratti di beni sanitari che di attrezzature elettromedicali, appare improcrastinabile l’avvio di processi di Hta per migliorare la capacità del sistema di selezionare i dispositivi medici e le tecnologie elettromedicali in relazione al valore generato dal sistema, come ribadito efficacemente dall’articolo 26 del Patto per la salute.
Non basta acquistare a buon prezzo, ma è indispensabile stabilire perché si usa un bene e se l’utilizzo è dimensionato rispetto al processo/percorso clinico al quale è finalizzato. Per quanto concerne i dispositivi specialistici, soprattutto quelli alto spendenti, solo un attento processo di valutazione di hta può evitare di dare tutto a tutti, dissipando le poche risorse disponibili, per far sì di dare tutto a chi ne ha bisogno.
Ovviamente, la reingegnerizzazione del sistema e la programmazione sono prioritari, anche temporalmente, rispetto ai processi di hta. Ancora una volta, il
core del governo è il giusto dimensionamento dell’organizzazione, presupposto fondamentale per una corretta programmazione dei beni e servizi da acquisire, sulla base di modelli organizzativi innovativi. Le grosse economie del sistema sanitario sono una variabile direttamente dipendente dell’organizzazione; la problematica di come acquistare al prezzo migliore il miglior prodotto o servizio è subordinato logicamente alla riprogettazione dell’organizzazione.
Si pensi al servizio di sterilizzazione rispetto all’organizzazione delle sale operatorie, al servizio di logistica rispetto all’organizzazione del processo di distribuzione interna o al servizio di supporto degli ausiliari rispetto all’organizzazione dei posti letto per intensità di cura, all’acquisizione di attrezzature biomedicali secondo logiche di ottimizzazione, in relazione all’offerta assistenziale, piuttosto che di “appartenenza” ai singoli reparti.
I processi che abbiamo descritto necessitano di professionalità esperte, di alto profilo specialistico, dotate di conoscenze giuridiche, gestionali ed economiche. E’ chiaro che rispetto a tali valutazioni sarà necessario un controllo di gestione multidimensionale che, accanto ad una contabilità di processo, tenga conto in primis dei possibili
outcome del processo clinico.
In ambito più strettamente contrattualistico, le nuove professionalità emergenti sono costituite dai responsabili unici del procedimento (RUP) e dai direttori dell’esecuzione del contratto (DEC).Nell’ambito dell’esecuzione dei contratti di forniture e servizi appare fondamentale il monitoraggio dello svolgimento delle prestazioni contrattuali per favorire tutte le potenzialità dei capitolati di gara e tutte le opportunità contenute nelle offerte tecniche.
Rientrano nella finalità del Dec anche l’applicazione delle penali, la valutazione di eventuali varianti in corso d’opera e la corretta implementazione di sistemi di verifica della conformità delle prestazioni. Da una ottimale gestione dell’esecuzione del contratto dipende, quindi, la garanzia che l’aggiudicatario fornisca proprio ciò che la stazione appaltante ha scelto e lo fornisca con le modalità con le quali si è impegnata, nonché la rapida liquidazione delle fatture e, dunque, la rapidità dei pagamenti, che , oltre ad evitare risarcimenti da ritardi, inneschi un contradditorio virtuoso con le ditte fornitrici, in una sorta di logica di partenariato fondamentale per ottenere i risultati migliori.
Queste figure non possono più essere rivestite da soggetti che spesso non sono in grado di essere efficaci contraddittori delle ditte aggiudicatrici (spesso i Dec nominati non leggono nemmeno in capitolato, il disciplinare tecnico ed il contratto!!!); peraltro, nel caso di prestazioni particolarmente complesse, accertate dal responsabile unico del procedimento (RUP), la stazione appaltante può attribuire l’incarico della verifica di conformità delle prestazioni anche ad una commissione che sia in possesso della competenza tecnica in relazione all’oggetto del contratto.
Quella del Rup e del Dec, individuate dal regolamento del codice degli appalti, tratteggiano professionalità nuove, di altissima specializzazione, con competenze giuridiche, economiche, contabili, tecniche, sulla cui formazione le aziende devono assolutamente investire, soprattutto in un momento in cui si richiede un forte governo della spesa per beni e servizi.
Il Dec diventa il centro di uno specifico controllo di gestione per tutti i processi gestionali che ineriscono ad un grosso appalto, per verificare la funzionalità presente e fornire i dati per una reingegnerizzazione futura. L’unico modo di contrastare la carenza di risorse è un continuo adeguamento dei modelli organizzativi a nuovi percorsi che, senza rinunciare alla qualità, spingano l’organizzazione verso soluzioni di efficientamento del sistema.
Ma intanto occorre investire in formazione delle nuove professionalità in grado di garantire il governo della spesa, che, a secondo dei casi, saranno amministrative, sanitarie, tecniche. Queste figure devono costituire il punto di riferimento di processi trasversali, con il più alto know how possibile nel settore di riferimento. Bisogna passare da una logica meramente formale (il soggetto che liquida le fatture) ad una sostanziale (massima conoscenza professionale del segmento cui quell’appalto fa riferimento).
In questo modo, il Dec potrà supportare la direzione strategica nel fornire indicazioni preziose su come orientare il sistema per governare la spesa, nel senso richiesto dalla spending review imposta dal dl 78/2015, piuttosto che richiedere ai fornitori tagli lineari che, nel medio periodo, rischiano di pregiudicare l’efficacia del sistema. Federsanità Lazio ha intanto organizzato una prima giornata di approfondimento proprio sulle figure del Rup e del Dec, ma sta progettando un corso di alta formazione su queste preziose figure.
Tiziana Frittelli
Segretario Federsanità Anci Lazio