20 luglio - Gentile Direttore,
prendo spunto da una coincidenza, del tutto casuale, che qualche giorno fa si è verificata con la pubblicazione su Quotidiano Sanità, a poche ore di distanza, di due articoli che davano notizia di: a) la diffusione delle risultanze dal lavoro ricognitivo condotto su 121 Case della salute dal CREA -Centro per la Ricerca Economica Applicata in Sanità, per Funzione Pubblica CGIL; b) la conversione in legge del Decreto-legge 34/19 maggio 2020 n. 34, il cosiddetto Decreto Rilancio (la legge di conversione è stata poi pubblicata sulla G.U. come legge 17 luglio 2020 n. 77).  
La coincidenza mi ha spinto a scrivere alcune considerazioni che qui di seguito riporto, in quanto in entrambe le notizie, tra gli argomenti trattati. con approcci del tutto diversi, è presente la tematica dell’assistenza territoriale
 
1. Per quanto riguarda la studio CREA, rispetto al titolo con cui il lavoro è stato presentato su QS “Il flop delle Case della salute” io sarei meno pessimista (non solo dal punto di vista della ragione ) e più ottimista (non solo dal punto di vista della volontà).
 
Il documento fornisce una serie di informazioni, sulla base di una ricognizione interessante e meritevole di attenzione. Nel leggerlo se ne ricava certo un quadro problematico ma anche la testimonianza che nel Paese si sta strutturando una rete di servizi la cui tipologia prima non esisteva. Non è poco se si pensa che il livello politico nazionale si è speso in maniera discontinua e insoddisfacente su questo versante (le prime prospettazioni delle UTAP e l’attenzione alle Cure Primarie nel Progetto Mattoni nel primo decennio del 2000, il Patto della salute sottoscritto con l’Intesa Stato Regioni del 28 settembre 2006, il DL 158/2012 per la riforma dell'associazionismo nella Medicina Generale).
 
Tutto è stato poi lasciato alle iniziative regionali che per definizione sono a geometria variabile e agli Accordi Collettivi Nazionali per la medicina convenzionata, importanti e a volte anticipatori di alcune innovazioni in campo assistenziale territoriale, ma che non possono da soli farsi carico di un omogeneo livello assistenziale nazionale, soprattutto nella trascorsa fase (lunga) di sostanziale stasi dei loro rinnovi.
 
Dopo l’entrata in vigore del DL 158/2012, la strada doveva essere quella di ancorare le problematiche o, meglio, le innovative opportunità assistenziali derivanti dalle forme strutturate di associazionismo medico o, comunque, connesse alle Cure primarie, alla definizione dei LEA nel macrosettore dell’assistenza distrettuale e alla conseguente possibilità di dare gambe “amministrative” adeguate alle relative linee prestazionali, formulando degli standard quantitativi e qualitativi sull'onda dell'orientamento della Corte Costituzionale a voler considerare un certo modo di definire gli standard come necessario complemento alla fissazione dei LEA.
 
Non va infine dimenticato che, nel mentre le Case della salute o più in generale i contenitori della Medicina Generale in associazione facevano il loro percorso, cambiava la mappa su cui questo percorso si è sviluppato. Mi riferisco al cambio di dimensioni del Distretto socio sanitario che è derivato, di fatto, dal cambio di dimensioni delle USL, con un diverso rapporto tra le funzioni di committenza e di produzione nella sanità territoriale.
 
2. Per quanto riguarda la notizia della conversione in legge del DL 34/2020, essa ci spinge a riflettere sul tema del potenziamento e riorganizzazione della rete assistenziale. Qui va rilevato che vi è un sovrapporsi di definizioni e una gerarchia organizzativa e programmatica non lineare, rispetto alla quale sarebbe opportuno un orientamento da parte del Ministero della salute magari avvalendosi dell’Agenas, dando coerenza all’impianto.
 
Il gioco a incastro ovvero il puzzle, dal quale bisogna trarre una immagine chiara e omogenea sul territorio nazionale, richiede di mettere in relazione i seguenti pezzi (corrispondenti a espressioni utilizzate nel testo normativo)
- programmi operativi,
- piani di potenziamento e riorganizzazione della rete assistenziale,
- piani di assistenza territoriale,l
- azioni terapeutiche e assistenziali a livello domiciliare,
- accresciute attività di monitoraggio e assistenza connesse al¬l’emergenza epidemiologica,
- servizi di assistenza domiciliare integrata per i pazienti in isolamento domiciliare o sottoposti a quarantena,
- servizi di assistenza domiciliare integrata per i soggetti affetti da malattie croniche, disabili, con disturbi mentali, con dipendenze patologiche, non autosufficienti, con bisogni di cure palliative, di terapia del dolore, e in generale per le situazioni di fragilità tutelate ai sensi del Capo IV del decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017, 
- strutture di prossimità per la promozione della salute e per la prevenzione, nonché per la presa in carico e la riabilitazione delle categorie di persone più fragili,
- Unità speciali di continuità assistenziale,
- Centrali operative regionali.
 
Schematizzando, si può dire che l’incertezza definitoria consente, nell’implementazione del modello complessivo che ogni Regione dovrà adottare per dar seguito alle indicazioni della normativa COVID, due versioni estreme e contrapposte:
- una basata solo sulla specificità COVID-19. Il quadro risultante dal puzzle precedentemente accennato configurerà un modello che riguarderà solo ed esclusivamente casistica COVID o comunque infettivologica,
 
- l’altra basata su una impostazione più generale. Il quadro risultante dal puzzle configurerà un modello che riguarderà una casistica più generale, rispetto alla quale è garantita per la casistica COVID adeguata priorità e protezione dei percorsi.
 
Tanto per fare un esempio, l'Assistenza Domiciliare Integrata nella prima ipotesi è impostata solo per i soggetti coinvolti nella problematica di tipo preventivo o assistenziale COVID, nella seconda riguarda tutti i soggetti candidabili a questo servizio LEA ma in questa fase con priorità e protezione per soggetti in cui l'ADI è motivata su base COVID.

È chiaro che la prima ipotesi riflette l’esigenza soprattutto di affrontare l’emergenza del momento (COVID), poi si vedrà.
 
La seconda ipotesi è basata su un’impostazione generale in cui ciò che si propone per la tematica COVID, nel risolvere il problema attuale, fa da apripista per un impianto che poi sarà generale per reggere le sfide assistenziali che ci verranno dalle nuove transizioni epidemiologiche, in cui il mix sarà cronicità e problematiche infettivologiche emergenti e riemergenti.
 
Non va dimenticata poi la esigenza di chiarire ex ante questioni, di carattere amministrativo, che sarebbe complicato affrontare ex post:
- centri di costo dedicati,
- rendicontazioni specifiche,
- monitoraggi, 
- monitoraggi con invio di documentazione a soli fini conoscitivi.
 
3. Chiudendo con una riflessione generale, penso si possa dire che è il momento di essere coerenti con la generale condivisione della esigenza, anche in una situazione di crisi, di sempre più garantire una effettiva integrazione operativa tra rete ospedaliera, rete dell’assistenza territoriale e rete della prevenzione. Occorre tener conto che in ognuno dei tre ambiti vi sono problematiche specifiche che escono enfatizzate e stressate dall’impatto COVID.
 
La componente ospedaliera deve continuare il suo percorso di riassetto, assumendo quella flessibilità e capacità di adattamento rapido che sarà sempre più richiesta. La Prevenzione ha ancora un problema di risorse di cui poter maggiormente disporre.
 
La componente territoriale deve essere messa in condizione di abbinare un’opportuna, anzi indispensabile, molteplicità di approcci, aperti al versante sociale ed ai singoli contesti regionali, con un nucleo forte adeguatamente standardizzato in cui le cure primarie siano strutturate e pronte a farsi carico delle cronicità e degli eventi assistenziali ordinari e straordinari di grande impatto di popolazione.
 
Questa ultima questione meritava un’attenzione e una priorità più stringenti nel vigente Patto per la salute e la merita ancor più nella attuale straordinaria fase di potenziamento e riorganizzazione dell’assistenza territoriale, per evitare improvvisazioni ed azioni scoordinate e garantire invece servizi integrati sotto il profilo della organizzazione e della collaborazione tra le professioni sanitarie coinvolte.
 
E qui torna il tema delle Case della salute e delle loro varianti che sono chiamate a giocare un ruolo rilevante nelle ulteriori fasi pandemiche che, non dimentichiamolo, impatteranno su una situazione epidemiologica caratterizzata da un’alta prevalenza di condizioni di fragilità che non fa sconti . 

Filippo Palumbo
Già Capo Dipartimento della Programmazione sanitaria del Ministero della salute

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