21 febbraio - Gentile direttore,
mentre impazza anche su queste pagine il dibattito sul regionalismo differenziato una tematica che tocca da vicino questa discussione rimane largamente inesplorata: chi e soprattutto come avverrà il monitoraggio della erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) da parte delle Regioni? Già oggi, ma ancor più in futuro, si pone il problema che le autonomie regionali in sanità vengano governate in modo tale che scelte diverse delle Regioni in tema, ad esempio, di assetto istituzionale (numero delle Aziende) e organizzativo (tanto per dire: il Piano Regionale Cronicità) siano comunque monitorate nei loro effetti sulla salute e sulla qualità dei servizi da parte del livello centrale.
 
Il sistema attualmente in uso è quello del cosiddetto sistema degli adempimenti, un sistema che condiziona molto i rapporti tra Regioni e Ministero e la vita interna dei Servizi Sanitari Regionali, ma è poco “studiato” e di fatto è un campo di gioco riservato a quella burocrazia (nobilmente intesa si intende) centrale e regionale che governa la sanità. Basta provare a chiedere ad un qualunque Direttore di Dipartimento cosa sa degli adempimenti per scoprire che nonostante questo sistema direttamente ed indirettamente influisca sui suoi obiettivi di budget lui/lei non ne sa quasi niente.  
Per chi voglia saperne di più sul sistema degli adempimenti (e davvero vale la pena saperne di più) c’è oggi un’area dedicata nel sito del Ministero della Salute, area da cui riprendiamo questa descrizione.
 
 Nell’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 sono previsti una serie di adempimenti ai quali sono tenute le Regioni per accedere al maggior finanziamento del SSN. La verifica degli adempimenti, mediante un lavoro istruttorio preparato dagli uffici del Ministero con il supporto dell’Age.Na.S. e dell’AIFA, è a cura del Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza in condizioni di appropriatezza ed efficienza nell’utilizzo delle risorse (di seguito brevemente rinominato come Comitato LEA).
 
Tra gli adempimenti rientra il “Mantenimento dell’erogazione dei LEA”, la cui verifica avviene attraverso l'utilizzo della "Griglia LEA"; essa prevede un set di indicatori, ripartiti tra l’attività di assistenza negli ambienti di vita e di lavoro, l’assistenza territoriale e l’assistenza ospedaliera erogati dalle Regioni, e consente sia di individuare per le singole realtà regionali quelle aree di criticità in cui si ritiene compromessa un’adeguata erogazione dei livelli essenziali di assistenza, sia di evidenziare i punti di forza della stessa erogazione.
 
La certificazione degli adempimenti avviene mediante la documentazione richiesta appositamente alle regioni, attraverso un Questionario, ed un’analisi della stessa integrata con informazioni già presenti presso il Ministero. Alla certificazione partecipano attivamente i componenti del Comitato LEA che stabiliscono la metodologia da seguire ed i criteri di adempienza o inadempienza delle Regioni. Il lavoro istruttorio viene condotto dagli uffici del Ministero competenti nelle materie degli adempimenti, esaminato e convalidato dai componenti del Comitato LEA e la certificazione finale avviene con un confronto diretto con i rappresentanti regionali.
 
Il sistema è dunque un sistema consolidato che ha quasi 15 anni di vita, ma è un sistema che mantiene un impianto vecchio che richiede alle Regioni di migliorare l’andamento dei propri indicatori (in pratica sempre quelli) e di documentare un elenco sempre più lungo di adempimenti attraverso la produzione di atti e, di fatto, di autocertificazioni. Qualche riflessione sulla qualità di questo sistema conviene farla emergere dal dibattito tutto interno alle burocrazie ministeriali e regionali per arrivare quanto prima ad una ridefinizione del sistema di monitoraggio dei LEA. Magari alle Regioni piace (ci sono abituate e hanno trovato i modi per coinvolgere le Aziende nelle risposte al questionario), ma ai cittadini e ai professionisti se lo conoscessero bene piacerebbe molto meno.
 
Partiamo dagli indicatori della griglia LEA. In una lettera su queste pagine ho già avuto modo di criticarli. Ma lo stesso Ministero ne è consapevole visto che nel suoi sito a proposito dei miglioramenti registrati nel periodo 2012-2017 scrive che: È importante evidenziare come i miglioramenti registrati siano verosimilmente da attribuire alla staticità della Griglia Lea nella quale soglie e indicatori non vengono modificati dal 2015; pertanto, si sono generati effetti di adattamento del sistema, senza che, di fatto, ci sia stata una promozione della qualità e dell’efficacia dell’assistenza sanitaria. Nonostante i suoi limiti questo sistema dai governi regionali viene continuamente usato, come nel recente caso del Governatore della Campania che utilizza il punteggio sufficiente raggiunto nella Griglia (163) per rivendicare lo stop al Commissariamento.
 
Se gli indicatori della griglia LEA sono comunque costantemente ripresi dalla stampa specializzata ogni volta che escono le pagelle (tali vengono di fatto considerate), del questionario LEA poco o niente si dice. Sempre dal sito del Ministero è possibile scaricare il questionario 2017 assieme alla guida alla compilazione e agli allegati. Anche ad una rapida scorsa si vedrà la grande ricchezza di temi su cui le Regioni vengono inviate a produrre una documentazione. Prendo il caso della implementazione dei percorsi diagnostico-terapeutici (punto X di un indice degli adempimenti che ormai è arrivato a identificarne alcuni con tre lettere). Si chiede di indicare i percorsi operativi nella Regione e a documentarne il monitoraggio. Possibile risultato a livello regionale: produzione di una fioritura di Delibere Regionali e Determine Aziendali aventi come oggetto PDTA di ogni tipo quasi mai aventi le caratteristiche effettive ed operative che agli stessi vengono attribuite dall’ultimo  Piano Nazionale per il Governo delle Liste di Attesa in corso di approvazione da parte della Conferenza Stato-Regioni: si intende una sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni, ambulatoriali e/o di ricovero, che prevede la partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti, al fine di realizzare la diagnosi e la terapia più adeguate per una specifica patologia.
 
Un punto che va poi sottolineato è la mancanza di trasparenza (di fatto) di questo sistema perché chi volesse avere una idea del contenuto del questionario compilato dalla propria Regione e della valutazione che dello stesso viene dato dalla Commissione LEA non sa dove reperire dati e documentazione. Ad ogginel sito del Ministero è disponibile solo fino al 2014.
 
Insomma, l’analisi e la modifica del sistema degli adempimenti è maturo per trovare il giusto spazio nella agenda della politica e nel dibattito sul regionalismo di oggi e di domani.
 
Claudio Maffei
Medico, già Direttore Sanitario dell’Azienda Ospedaliera Umberto I di Ancona, della ASL 3 di Fano e dell'IRCCS INRCA di Ancona

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