24 settembre - Gentile Direttore,
sono stato per un po’ di tempo in volontario eremitaggio lontano dagli uomini (ma non da Dio). Non conosco gli ulteriori sviluppi del dibattito sulla “questione medica”. Mi scuso in anticipo se dirò cose già dette da altri. Si è parlato di cambio di passo delle Fnomceo, considerato a ragione necessario e indifferibile. Premetto che ho seguito con attenzione l’animato e colto dibattito svoltosi sul benemerito Quotidiano Sanità nei mesi scorsi e considero i numerosi interventi importanti e mai banali, ancorché non sempre del tutto condivisibili: mi è sembrato che talvolta sia prevalsa la tendenza a mettere in evidenza la propria cultura (che c’è!), ma è un peccato veniale.
Allora cambio di passo rispetto a chi e a che cosa. Rispetto a chi, ne parleremo altre volte. Dico solo che non mi sembra giusto dimenticare quello che ha fatto di buono Amedeo Bianco, che è diventato una sorta di capro espiatorio (e lo dico io che non sono stato, insieme ad altri non molti Presidenti, uno dei suo fans più accesi). Vi è un autocritica che deve coinvolgere tutti, naturalmente con diverse responsabilità. Non è accettabile battere il “confiteor” sul petto degli altri. Io non lo faccio.

Quindi sono stati promossi gli Stati Generali della professione medica. Ricordo che gli Stati Generali sono eventi importanti. Non voglio fare paragoni ridicoli ma “si parva licere componere magnis” ricordo che gli Stati Generali hanno preceduto e preparato la Rivoluzione Francese.

Questo per dire che sono iniziative di grande importanza, di cui è giusto dare atto a chi li ha proposti, purchè non si riducano a passerelle autocelebrative. Vi è un precedente da richiamare. La Conferenza Nazionale della Professione Medica del giugno 2008 a Fiuggi, di cui sarebbe bene rileggere gli atti.
Quindi cambio di passo rispetto al passato. Bene. Quale la motivazione? Cito da documenti ufficiali
1) “L’obiettivo è rispondere alle domande fondamentali: che cosa sia la professione medica oggi in un contesto in cui è crescente la consapevolezza dei cittadini e su cui la tecnologia ha portato nuove opportunità terapeutiche (Anelli)”
2) “Dobbiamo pensare a un modello di medici e di medicina che metta d’accordo la verità scientifica con la verità personale del paziente (Cavicchi)”
3) “Abbiamo bisogno di ridefinire il paradigma neo-positivista e l’epistemologia e l’identità del sapere medico (ARS Medica Venezia). 
 
Con in più il progetto: “di assicurare agli Stati Generali un carattere di partecipazione vasta e condivisa, con la speranza nello stesso tempo, di ricevere proposte, suggerimenti, critiche costruttive e condivisioni”.
Vasto programma, avrebbe detto “De Gaulle”.

Sulla tomba di Carlo Marx, vi è un epitaffio: “I filosofi hanno interpretato il mondo, ora occorre cambiarlo”.

Thomas Hobbes: “Primum vivere, deinde philosophari” che detto da un filosofo fa pensare.

Queste due proposizioni sembrano contraddittorie ma non lo sono.

Consentitemi una digressione su Salerno, che è la mia città e che è stata nell’alto Medioevo la sede della Scuola Medica Salernitana (secondo Kristeller la prima facoltà medica europea). Ebbene, Federico II dopo la Costituzione di Melfi (1231), dove aveva esaltato i maestri della Scuola Medica Salernitana (non si poteva esercitare la professione medica senza il loro avallo), nel formulare il piano di studi per la laurea di Medicina, prevedeva 2 anni di filosofia e poi 5 anni di studio della medicina. Questo per dire che anche per codice genetico non ho nulla contro i filosofi.

Il dibattito si è concentrato, come era giusto, sull’importante obiettivo di cambiare il paradigma neo positivista, che ha uniformato la medicina del 900 e ovviamente l’epistemologia. “Dagli Stati Generali è auspicabile che emergano postulati per definire una nuova ortodossia che può modificare anche l’insegnamento universitario”. Ad incanalare il dibattito vi sono le 100 ponderose tesi del Prof. Cavicchi e contestualmente il volume edito dall’Ordine dei Medici di Trento che, in stretto collegamento, si pone l’obiettivo di cambiare (non integrare o correggere) il codice deontologico (considerato “inutile perchè regressivo”).

Mi sia consentita un’osservazione preliminare. Come medico avrei preferito che l’instrumentum laboris, che è il termine che il Vaticano adotta per preparare quelle cosucce che sono per es. i Sinodi della Chiesa Universale, fosse stato approntato e diffuso dalla FNOMCeO, con l’essenziale collaborazione di Cavicchi. E’ solo un problema “estetico”, tutto qui, la sostanza non cambia.

Crisi della medicina e/o del medico.

Nuova medicina e quindi nuovo medico. A parte il fatto che come diceva Umberto Eco (quanto ci manca!) una cosa è dire che Madre Teresa è una buona donna e una cosa è dire che Madre Teresa è una donna buona.
Vorrei precisare che nell’ideogramma della lingua cinese che definisce la parola “crisi” la parte inferiore significa opportunità.
E’ quindi opportuno aggiungere che per il pessimista ogni opportunità è una minaccia e per l’ottimista ogni minaccia una opportunità.
Noi chi siamo? Io sono ottimista. E voi?

La medicina, per definizione, è sempre in crisi. Questo vale per ogni scienza ma in particolare per la medicina che, come scrive Cosmacini, non è una scienza ma molto di più.

Il Prof. Aldo Masullo, emerito di filosofia morale della Federico II di Napoli, diceva che bisogna distinguere la medicina come scienza dalla medicina come cura. L’oggetto della medicina come scienza non è l’uomo, ma il fenomeno biologico nella sua manifestazione patologica.
L’oggetto della medicina come cura è l’uomo, il che implica la centralità del corpo, il più straordinario degli eventi che si possano dare nella realtà. Il corpo vivente, quello che i tedeschi chiamano non Körper ma Leib, dalla radice Leben: vivere. Di qui, il famoso apologo di Sartre.

Si dice che è tramontata la vecchia figura di medico in chiave paternalistica. Io credo che questi stimati colleghi si siano svegliati, come Aligi, da un lungo sonno. E’ da molti decenni che si parla della fine del paternalismo medico. E cosa è il consenso informato previsto all’art. 1 comma 4 della legge 219/2017 se non la presa d’atto di questa non più controversa realtà?
Si aggiunge: il medico deve curare il malato e non la malattia. Ma stiamo scherzando.

Cardarelli (non proprio l’ultimo venuto) diceva alla fine dell’800: “Non esiste la polmonite ma il malato di polmonite”.
Armand Trousseau, illustre clinico francese dell’800: “La malattia esiste solo come astrazione, ciò che concretamente esiste è il malato”.
Osler: “è più importante conoscere il malato che la malattia di cui è affetto”.
Murri: agli studenti di medicina “Più saprete e più potrete. Ma non immaginate neppure per sogno che basti sapere. Voi dovete abituarvi a considerare il capitolo dedicato ad una certa malattia dai patologi né più né meno che un espediente necessario per meglio intendersi, ma non come la descrizione di un’entità definita sempre uguale a se stessa (….). Come non ci sono due cose eguali, così non ci sono due ammalati perfettamente eguali”.
Condorelli: era una continua esortazione a preoccuparsi del malato.

Vi prego di riflettere. Chi dice queste cose diffama (ripeto diffama) inconsapevolmente intere generazioni di medici che in mezzo a tante difficoltà, su cui torneremo, si sono sforzati (quasi sempre riuscendoci) da curare i malati e non le malattie. E queste affermazioni contraddicono oltretutto quello che tutte le rappresentanze istituzionali della medicina (per la verità non solo loro) dicono, cioè che a salvare il SSN sono stati gli operatori sanitari e in prima linea i medici.
Altra cosa è denunziare con forza gli ostacoli deliberatamente frapposti al responsabile impegno dei medici.

A Bologna il 27 febbraio u.s. in un Convegno promosso dal benemerito Presidente dell’ordine di Bologna Dr. Pizza, la D.ssa Mirka Cocconcelli, in un intervento anche emotivamente coinvolgente (ho applaudito anch’io), ha elencato le difficoltà che oggi il medico incontra nell’esercitare la sua professione. Tra le tante un accenno alla oppressione burocratica, alla cronica carenza di personale e all’assoluta insufficienza delle risorse con il continuo deliberato definanziamento del SSN. A parte il fatto che, come dicevano gli antichi padri: «addurre inconvenientum non est solvere argomentum» vi è da domandare.
 
Ma tutto questo da che dipende? Dare l’impressione che la causa di questo degrado sia da riferire al paradigma neopositivista e alla epistemologia superata, è secondo me una distorsione della realtà. Il grave è che sta passando, sia pure involontariamente, un pericoloso messaggio. Se la crisi che stiamo attraversando dipende da questo si può dedurre che la responsabilità non sia della classe politica che ci ha governato e ci sta governando, ma dei medici ancorati a un paradigma superato.

Altra cosa è il rapporto tra medico e paziente, “capaci di non farsi amministrare nei loro bisogni e nelle loro necessità da logiche economiche e nello stesso tempo capaci di dare risposte ai problemi che l’economia pone” (Cavicchi). La famosa compossibilità. Benissimo. Ma la relazione tra medici e pazienti è e sarà sempre una relazione asimmetrica dettata dal bisogno e dalla sofferenza. Oggi questa relazione di cura è spesso garantita da prassi impersonali, attraverso interventi o farmaci che riducono lo sforzo e il tempo di cura allo stretto necessario. Ma anche su questi aspetti senza negare le nostre responsabilità vi è da dire, in omaggio alla verità, che le maggiori difficoltà si incontrano non nella cattiva volontà dei medici ma in una inadeguata organizzazione sanitaria.

Fino a quando prevarrà il criterio di un definanziamento irresponsabile, il medico avrà poche possibilità di svolgere al meglio la sua professione. Pensiamo solo alla carenza degli organici e del taglio dei posti letto. Che su questo terreno vi sia ancora molto da fare, non è a mio parere discutibile. Ci si sente sempre meno pazienti e sempre più clienti. Il medico rischia di essere considerato non più il garante della salute, ma soltanto un professionista. La rottura del rapporto di fiducia ha portato i medici a stipulare forti assicurazioni. Da qui la medicina difensiva. Però attenti a non imitare gli auto flagellanti medioevali. Il rispetto dovuto alla persona e il dovere di spiegare o meglio far capire, a mo’ del medico di Platone, la diagnosi e la terapia suggerite, sono elementi costitutivi dell’essere medico non del fare il medico, ma non si commetta l’errore di rendere il cittadino la controparte di un contratto, rischiando di creare una deriva contrattualistica.

Dice l’antropologo Marino Niola: “Dove la gerarchia dei saperi frana e il principio di autorevolezza si polverizza, spopolano le spiegazioni semplici e soprattutto monocausali, di una realtà che è invece sempre più complessa e sfaccettata come quella contemporanea. Altrimenti come spiegare che la diagnosi di un medico valga quanto l’opinione di chi la giudica?”

La cultura contemporanea ha spesso denunziato i limiti del paternalismo medico in nome dell’autonomia del paziente. Rispondere ai possibili abusi del paternalismo medico ricorrendo soltanto al principio di autonomia non serve a riequilibrare la relazione medico-paziente, ma la condanna a una vera conflittualità, nella quale si confrontano e si contrappongono due autonomie.
A questo punto desidero aggiungere una riflessione, augurandomi di non essere frainteso, perché mi dispiacerebbe molto. Numerosi interventi apparsi su Q.S. si concludono con l’affermazione: lo ha detto Cavicchi.

Desidero ufficialmente dichiarare che sono da molti anni amico ed estimatore di Cavicchi a cui ho chiesto molte volte suggerimenti e pareri.
Da Presidente dell’Ordine, negli anni scorsi, lo ho invitato più volte a Salerno. Non so se questo sia un titolo di merito (io credo di sì) o una colpa. Detto questo ritengo che Ivan non meriti di essere considerato un profeta, anche se certamente non disarmato. Vale per lui quello che ha detto a proposito del Ministro Grillo: “A Giulia Grillo non servono apologie ma critiche costruttive”. In molti interventi si dice: “lo ha detto Cavicchi”.
 
Non mi sfugge che riferirsi a Cavicchi significa dare maggior credito alle proprie tesi, data la statura del personaggio. Questo vale anche per coloro che hanno meritatamente partecipato ai mercoledì filosofici promossi dalla Fondazione ARS Medica dell’Ordine dei medici di Venezia, in collaborazione con il Dipartimento di Filosofia dell’Università Ca’ Foscari. Anche qui, riportare le tesi presentate e discusse ad alto livello è cosa elogiabilissima e utilissima, meritevole di ogni elogio. Ritenere che l’autorevolezza di quello che si dice dipende dall’aver frequentato questi corsi mi sembra autoincensatorio. Siamo arrivati al punto che un giovane collega in calce ad un suo articolo, peraltro ben costruito e in gran parte condivisibile, aggiunge alla sua firma (ho frequentato i corsi di ARS Medica).

Vorrei fare un’altra considerazione. Non restringiamo la discussione solo nel nostro giardino. Questi problemi di identità esistono anche in altri paesi. Perché non confrontare le nostre tesi con gli altri, v. per es. articoli su BMJ Open del 15.05.19 oppure di NEJ sul disagio dei medici ai cambiamenti dell’organizzazione e della società?

Si dice che fare oggi il medico sia più difficile. Perché? La medicina oggi è più complessa, che è cosa diversa, non più difficile. I termini non sono comparabili. E’ come dire che Pitagora o Euclide hanno incontrato maggiori o minori difficoltà rispetto ad Einstein o che Galeno è stato meno bravo di un nostro illustre contemporaneo. Le scoperte scientifiche allargano i confini del sapere. E’ necessario acquisire gli strumenti culturali per interpretarli. I nostri colleghi del fine 800 non si sono disorientati rispetto alla scoperta dei raggi X di Röntgen, ma li hanno valutati come importanti ausili diagnostici.
Ai colleghi più giovani una domanda: Observatio et ratio (che Luigi Condorelli definiva i due aspetti del “dramma clinico” sono ancora, anche in epoca di IA i fondamenti dell’ars medica?).

Così è stucchevole e pericoloso la contrapposizione tra vecchi e giovani.
I vecchi (ho 90 anni) sono i custodi della memoria. Non è un problema anagrafico. I giovani debbono distinguere tra chi si rivolge loro per illuminare il cammino, ma tenendo in mano la torcia e tra chi invece è lieto di consegnare la torcia nelle loro mani esortandoli a correre (magari aspettando i più lenti) perché gioiscono, sperando che chi viene dopo sia migliore di lui.

I giovani debbono affrontare i problemi posti dall’intelligenza artificiale (IA) con l’uso di macchine costruite dall’uomo, insaziabili nel divorare valanghe di dati e innovazione. Homo Sapiens e computer hanno curve di crescita diverse: lineare l’uomo, esponenziale la macchina.
Le macchine intelligenti debbono essere sempre bilanciate da una maggiore componente umana. I giovani come ha scritto il Prof. Giovanni Lo Storto, Direttore Generale della Luiss, sul Corriere della Sera, “non potranno competere con le macchine su calcoli ed esecuzioni, ma risulteranno vincenti grazie a creatività ed innovazioni, proprio come David contro Golia”.

Il problema è drammaticamente attuale e se ne parla poco.

In Inghilterra è operante una collaborazione tra National Health Service e l’app Babylon Health. Tramite questa piattaforma informatica i cittadini inglesi possono sostituire il medico di famiglia, in quanto hanno accesso a consulti gratuiti, H/24.

Ridefinire il ruolo e la identità del medico è fondamentale, con una avvertenza. Quando si auspica e si richiede che il medico sia un autore (autonomia in cambio di responsabilità) si deve essere chiari. Non vi è al mondo alcuna istituzione (Stato o famiglia) disponibili a concedere autonomia senza la garanzia di un uso responsabile. Forse vi sono parametri per valutare il grado di autonomia ma non si può dire altrettanto della responsabilità. Non è con gli slogan, tipo no alla medicina amministrata (chi non è d’accordo?), che si risolvono i problemi. Todos Caballeros può essere una tentazione, ma non credo che noi medici abbiamo tutte le carte in regola per ottenere autonomia al buio. Concretamente; che cosa siano disposti a dare come garanzia?

E ora un appello al Presidente Anelli, che ha il merito di aver riportato la FNOMCeO al centro dei problemi della Sanità e non solo. Ricordo le prese di posizione sulla politica ambientale, sull’immigrazione, sul fine vita e su molti altri aspetti e settori che una società civile non può non affrontare. Gli Stati Generali sono una sfida che la classe medica ha lanciato al mondo della politica, della cultura e in senso lato alla cosiddetta società civile, ma è una sfida che ci viene rilanciata. La FNOMCeO deve continuare ad essere il centro propulsore di un autentico riformismo, chiamando a collaborare tutte le professioni sanitarie. E’ ora di finirla con la guerra e i vari commi per strappare brandelli di competenze. Il campo è molto più vasto ed è necessario l’apporto di tutti. E qui l’I.A. avrà un ruolo decisivo.

A Bologna, nel Convegno del 27 febbraio sopra citato, un relatore di cui non ricordo il nome, docente di Medicina in Italia e in prestigiose università inglesi, mi sembra Oxford, ci ammoniva che già oggi, nel Regno Unito, gli esami ecografici sono di competenza infermieristica.

E questo pone problemi giganteschi sul tema della formazione. In questo l’approfondimento filosofico dei paradigmi (Kuhn) deve svolgere un ruolo fondamentale per la formazione del medico. E allora, perché non coinvolgere in questo dibattito anche l’Università (forse sarebbe opportuno inserire qualche universitario nei consigli degli ordini, almeno delle Province sedi di Facoltà universitarie e nel Comitato Centrale).

Vi è il problema ineludibile di una diversa organizzazione dell’insegnamento universitario della medicina. Anni fa il Prof. Livrea, cattedratico di Bari, aveva fatto un’interessante progetto di riforma della Facoltà di Medicina. Perché ripeto, non coinvolgere l’Università?

E allora ancora un appello al Presidente Anelli. Finora ci siamo concentrati sui problemi e non sulle soluzioni. E’ il momento di invertire l’ordine dei fattori perché, contrariamente alla matematica, il prodotto cambia, eccome! Qual è il modello di organizzazione della Sanità che noi proponiamo? Una domanda provocatoria, ma non tanto. Se i politici chiedessero alla FNOMCeO, come rappresentante di tutti i medici, di formulare un progetto per l’Organizzazione della Sanità da tradurre in provvedimenti legislativi, che cosa diremmo? Forse è il momento di fare un altro “cambio di passo” (non vorrei invocare la legge del contrappasso).

E’ opportuno rifugiarsi in Dante: “oh voi che avete intelletti sani, mirate la dottrina che si asconde, sotto il velame de li versi strani”. Chiaro?
Dobbiamo ricordare ai politici che un Paese che distrugge la scuola (e io dico anche la sanità) non lo fa mai solo per soldi o perché le risorse mancano o i costi sono eccessivi.

Un Paese che demolisce l’istruzione (e la Sanità) è governato da quelli che dalla diffusione del sapere (o di una sanità efficiente) hanno solo da perdere. Ogni riferimento al 2° pilastro è espressamente voluto.
 
P.S. Scrivendo queste cose so di correre dei rischi. Il più immediato è: Ravera non ha capito niente (e questo probabilmente non posso contestarlo). Sottovaluta lo sforzo che molti stanno facendo (e questo non mi sembra vero). Vi ricordate Maurice Switzer che ammoniva: E’ meglio tacere (o scrivere) con il rischio di essere considerato superficiale o sciocco piuttosto che parlare o scrivere con il rischio di rimuovere ogni dubbio in proposito. Vorrei solo rivolgere un sobrio invito ai colleghi a concentrarsi sulle soluzioni piuttosto che sui problemi. In sintesi ripeto ancora: che sanità vogliano?
In quest’opera meritevole avviata dalla FNOMCeO siamo tutti coinvolti ovviamente con diverse responsabilità.
Adattandolo con una certa forzatura concludo rimandando a un sonetto di Belli (autore prediletto di Cavicchi).
Mi scuso per la lunghezza dell’articolo ma come diceva Pascal “non ho avuto il tempo di essere breve”.
 
Bruno Ravera
Già Presidente Omceo Salerno

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