28 aprile - Gentile Direttore,
ho letto il pamphlet di Ivan Cavicchi e condivido con lui la necessità di una riforma. Francamente non ho capito il motivo per cui Cavicchi si sia rivolto solo alla sinistra. Mi chiedo peraltro a quale sinistra egli si rivolga. Già nel 1996, Marco Revelli pubblicò un libro dal titolo emblematico: “Le due destre". Nel libro si sosteneva la tesi che esiste una destra populista (quella tradizionale per intenderci) e una destra tecnocratica e neoliberale che includeva/include anche buona parte della sinistra le cui politiche sfumavano sempre più al centro confondendosi con quelle del centrodestra. Questa destra/sinistra sarebbe inoltre molto più rigorista e determinata nell’imporre tasse, tagli e sacrifici agli italiani.
Cavicchi suggerisce l’idea dei “Sistemi Sociosanitari di Comunità” quali strutture tecnico funzionali del territorio. Ciò richiama alla mente un ritorno alla sanità partecipata e democratica della 833/78. Credo che, dopo oltre trent’anni di aziendalismo, il tema della democrazia costituisca il punto di partenza di qualunque riforma si voglia oggi fare. Usare il termine democrazia è forse eccessivo. Se non si vuole chiamarla così si può forse usare il termine trasparenza. Io comunque continuerò a affermare che esiste, nella sanità di oggi, un bisogno di democrazia. E’ capitato a qualcuno di assistere a qualche reportage giornalistico dove i medici, per paura di ritorsioni, parlano di spalle con la voce contraffatta come fossero dei pentiti di mafia? Personalmente non credo che Il tema della democrazia possa essere considerato un benaltrismo. A questo argomento e, in particolare al rapporto tra medicina e politica, ho peraltro dedicato il mio ultimo libro (Lettera ad un giovane medico; Ledizioni, Milano).

L’aziendalizzazione della sanità è stata introdotta con la 502/92. Già nel 1990 c’era stata la riforma degli enti locali che, tra le altre cose, prevedeva l’istituzione della figura di un direttore generale (L. 142/90). Inoltre, nel 1993, ci fu la riforma dell’amministrazione pubblica (L. 29/93) a firma di Sabino Cassese.

Si può forse affermare che, da allora in poi, il paradigma dell’azienda è diventato un paradigma sociale. Termini come budget, obiettivi e soprattutto “costo” sono entrati nel gergo comune. I principi e i valori sono diventati una variabile dipendente dal denaro. La società civile si è trasformata nella ItalPetrolCemeTermoTessilFarmoMetalChimica ovvero la MegaDitta dell’universo fantozziano.

Cavicchi definisce le contraddizioni del SSN come un’opposizione, un contrasto derivante da situazioni di incoerenza e di conflittualità. Il tema della democrazia è chiaramente una contraddizione perché oppone tra loro ragioni e visioni contrapposte su come la sanita, ed in genere la pubblica amministrazione, debbano essere governate. Le diverse e opposte visioni possono essere così rappresentate:

1) Il presidente di una Regione è eletto direttamente dai cittadini. La sua azione politica ha pertanto una forte legittimazione democratica. A buon diritto, quindi, egli ha il diritto di influenzare l’azione amministrativa visto che dovrà ripresentarsi ai suoi elettori con i risultati raggiunti.

2) Se uno staff amministrativo diventa uno staff politico allora è possibile che le decisioni operative non siano più basate su un criterio di uniformità, correttezza tecnica ed imparzialità. Se un’amministrazione pubblica è governata secondo le logiche e l’interesse di una parte politica, allora l’amministrazione perde la sua natura pubblica e diventa privata.

Il tema è complesso, ambiguo e contraddittorio. Del resto questa dicotomia è presente anche nell’impianto costituzionale in cui, un modello di amministrazione tecnica e imparziale (97 Cost.), è costretto a convivere con quello di un’amministrazione totalmente ministeriale e politica (95 Cost.).

Nella 502/92 il legislatore aveva previsto una gestione tecnica delle aziende sanitarie limitando il potere della politica. Il direttore generale doveva infatti essere scelto da un apposito albo di idonei. A costui, alla fine del mandato costui, poteva essere rinnovato l’incarico sulla base dei risultati ottenuti. Tale misura è risultata tuttavia inefficace. Ad essere nominati sono sempre i soliti noti e, recentemente, ci sono stati numerosi accorpamenti tra le aziende. Le diverse sanità regionali sono oggi coordinate da un unico centro direzionale il che si traduce in una sostanziale perdita di autonomia dei direttori generali.

Il mio ragionamento parte da una sintesi: l’attuale gestione delle ULS è fondata sul combinato disposto determinato dalle regole non scritte della politica e la gestione aziendalistica. In altre parole, le norme di diritto pubblico fanno sì che si produca un verticismo padronale orientato ai fini della parte politica egemone. Una politica che spesso pensa più al risultato delle prossime elezioni piuttosto che al futuro.

Descrivere le regole non scritte della politica è un esercizio sterile. In questo caso serve però a descrivere il clima sociale che si è prodotto negli anni e la necessità di una riforma. Adulazione e sottomissione sono aspetti tipici di chi si rapporta coi politici e, di solito, sono proporzionali all’ambizione di chi vuole fare carriera grazie alla politica. Tacere in presenza di un politico, anche su argomenti tecnici di cui si è esperti, è sempre raccomandabile perché, come dice il marchese del Grillo: “Io sò io… e voi non siete… “. La regola aurea da osservare in politica è comunque l’obbedienza. La nota “superiorità” della politica è basata sul principio di sovranità e sul dovere all’obbedienza che esso suscita. Del resto anche nella Chiesa i preti fanno voto d’obbedienza.

Il tema della democrazia nasce dall’uso strumentalmente della sanità attuato dalla politica per procurarsi il consenso. Il politico, con in testa la corona del capo, con continuo presenzialismo, un compiaciuto protagonismo s’intesta tutti i meriti della propria sanità. L’immagine è fondamentale e, nelle aziende, il rapporto coi giornali è strettamente controllato o proibito. Se un dipendente denuncia malfunzionamenti o inefficienze può essere licenziato. Se un episodio finisce sui giornali si cerca sempre il capro espiatorio. Propaganda e censura hanno evidentemente qualcosa a che fare con la democrazia. Naturalmente mi bado bene dall’insinuare che nelle aziende sanitarie esista anche l’intimidazione e il ricatto. In questo caso, più che della mancanza di democrazia si dovrebbe parlare di dittatura.

Ci si potrebbe chiedere che meriti ha chi non ha alcuna responsabilità e non paga mai di persona. Al massimo, ciò che gli può capitare, è di perdere le elezioni. In realtà,  la soddisfazione dei cittadini per la propria sanità non sono certo dovuti al manager o al politico, ma dipendono dalle motivazioni dei sanitari.

Tutto ciò premesso non esito ad affermare che il clima sociale presente oggi nelle aziende sanitarie sia fondato sul consociativismo, il servilismo, l’opportunismo, il cinismo, l’ottusità, l’obbedienza cieca, cinica e amorale alla politica. Senza contare il nepotismo. Il potere è invisibile ed è tanto più temuto quanto più è invisibile. Non si capisce da dove arrivi tutta la burocrazia che disciplina la pratica della medicina, non si ottengono mai risposte, si ha la sensazione di essere disarmati o dei semplici burattini.

Qualcuno potrà dire che queste sono solo ubbie, umori, velleità o un pregiudizio antipolitico. L’antipolitica è, per sua stessa natura, sterile. In realtà al sottoscritto la politica piace. Una recente indagine dell’ANAAO ha riportato che solo il 54% dei medici ospedalieri pensa ancora di lavorare in un ospedale pubblico tra due anni. Inascoltati, colpevolizzati, censurati, aggrediti, intimiditi, estorti del valore del proprio lavoro, svalorizzati nel proprio ruolo sociale, ricattati sul piano etico e lasciati comunque sempre soli di fronte a tutte le mancanze e le carenze organizzative, i medici lasciano e se ne vanno.

Ci potrà quindi mai essere una riforma che modifichi questa situazione? Sono molto pessimista. Le ragioni sono le seguenti: molti politici possono vedere in questa possibilità una perdita del loro potere; ci sono stati anche dei buoni risultati in alcune Regioni e; qualcuno potrebbe sostenere che il fine giustifica i mezzi. A quest’ultima argomentazione si potrebbe rispondere con quanto sosteneva Camus: “Un fine che abbisogna di mezzi ingiusti non è un fine giusto”.

In attesa di un’improbabile riforma, si può solo pensare a una moral suasion. Si dovrebbero convincere i politici regionali a trovare un punto di equilibrio, tra politica e amministrazione, tra ruolo fiduciario e ruolo tecnico, tra buon andamento e imparzialità delle decisioni operative, tra aspetti pubblicistici e aspetti privati.

Andrea Tramarin
Medico
 
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