Alla luce della nuova organizzazione imposta dal DM71 che prevede la presenza delle case di comunità come enti preposti alla gestione del paziente cronico con comorbidità, si rende necessaria una messa a fuoco sui processi di gestione del paziente ipercolesterolemico. Presupposto da cui partire è valorizzare le terapie che consentano una migliore gestione della patologia a livello territoriale con il consecutivo alleggerimento del sovraccarico ospedaliero; pensare a dei modelli organizzativi che si adattino alle esigenze di pazienti e clinici e migliorare il referral con il medico di medicina generale che ha un ruolo cruciale nell’individuazione dei pazienti non a target.

Di questo si è parlato in occasione della tavola rotonda che si è tenuta a Napoli il 19 luglio scorso dal titolo “PROGETTO LASER - Nuovi modelli Organizzativi nella gestione delle Cronicità: l’ipercolesterolemia”, organizzata da K Link con il contributo non condizionante di Novartis. A fare il punto sono stati: Francesca Futura Bernardi, Dirigente Farmacista AOU Vanvitelli, Francesco Caiazza, Presidente della Società italiana di cardiologia dell’ospedalità accreditata (SICOA), Marinella D’Avino, Presidente regionale Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti (FADOI), Giovanni Esposito, dell’Università degli Studi di Napoli "Federico II", Franco Guarnaccia, ARCA Regionale, Lorenzo Latella, Segretario Regionale Campania di Cittadinanzattiva, Valentina Orlando, Direttore Scientifico del Laboratorio Healt Care, Università degli Studi di Napoli “Federico II”, Pasquale Perrone Filardi, dell’Università degli Studi di Napoli "Federico II”, Gaetano Piccinocchi, medico di medicina generale Napoli 1 Centro e Segretario Regionale della Società italiana di medicina generale (SIMG), Gerolamo Sibilio Segretario Regionale Associazione Nazionale medici cardiologi ospedalieri (ANMCO), Ugo Trama, Direttore Politiche del farmaco e dispositivi Regione Campania, Bernardino Tuccillo, dell’Ospedale del Mare, ASL Napoli 1 Centro e Adriano Vercellone, Direttore del Dipartimento Farmaceutico della ASL Napoli 3 Sud. A moderare l'incontro Ester Maragò di Quotidiano Sanità.

Da questo e da un secondo incontro che si svolgerà a settembre, scaturirà un documento proprio sulla gestione del paziente ipercolesterolemico in Regione Campania focalizzato sull’accelerazione dell’accesso alle cure del paziente ad alto rischio cardiovascolare.

Nonostante la Campania sia una regione giovane, dal punto di vista anagrafico, risulta essere una regione complessa. Come rilevato da Valentina Orlando, Direttore Scientifico del Laboratorio Healt Care, Università degli Studi di Napoli “Federico II”, da un’analisi condotta su dati provenienti da database amministrativi, comprendenti prescrizioni mediche e schede di dimissione ospedaliera, si evince che in Campania ci sono “più di due milioni di pazienti che hanno almeno una cronicità”, ha detto Orlando. Di questi, “674mila hanno iperlipidemia”. Inoltre, ha proseguito, “se noi parliamo di quante persone over 60 hanno l’iperlipidemia ecco che una persona su due, da database amministrativi, pare averla” e “questi numeri sono più elevati rispetto ad una prevalenza generale a livello italiano”.  Da tenere presente che questi dati potrebbero essere sottostimati in quanto non tengono conto della real life. Per questo il dato sulla prevalenza potrebbe essere di molto superiore.

Anche la percentuale della complessità dei pazienti risulta essere abbastanza omogenea con un 30% di persone con “iperlipidemia e un’altra condizione cronica aggiuntiva, un 20% che ha l’iperlipidemia e due condizioni croniche aggiuntive e un 20% che ha l’iperlipidemia e tre condizioni croniche aggiuntive”. Questi sono quindi pazienti complessi, associati sempre a patologie cardio-metaboliche che devono essere trattati a 360°. Altro dato presentato da Valentina Orlando riguarda la quota di rischio di ospedalizzazione di questi pazienti che è pari al “95% a un anno, con un tasso di mortalità – aggiunge – del 56%”. In questo delicato quadro si inserisce anche il discorso dell’aderenza alle terapie contro l’ipercolesterolemia che, in Campania, risulta essere molto basso: appena il 33%. Ciò, ha spiegato l’esperta, dipende da più fattori, quali il genere, la formulazione farmacologica, il regime terapeutico e le comorbidità che richiedono l’assunzione di numerosi medicinali aggiuntivi.

Infine, quando parliamo di aderenza non possiamo non parlare di costi. “In Regione Campania abbiamo un costo annuo per l’iperlipidemia a paziente pari a 5.800 euro” e “il 96% di questo costo è imputabile alle ospedalizzazioni”, ha precisato Orlando. Va da sé che migliorando l’aderenza alla terapia, diminuirebbe il rischio di incorrere in ricoveri e quindi in ulteriori costi per il Servizio Sanitario Nazionale. In quest’ottica è necessario pensare a come incrementare questa aderenza e, per Orlando, oltre a realizzare algoritmi di tipo predittivo per incentivare la prevenzione e l’individuazione dei pazienti che sicuramente non saranno aderenti, i farmaci innovativi potrebbero rappresentare una via. Come dicevamo il regime terapeutico incide sulla scarsa aderenza: “assumere un farmaco una volta al giorno, piuttosto che assumerlo una volta al mese, o una volta ogni sei mesi, sicuramente va a migliorare l’aderenza. Man mano che aumenta il tempo tra una somministrazione e l’altra, aumenta anche l’aderenza alle terapie”.

Il problema dell’aderenza terapeutica è di estrema importanza anche per Franco Guarnaccia, ARCA Regionale. Dall’esperienza di real life, ha spiegato l’esperto, emerge che il paziente con patologia cardiovascolare con comorbidità può arrivare ad assumere fino a 13 farmaci. Il rischio è quello che “il paziente si autogestisca ed elimini quello che ritiene meno importante”. Il compito del medico quindi è quello di intercettare per tempo questa tipologia di paziente e di informare correttamente sull’appropriato utilizzo dei farmaci. “Molto si deve fare e si deve essere uniti tra ospedale, territorio e medicina di base e parlare la stessa lingua”, ha proseguito.

Per Gaetano Piccinocchi, Segretario Regionale SIMG, il problema della scarsa aderenza è da ricercarsi nel paziente stesso. È responsabilità del medico conoscere quali sono i motivi che portano quella determinata persona alla non aderenza che possono andare dal grado socio-culturale alle pregresse esperienze nei confronti dei farmaci. “Per vincere l’aderenza ci vuole il couseling e ci vuole tempo”, ha precisato Piccinocchi aggiungendo che purtroppo ad oggi questo in medicina generale non viene fatto.

Come evidenziato da Pasquale Perrone Filardi, dell’Università degli Studi di Napoli "Federico II”, la problematica dell’aderenza varia a seconda della terapia: “è molto bassa nelle somministrazioni orali, soprattutto le statine, mentre è molto alta per le terapie biologiche”. Fatta questa premessa, “noi dobbiamo andare incontro a una semplificazione terapeutica, superando la nota 13, e introducendo, soprattutto nei pazienti a rischio molto alto, una spinta molto forte per la terapia di combinazione come prima linea terapeutica e come seconda linea terapeutica, la terapia biologica con PCSK9, possibilmente anticipandola, perché l'anticipazione dell'introduzione della terapia con questi farmaci serve a fidelizzare il paziente, a mantenere un'alta aderenza e a far raggiungere il target”. Indispensabile poi è intercettare il paziente nel momento della “sindrome coronarica acuta, che è un momento anche di grande fidelizzazione e di grande acquisizione di aderenza nel lungo termine”, ha proseguito l’esperto. Sulla prescrizione di queste terapie, Perrone Filardi ha poi aggiunto che la regione Campania è molto virtuosa in quanto “da sola fa il 33% delle 30.000 prescrizioni di PCSK9 che si registrano oggi su tutto il territorio nazionale”. L’arrivo delle nuove terapie, infine, rappresentano “una formidabile nuova opportunità per i medici e per i pazienti e anche per la sostenibilità del sistema perché il fatto di poter somministrare terapie di alta efficacia ogni sei mesi è certamente un fattore che può essere foriero di un grande vantaggio in termini di aderenza”, ha concluso Perrone Filardi.

Parlando di nuovi farmaci, Francesca Futura Bernardi, Dirigente Farmacista AOU Vanvitelli, ha ricordato che questo farmaco risulta essere innovativo “perché rientra nel meccanismo nel siRNA che sono delle molecole che hanno un meccanismo d'azione tale da rendere prolungata l'efficacia del farmaco nel tempo”. Siamo di fronte ad un farmaco che garantisce “delle somministrazioni più complicati per un paziente che deve fare tre somministrazioni il primo anno e due somministrazioni per il secondo e terzo anno e così via”. Il clinico ha così un “barometro” immediato sulla risposta del paziente su efficacia e sicurezza.

Altro punto nodale per la gestione del paziente con ipercolesterolemia è proprio il raggiungimento dei target terapeutici. Le linee guida 2019 delle società europee di cardiologia (ESC) e aterosclerosi (EAS) per la gestione delle dislipidemie sottolineano che per prevenire le malattie cardiovascolari, soprattutto nei pazienti ad alto e altissimo rischio, è necessario abbassare il più possibile i livelli di colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densità (LDL-C).

“Già prima della pubblicazione delle ultime linee guida, l’aderenza e il raggiungimento dei target per i pazienti ad altissimo rischio erano bassissimi”, ha ricordato Giovanni Esposito, dell’Università degli Studi di Napoli "Federico II". Raggiungere questi obiettivi ora risulta per Esposito ancora più difficile. Sicuramente, ha aggiunto, la partita si gioca in contesto ospedaliero “perché se il paziente non viene messo a target in ospedale, sul territorio sarà ancora più difficile”.

Ma come migliorare il raggiungimento dei target?

Una strada da percorrere potrebbe essere quella del couseling appunto. Ne è profondamente convinta Marinella D’Avino. Secondo la Presidente regionale FADOI lo sforzo deve essere quello di far capire al paziente che “un certo livello di valori di colesterolo e soprattutto di LDL non si raggiunge solo con la terapia” e anzi “bisogna spingerlo a mettere in atto tutte quelle azioni di prevenzione e di raggiungimento del target giusto con le modifiche dello stile di vita”. Inoltre, per l’esperta, serve anche fare chiarezza sull’utilizzo di farmaci come le statine, intorno alle quali aleggiano numerosi falsi miti, e sull’utilizzo dei nutraceutici.

Anche per Adriano Vercellone, Direttore del Dipartimento Farmaceutico della ASL Napoli 3 Sud, il tema del couseling del paziente è centrale. L’aderenza alla terapia “è uno dei fattori essenziali per ottenere outcome di salute. Il counseling – ha ribadito - sembra essere l’unico intervento efficace ma per farlo serve tempo e personali qualificato”.

Da tenere in considerazione, però, che il quadro europeo in termini di raggiungimento di target terapeutici, è deludente con dati che vanno “dal 18% al 33%”, ha precisato Gerolamo Sibilio, Segretario Regionale ANMCO. Ci troviamo in una situazione in cui “una persona su cinque è a target”. Anche per Sibilio è necessario parlare con il paziente e sollecitarlo, anche grazie alle nuove tecnologie come App dedicate, affinché sia aderente alle terapie e mantenga uno stile di vita adeguato.

Analoghe riflessioni arrivano da Bernardino Tuccillo, dell’Ospedale del Mare, ASL Napoli 1 Centro, che ha ricordato come la scarsa aderenza e il mancato raggiungimento dei target terapeutici siano problemi di grande rilevanza. “Sappiamo bene che la stratificazione del rischio e il controllo dell’iperlipidemia, e in particolare il colesterolo, impattano in maniera significativa sia sulla mortalità sia sulle ospedalizzazioni”, ha detto. Oltre a sostenere l’idea di utilizzare nuove tecnologie per rimanere in contatto continuo con il paziente, Tuccillo ha aggiunto che “come ospedalieri potremmo creare una lettera di dimissioni, che sia uniforme a livello regionale, nella quale vengono date delle indicazioni ben precise e che facciano riferimento anche, ovviamente, ai medici di medicina generale”.

Per Francesco Caiazza, Presidente SICOA, la risposta al problema dell’ipercolesterolemia è la creazione di percorsi condivisi tra ospedale e territorio perché il rischio è che la medicina generale, già in difficoltà, si trovi in ulteriore affanno e non riuscirà più a gestire i pazienti con patologie cardiovascolari.

Guardando al problema con l’occhio dei pazienti chiaro è stato l’intervento di Lorenzo Latella, Segretario Regionale Campania di Cittadinanzattiva. Parole chiave del discorso: “tempi di accesso certi e servizi di prossimità”. Rispetto all’aderenza o all’ospedalizzazione, secondo Latella, ciò che manca “è il patto di cura con il paziente, che va ricostruito”. Per questo gli interlocutori privilegiati devono essere i medici di medicina generale, il farmacista territoriale e l’infermiere di comunità.

Ad accogliere le richieste di Latella è stato Ugo Trama, Direttore Politiche del farmaco e dispositivi Regione Campania, che si è mostrato aperto al confronto e alla condivisione di modelli virtuosi già presenti in Regione Campania, per arrivare ad implementare un modello regionale che possa essere esempio per il nazionale. Per quanto riguarda l’aderenza Trama ha ricordato che il problema delle “terapie orali non è solo il rapporto medico-paziente. Il problema è comunicativo”. Tutte le figure professionali devono essere allineante nella comunicazione e devono poter poter usufruire degli stessi strumenti. Serve quindi “studiare modelli diversi in base al territorio partendo dalle realtà che già funzionano” per creare un “modello flessibile e discutibile che possa essere cambiato e migliorato”, ha concluso.