14 marzo - Gentile Direttore,
a un anno dalla sua costituzione, lo Health Safety Investigation Branch Inglese (HSIB) ha organizzato un workshop internazionale per verificare e condividere le attività sin qui svolte e pianificate. Ho avuto il piacere di essere invitato insieme ad una ventina di colleghi provenienti da UK, Svezia, Danimarca, Norvegia ed Australia, per questo evento ospitato ad Oxford dal professor Charles Vincent, che ha fatto gli onori di casa insieme a Carl McRae.

Negli interventi di apertura, i due ricercatori hanno ribadito i principi intorno ai quali è nato HSIB:
- l’indipendenza nelle analisi degli incidenti;
- la legittimazione ad indirizzare raccomandazioni a differenti attori del sistema; - la stabilità dell’ente nel lungo periodo e la cooperazione con altri enti impegnati nella sicurezza dei sistemi complessi a livello nazionale ed internazionale.

La fonte principale di ispirazione è il modello delle agenzie dedicate alla sicurezza in aviazione, che hanno improntato l’attività nell’analisi approfondita e sistemica di incidenti, con feedback strutturati ed orientati all’azione per i diversi stakeholders (professionisti, compagnie aeree, gestori di aeroporti, produttori, regolatori, agenzie di controllo del volo, etc),  piuttosto che alla raccolta di segnalazioni con analisi ed elaborazioni superficiali.

Successivamente la discussione si è articolata intorno alle tre fasi dell’investigazione: la scelta dei casi da analizzare, le metodologie di analisi e la definizione di raccomandazioni per il miglioramento. Un capitolo speciale è stato dedicato al coinvolgimento dei pazienti o dei familiari delle vittime di evento avverso e dei rappresentati delle associazioni.

Keith Conradi, il direttore della HSIB, con un background di pilota ed esperto di sicurezza in aviazione civile, ha condotto la sessione su cosa investigare, a cui hanno contribuito Graham Braithwaite e Siri Wiig, rispettivamente professori alle università di Cranfield e Stavanger. I criteri principali per scegliere i casi da investigare che hanno raccolto più consenso sono il potenziale di apprendimento ed il rischio di ripetizione di effetti nefasti per le persone assistite, per i lavoratori e per le organizzazioni sanitarie. A differenza del nostro SIMES che prevede una lista predefinita di eventi sentinella da segnalare ed analizzare, HSIB si attribuisce una maggiore libertà anche nella scelta delle investigazioni da condurre. Nel primo anno di attività ne sono state aperte 30, su temi che vanno dai classici errori di identificazione del paziente/lato/procedura chirurgica a questioni apparentemente più sottili come le transizioni tra i servizi di salute mentale infanzia e adolescenza a quelli per adulti. Ogni investigazione coinvolge un team di 4-5 operatori ed un lavoro che può durare da tre mesi ad un anno e che prevede una serie di report intermedi per rendere trasparente il processo di analisi.

In merito alle metodologie di analisi, a seguito di una introduzione teoretica di Johan Bergstrom dell’Università di Lund sulle origini dell’analisi sistemica degli incidenti, ho illustrato il modello GRC toscano, in cui l’analisi degli eventi avversi è parte integrante di un sistema di gestione della sicurezza dei pazienti a più livelli. Nel nostro modello, a seconda della gravità e della prevenibilità dell’evento, le analisi possono essere condotte a livello locale dai facilitatori per la qualità e sicurezza con audit su eventi significativi (SEA) e rassegne di mortalità e morbilità (M&M), a livello aziendale dai risk manager con l’analisi di causa radice (RCA), a livello regionale con analisi sistemiche con il supporto degli auditor del Centro GRC, che integrano esperti di ergonomia e fattori umani con specialisti del dominio clinico d’interesse. La competenza di chi conduce l’analisi è fondamentale, in quanto richiede sia conoscenza pratica di una “cassetta degli attrezzi” comune e standardizzata, che buone capacità relazionali per condurre le interviste, le discussioni in gruppo, le osservazioni sul campo e l’analisi della documentazione clinica, come ha evidenziato Rebecca Lawton, dell’università di Leeds. La conoscenza esperta sia della casistica che della clinica va mantenuta sospesa, per evitare di giungere a giudizi affrettati, lasciando invece parlare la storia che si dispiega attraverso la raccolta delle informazioni ed il confronto con il personale coinvolto, nonché con gli standard di letteratura da tenere come sfondo all’analisi dei fattori contribuenti o delle cause alla base dell’evento.

È stata molto accesa la discussione sulle raccomandazioni contenute nei report delle investigazioni. Se da un lato il ruolo delle agenzie indipendenti dedicate all’analisi degli incidenti è proprio quello di definire raccomandazioni e non entrare nel merito di come vengono accolte o implementate, che invece è in capo al management delle organizzazioni interessate, dall’altro un tale approccio appare poco adatto ad un sistema come quello sanitario poco avvezzo alle imposizioni ed agli standard operativi. Peraltro, Peter Hibbert, della Macquire University, ha riportato i risultati di un recente studio sulla qualità delle raccomandazioni incluse nei report di analisi di un campione di eventi avversi australiani, da cui è emerso come solo il 10% di questi contenevano indicazioni robuste per la prevenzione ed il controllo del rischio.  Seppure manchino quindi evidenze scientifiche forti, in merito alla validità ed alla efficacia delle investigazioni, l’idea prevalente è di orientare i risultati delle analisi allo sviluppo di azioni di miglioramento compatibili con il livello di maturità e con le risorse a disposizione nelle organizzazioni sanitarie, promuovendo al contempo progetti di ricerca per incrementare la base di evidenze a livello internazionale.

La partecipazione dei pazienti  e dei familiari alle investigazioni è un tema molto delicato, eppure eticamente indiscutibile in linea di principio, visto che la sicurezza è una proprietà del paziente che la vive nel suo percorso assistenziale, come ha sostenuto Scott Morrish, divenuto attivista dopo la perdita del figlio a causa di un evento avverso. Anche in questo caso le evidenze sono limitate, eppure, quando il coinvolgimento avviene da parte di personale competente anche nella gestione delle conseguenze dell’evento avverso e nell’analisi che ne scaturisce, è possibile attenuare il trauma emotivo ed elaborare le sofferenze contribuendo alla comprensione di cosa è andato storto ed alle azioni di miglioramento. Per fare questo sono necessarie competenze nella comunicazione difficile, che dovrebbero fare parte sia del bagaglio dei team locali di gestione del rischio clinico che degli investigatori esterni.

Il workshop si è concluso con l’impegno di tutti i presenti a sviluppare la cooperazione internazionale sull’argomento, visto che in sanità, come in aviazione, ci sono alcuni universali della sicurezza che emergono in modo dinamico dall’analisi sistemica degli incidenti e che devono essere condivisi dalle organizzazioni sanitarie per evitare il reiterarsi di incidenti ormai noti ed attribuibili a rischi prevenibili, la cui consapevolezza aumenta con il maturare della cultura della sicurezza.
 
Tommaso Bellandi
Direttore Sicurezza del Paziente USL Toscana Nordovest

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