5 agosto - Gentile direttore,
da mesi si discute in Italia del grave problema della carenza degli specialisti, e Lecce, non sfugge a questa drammatica realtà. Eppure, noncuranti della questione, o almeno così sembrerebbe, da un anno leggiamo della prossima apertura del nuovo Dipartimento Emergenza Accettazione (Dea) salentino. Stavolta si prevedono, secondo quanto dichiarato dal management locale, i primi trasferimenti di alcuni reparti dall’ospedale Fazzi già prima di questo autunno. A prima vista una buona novella per la sanità publica locale, se non fosse per due ragioni: intanto perché non è la prima volta in pochi mesi che leggiamo di questa prossima e imponente iniziativa; quindi perché le molti criticità, strutturali e di personale, sono ancora lontane dall’essere risolte. Per questa ragione non possiamo non dirci preoccupati, come medici e come cittadini.
Con la fine dei lavori, si è celebrato pubblicamente, sia pure dopo 10 anni di attesa, un altro capitolo della nota sindrome dell’”annuncite” sulla sempre imminente apertura ed operatività della struttura più moderna dell’intero Mezzogiorno. Tuttavia con forse più sano realismo, come operatori ed addetti ai lavori, pensiamo che la piena operatività del nuovo Ospedale e DEA, sia ancora una chimera: un’operazione imponente di trasferimento ed implementazione di interi e complessi reparti, tecnologie, competenze, ma soprattutto di arruolamento di personale che non c’è.

Con annessi errori strutturali ancora da correggere (triage, tunnel di unione fra vecchia e nuova struttura, l’assenza di un Laboratorio dedicato), estenuanti lungaggini burocratiche, ed altro che non è dato forse sapere, fanno ritenere l’annunciata data del Settembre prossimo venturo come avvio dell’operatività (come già accaduto in precedenza nelle previste aperture di fine anno 2018 o primavera 2019), come l’ennesimo azzardo.
 
Il personale che c’è ma soprattutto quello che non c’è. Ma non solo!

Un tema ormai presente ed urgente da anni che coinvolge l’intera filiera medico-infermieristico ed ausiliaria. Molti reparti ne soffrono cronicamente e - l’evidenza drammatica degli ultimi tempi – riguarda la quasi chiusura della Chirurgia Plastica (inagibile i pomeriggi, tutte le notti, festivi e in regime di reperibilità) a quella dell’intera area medica soffocata con costanti oltre 20 extralocazioni ed i rischi correlati. In particolare Pneumologia fortemente sotto organico ed a rischio di non copertura delle notti e di tanti altri reparti dove manca del tutto il personale ausiliario ed infermieristico minimo. Nonché l’indisponibilità cronica di posti letto (con la stessa disattesa del Febbraio scorso, ma si nega a quanto pare l’evidenza).

Il Ps attuale dispone di 6, a volte 7 unità Infermieristiche per turno per una utenza che viaggia sui 70.000/80.000 accessi all’anno, e soli due ausiliari (tre a volte) con un servizio di laboratorio e radiologia posti a distanze siderali. I Medici in organico, solo grazie all’apporto preziosissimo delle Guardie Mediche (CA) ammontano a 25. Con il nuovo DEA e Ospedale è prevedibile un ulteriore incremento degli accessi in entrata (possibile raggiungere 90/100.000 ingressi annui:
1) per la centralizzazione sempre più indotta non solo del Salento; 2) per la conseguente implementazione di ulteriori percorsi come il Trauma Center riferimento per l’intero Sud della Puglia; 3) l’implementazione della chirurgia d’urgenza vascolare; 4) la dismissione degli Ospedali periferici e l’assenza di una rete di Cure Primarie adeguate. Gestire il tutto con gli attuali organici, è l’errore più drammatico e macroscopico che si possa fare. E’ gettare allo sbaraglio il personale attuale e mettere a repentaglio i pazienti: rischio clinico inaccettabile!
Del tutto condivisibili quindi le affermazioni e le preoccupazioni del Direttore del PS di Lecce, dr. Silvano Fracella, quando sottolinea l’insufficienza di questi organici ed altre criticità che restano sul campo.
 
Il Pronto Soccorso Vs il nuovo DEA
Nonostante tutto, l’attuale Ps, pur con la sua inadeguatezza strutturale per gli spazi, la fatiscenza, l’assenza di una Obi e molto altro, a fronte del numero di accessi davvero esorbitante, sugli indicatori più di peso e di esito e che contano davvero, registra una straordinaria performance nella percentuale di ricoveri che si attesta su poco più del 10% in rapporto agli accessi (in altre aziende e Regioni si arriva a percentuali molto più elevate). Mentre i percorsi urgenti e salva vita come Stroke, le Sindromi Coronariche acute, Il Trauma Maggiore si attestano nella loro gestione complessiva ed esiti sui migliori standard nazionali- In tale contesto si fanno miracoli. E con un livello di appropriatezza elevato. Perché anche in questo caso fa più rumore (mediatico più che nel merito) un albero che cade che una foresta che cresce.

Ma pensare di aprire un DEA, dichiarando che il personale, soprattutto infermieristico ed ausiliare attuale, sia sufficiente, è un altro dato di mancanza di realtà.  Eppure basta scorrere le tabelle Ministeriali, della stessa Regione Puglia, oltre quelle delle più autorevoli Società scientifiche del settore di Emergenza-Urgenza per constatare come il personale, che va commisurato ai carichi e le condizioni di lavoro (vedi scheda di seguito con tabelle e i riferimenti normativi).

Questi i dati che emergono.
- Medici
*Medici DEA – 5 U + n° accessi x 0,26/1000 = 23
*Medici PS – 5 U + n° accessi x 0,20/1000 = 19
-Infermieri
*infermieri triage – n° accessi x 0,24/1450 = 11,6 (6 attuali)
*infermieri DEA – 7 U + n° accessi x 0,40/1000 = 35 (21 previsti)
*Infermieri PS – 7 U + n° accessi x 0,32/1000 = 29 (20 attuali)
-Oss
*OSS DEA – 5 U + n° accessi x 0,20/1000 = 19 (6-8 attuali)
*OSS PS – 5 U + n° accessi x 0,16/1000 =16,2 (6-8 previsti)
 
Per il calcolo dei fabbisogni di personale è stato considerato un debito orario annuo di 1433 ore per i medici e di 1450 ore per gli infermieri e gli OSS, rapportato al tempo medio da dedicare ad ogni paziente, indicato nelle formule in ore (con decimi di ora e non minuti, dopo la virgola). Il calcolo tiene conto del debito teorico, delle ore da destinare ad attività non assistenziali, delle assenze medie per malattia/permessi.  
 
Dotazioni Personale Medico- Infermieristico ed Ausilario per l’attività di OBI
*medici: 0,48 U x n° posti letto (se 20 posti letto 9,6 x l’OBI)
*infermieri – 0,73 U x n° posti letto (se 20 posti letto 14,6 x l’OBI)
*OSS – 0,22 U x n° posti letto (se 20 posti letto 4,4 x l’OBI)
 
Dotazioni Amministrativi per l’attività di PS + OBI o DEA 2° livello (hub)
*Amministrativi 6 U + 1 U ogni 20.000 accessi oltre i 40.000 o DEA 1° livello (spoke) – 3 U + 1 U ogni 20.000 accessi oltre i 40.000 o PS ospedale base – 1-2 U

Dotazioni Medici – infermieri – Ausiliari per l’attività di TSI
*Medici – 0,6 U x n° posti letto (copertura garantita per 24 ore, con attività contestuale in PS/OBI nei PS base ed eventualmente nei DEA di 1° livello)
*Infermieri – 1,44 U x n° posti letto
*OSS – 0,44 U x n° posti letto 
 
Personale amministrativo dell’intera Asl: non più 6% -7% della spessa complessiva dei dipendenti
In conclusione, secondo la stessa Regione Puglia, in rapporto anche agli attuali carichi di lavoro dovrebbe disporre, h 24, di almeno
- DEA = 23 Medici, 35 Infermieri +11,6 di Triage, 19 OSS. (su turnazione h. 24)
- PS = 19 Medici, 29 Infermieri +11 di Triage, 16,2 OSS. (su turnazione h.24)
 
Le scelte strategiche - le cronicità - il taglio dei posti letto
L’apertura del nuovo DEA, come panacea delle Urgenze, è il messaggio che volenti o nolenti sta passando anche nell’opinione pubblica. Mentre i veri temi sul tappeto, restano: la cronicità, la fragilità socio assistenziale, l’inappropriatezza, il taglio dei posti letto (150 non riconvertiti e ripristinati) con un impatto devastante sul sistema d’Emergenza-Urgenza.

Per la quale poco o nulla si fa. Il target, infatti, della stragrande quota-parte di accessi in Ps è proprio di grandi anziani e non, con polipatologie, sindromi da allettamento e fragilità, a grosso carico socio-assistenziale, non autonomi (che impegnano tante risorse), che necessiterebbero di strutture intermedie, le cosiddette cure intermedie (UTDC). Ma, che in assenza, vanno ad occupare letti per acuti e che poi si rendono particolarmente difficili da “rimettere” e dimettere per le condizioni strutturali intrinseche, la mancanza di supporto socio-assistenziale-riabilitativo fuori dall’ospedale e che prolungando a dismisura i tempi di degenza, di fatto rendendo inaccessibili la disponibilità per il Ps di nuovi posti letto.

Sull’altro versante una enorme pletora di pz Oncologici. Anche il questo caso l’inaugurazione di un “Polo oncologico” che nelle ambizioni e prospettive doveva dare risposta ad una patologia assai incidente (molto più significativamente dei dati nazionali) si è tradotta in un reparto di soli 20 posti letto, di fatto mai accessibili.
Per non parlare della domanda inappropriata che quotidianamente si riversa sul PS che rappresenta l’unico riferimento per l’utenza, per inevasione della domanda stessa, per le liste di attesa dai tempi improponibili, per la carenza strutturale della Medicina generale e dei servizi territoriali, per una diffusa dispercezione su cosa è urgenza e cosa non lo è.  
 
Il PS/DEA come front/office dell'ospedalità - al centro qualità e produttività
Siamo consapevoli che il tema della gestione del Servizio Sanitario Nazionale, Regionale ed Aziendale, del suo definanziamento (ma anche della maggiore auspicabile sua razionalizzazione), dell’invecchiamento della popolazione, di una più esigente richiesta di salute, del moltiplicatore delle prestazioni, delle necessarie riconversioni ecc. dopo oltre 40 anni dalla 883 del 1978 resta uno dei nodi cruciali. E’ evidente che niente è facile e che ci imbattiamo tutti in una complessa macchina organizzativa e di spesa da controllare e contenere cui il Management è continuamente richiamato a tutti i livelli.

Anche e forse soprattutto per questo bisogna osare e decidere indirizzi e linee innovative che vanno universalmente nella direzione di un moderno DEA e di una moderna Sanità in grado di fronteggiare l’Overcrowding (Affollamento) cronico, ridurre il rischio clinico, di inquadrare, stabilizzare e dimettere più pazienti possibili in sicurezza o indirizzarli più appropriatamente in reparti idonei, liberare posti letto ed aumentare la stessa produttività con degenze più brevi e percorsi più idonei, istituire ambulatori dedicati anche di DEA al controllo a breve post-dimissioni, nell’accogliere, ma anche trattare efficacemente le acuzie. Investire e non operare tagli, che forse vanno indirizzati in altre direzioni (ad es la spesa per la dipendenza amministrativa è dentro il 6%? come da indicazione delle relative tabelle regionali?). Innestare quello che può costituire l’inizio di un circuito virtuoso al passo con i tempi moderni. Ma sarà così?

Il sospetto è che la politica non faccia a fondo il suo lavoro, manca il Governo e la programmazione del sistema sanità, ed è così che prevalgono scelte che passano sopra la testa degli Operatori sanitari e cittadini, attendiamo chiarimenti, una inversione di rotta rispetto a questi problemi. Altrimenti non possiamo che ricorrere a una dura mobilitazione e lo stato di agitazione sarà la prima inevitabile risposta cui, se necessario, ne seguiranno altre da parte dell’intero personale sanitario. Sempre più sottoposto a condizioni e carichi di lavoro estenuanti che mettono la loro faccia e i loro corpi davanti alle attese e disfunzioni dell’utenza,professionisti sempre più esposti ad aggressioni verbali e fisiche sempre più frequenti. Senza contare il numero esorbitante di denunce (altro che eventi sentinella!).

Raffaele Gaudio
Dirigente Nazionale FISMU
Medico dirigente Pronto Soccorso Lecce 
 
Schede riferimenti normativi
Il DM 02/04/2015 n. 70 “Definizione degli standard strutturali, qualitativi, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera” prevede l’istituzione in ogni ospedale sede di DEA (ospedali hub e ospedali spoke) di una struttura complessa (SC) di Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza (MeCAU), e assegna agli stessi ospedali posti letto di osservazione breve (OBI) e posti letto di terapia subintensiva (TSI). L’attività di OBI è prevista anche negli ospedali base e di area disagiata, che non sono sede di DEA.
IL DLgs 09/04/2008 n. 81 sulla sicurezza individua tra gli obblighi del Datore di Lavoro la verifica dei carichi di lavoro e la prevenzione dello stress lavoro-correlato.
La L 30/10/2014 n. 161 ha reso operative anche in Italia le indicazioni europee sugli orari di lavoro, che richiedono la disponibilità di organici adeguati in ogni struttura.
Nel 2014 l’AGENAS ha pubblicato un Progetto di Ricerca sugli standard ospedalieri di personale per i PS/DEA, ripreso nel 2016 in una bozza di delibera della regione Piemonte e in un Decreto della regione Campania. Altre regioni hanno emanato disposizioni in merito: l’Abruzzo (2012), la Basilicata, il Veneto (2016), la Puglia (2014).
Ecco la tabella sotto nel confronto fra risorse umane necessarie e previste e risorse attuali.
DOTAZIONI ORGANICHE AZIENDALI -REGIONE PUGLIA -AREA POLITICHE PER LA PROMOZIONE DELLA SALUTE DELLE PERSONE E DELLE PARI OPPORTUNITÀ SERVIZIO PROGRAMMAZIONE ASSISTENZA OSPEDALIERA E SPECIALISTICA -Ufficio Risorse Umane e Aziende Sanitarie -Aprile 2014
 
Medicina e Chirurgia d’accettazione e d’urgenza  
 

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