Il Ddl Lorenzin e l’Ipasvi: evitiamo inutili caccie alle streghe

1 agosto - Gentile Direttore,
prendo atto dei contenuti (e dei proclami) che hanno avuto dignità di pubblicazione sulla rivista da Lei diretta (senza capire le motivazioni di alcune prese di posizione) riguardanti il DDL Lorenzin e il “pianeta Infermieri”. La situazione di oggi è figlia delle scelte di ieri e la storia deve servire alla crescita, allo sviluppo e ad evitare la ripetizione degli errori del passato, senza pensare a nessuna “caccia alle streghe” e senza necessità di fare parallelismi con il passato.

La storia si caratterizza per precise fasi temporali:

1. Gli anni dello sviluppo, della crescita professionale e dell’entusiasmo
La storia, partendo dalla pietra miliare del 1992 (la grande riforma della 502, rivista poi l’anno successivo con la 517 e nel 1999 con il DL 229) evidenzia alcuni momenti fondamentali, in particolare:

L’inizio dei movimenti per un nuovo Profilo Professionale (50.000 Infermieri sfilarono a Roma il giorno 1/7/1994) con successiva emanazione lo stesso anno con il DM 739 (Governo Berlusconi, Presidente della Repubblica Scalfaro, Ministro della Sanità Costa, Presidente IPASVI D’Avella / Carli). Il nuovo Profilo Professionale evidenzia l’autonomia e la responsabilità propria dell’Infermiere, le caratterizzazioni e le specificità della disciplina e delle azioni / interventi infermieristici. Iniziano 6 anni di grande attività politica e di grande sviluppo, caratterizzati da una forte vivacità professionale, un grande orgoglio professionale, nuove motivazioni e nuove emozioni.

Nel 1999 con la L. 42/1999 – “Disposizioni in materia di Professioni Sanitarie” (Governo D’Alema, Presidente della Repubblica Scalfaro, Ministro della Sanità Bindi, Presidente IPASVI Carli) viene superato il concetto di “ausiliarità” della professione infermieristica (con il riconoscimento di “professione Sanitaria”), vengono equiparati i precedenti titoli a quelli di nuova istituzione (Diplomi Universitari prima e Corsi di Laurea subito dopo) e vengono abrogati i mansionari precedentemente vigenti (ad esclusione di quello dell’infermiere Generico).

L’anno successivo viene emanata la L 10 agosto 2000 n. 251 – “Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica” (Governo Amato, Presidente della Repubblica Ciampi, Ministro della Salute Veronesi, Presidente IPASVI Silvestro), che rafforza i concetti di autonomia e responsabilità della professione infermieristica, ripresi anche dalla L. 42/1999, precedentemente definiti dal DM 739/94 (nella gerarchia delle fonti la legge ha un “peso” maggiore di un Decreto Ministeriale), richiama l’attenzione alla “metodologia di pianificazione per obiettivi dell’assistenza” e alla “valorizzazione e responsabilizzazione delle funzioni e del ruolo delle professioni infermieristico-ostetriche al fine di contribuire alla realizzazione del diritto alla salute, al processo di aziendalizzazione nel S.S.N., all’integrazione dell’organizzazione del lavoro della sanità in Italia con quelle degli altri Stati dell’Unione Europea”.

2. Gli anni della riforma della formazione infermieristica
Il 2001 apre il “lustro” della riforma della formazione (2001-2006), già iniziata con la l. 341/90 (Ruberti), proseguita con il DM 509/99 (autonomia didattica degli Atenei) ed i successivi DM 2 aprile 2001 e DM 270/2004 che hanno consentito l’attivazione dei Diplomi Universitari prima e, a seguire, l’attivazione dei Corsi di Laurea di I e II livello e dei Dottorati di ricerca.
La conclusione del “lustro” si caratterizza per l’emanazione della l. 43/2006 - "Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al Governo per l'istituzione dei relativi ordini professionali" che, oltre alla istituzione della Funzione di Coordinamento ed ai requisiti curricolari richiesti (master I livello), definisce chiaramente la “filiera professionale” (infermiere “generalista”, infermiere specialista, infermiere coordinatore, infermiere dirigente). L’obiettivo non era certamente quello di “separare” i gruppi professionali, bensì quello di definire meglio i ruoli e le responsabilità e, parallelamente, favorire il più alto livello possibile di integrazione con altre famiglie professionali, stante il fatto che le singole professioni sono caratterizzanti e specifiche, senza possibilità di “mutuabilità” di saperi e di responsabilità.    La stessa norma richiama anche la “delega al Governo per l'istituzione dei relativi ordini professionali" … ancora oggetto di discussioni e confronti, a distanza di 11 anni!!!

3. Gli anni dell’attesa e del silenzio (11)
Negli 11 anni presi in considerazione il sistema politico del Paese e il sistema della politica professionale si sono caratterizzati per una continuità della Presidenza della Repubblica (Napolitano) e della Federazione IPASVI (Silvestro) ed una successione dei Governi (Prodi – Berlusconi – Monti – Letta – Renzi) e dei Ministri della Salute (Turco – Fazio – Balduzzi – Lorenzin).

Nel periodo richiamato sono state emanate normative di grande rilevanza che avevano come obiettivo prioritario il contenimento della spesa, in particolare:
· la L. 133/2008 (Brunetta) che ha rappresentato la necessità di diminuire i posti letto per una parallela diminuzione del n. di operatori e dei costi, nuovi criteri per la determinazione delle strutture complesse e delle strutture semplici, la diminuzione del n. dei coordinamenti e delle posizioni organizzative;

· la l. 135/2012 (Monti), oltre a riprendere gli stessi punti definiti dalla l. 133/2008, ha definito importanti cambiamenti nella farmaceutica, ha reso evidente la necessità di diminuire i posti letto (con chiaro riferimento ad interventi di razionalizzazione delle strutture complesse e non di mera diminuzione di posti letto) e di sviluppare nuove modalità assistenziali (area di intensità di cura / asssitenza, DH e DS, riorganizzazione dei piccoli ospedali, etc.. In particolare ha definito che l’impegno di spesa per il personale si doveva attestare alla spesa del 2004 (8 anni prima!), cui doveva essere sottratto un ulteriore 1,4%;

· il DL 158/2012 (Balduzzi) interviene soprattutto sul sistema delle cure primarie, attraverso l’attivazione delle UCCP e AFT, con forti richiami alla necessità dello sviluppo delle attività assistenziali infermieristiche territoriali ed una nuova attenzione alle disabilità e cronicità, 8n linea con i principi fissati dell’OMS e dal PSN;

· la l.8 marzo 2017, n. 24 – “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonchè in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”;

· L’obbligatorietà dei vaccini.

In tutta questa successione di fatti e di eventi la professione è rimasta in silenzio (o la voce è stata davvero flebile):
· di fronte alla mancata emanazione da parte del Ministero della Sanità delle “linee di guida per l’attribuzione in tutte le aziende sanitarie della diretta responsabilità e gestione delle attività di assistenza infermieristica e delle connesse funzioni” (l. 251/2000);

· di fronte alla mancata attuazione della “delega al Governo per l'istituzione dei relativi ordini professionali" (l. 43/2006);

· di fronte all’aumento spropositato di professori universitari (Ricercatori – Associati – Ordinari), conseguenza diretta del passaggio all’Università di tutte le Professioni Sanitarie (+ 2.279 Professori nelle Discipline cliniche mediche nel periodo 1997 – 2008, a fronte di poco di 30 professori nelle Discipline infermieristiche – dati Ufficio Statistico MIUR). È bene precisare che l’impegno didattico relativo agli insegnamenti delle discipline cliniche mediche è di poco superiore al 20% e il rimanente (oltre il 75%) è riferibile alle discipline infermieristiche;

· di fronte alla presa atto della perdita del settore disciplinare nell’ambito del core curriculum formativo (e se non c’è il Settore Disciplinare non c’è il riconoscimento della Disciplina);

· di fronte alla “pagliacciata” della possibilità di fregiarsi del titolo di “Direttore del Corso” a coloro che inizialmente erano titolati a “coordinatore delle attività pratiche e di tirocinio” (il riconoscimento deve essere di status, di ruolo e di inquadramento giuridico-amministrativo, non “a parole”);

· di fronte ai tagli terribili imposti dalle Regioni per ottemperare ai mandati dei governi nazionali succedutisi (che hanno inciso soprattutto sugli Infermieri e sul personale di supporto), pur nella piena consapevolezza che il punto di partenza della progettualità sanitaria e della programmazione dei servizi deve essere riferito ai “bisogni della gente” e non alle “risorse disponibili;

· di fronte ai richiami della l. 158/2012 di implementazione delle cure primarie e dell’assistenza territoriale,

· di fronte all’imposizione del legislatore (l. 135/2012 - Monti) di contenere l’impegno economico per la spesa per il personale alla spesa del 2004, con ulteriore sottrazione dell’1,4% (pur nella consapevolezza che nell’ambito dei paesi OCSE il rapporto medici ‰ abitanti vede il nostro Paese occupare i primi posti e, di contro, il rapporto infermieri ‰ abitanti evidenzia un posizionamento nella parte terminale della stessa classifica, con evidente disparità di numeri e di relativi costi);

Non c’è chiarezza (nello scrivente) se “il silenzio” è stato “voluto” o “imposto” da altre situazioni e/o variabili … e la conoscenza potrebbe essere di utilità per una diversa comprensione dei fatti e degli avvenimenti.

Il probabile prossimo riconoscimento dell’Ordine Professionale (a distanza di 11 anni dall’iniziale previsione – cosa peraltro “atto dovuto”, stante le normative istitutive di riferimento) difficilmente cambierà la vita agli Infermieri!
Sicuramente potrà contribuire a generare nuove motivazioni, nuovi entusiasmi e a rigenerare quell’orgoglio professionale che è stato determinante per il raggiungimento degli obiettivi del periodo 1994/2016 (a partire dall’imponente manifestazione di piazza dell’1 luglio 1994).

Oggi serve un impegno nuovo e diversoper dare un senso alla professione, in linea con i cambiamenti che hanno interessato la demografia, l’epidemiologia e la situazione socio-economica del Paese.   Serve un nuovo progetto e serve l’impegno, ognuno per la propria parte, della politica (nazionale e regionale), della componente rappresentativa la professione (Collegi/Ordini e Federazione), dell’Università, delle Aziende e di tutti gli Infermieri. In particolare:

- alla politica (nazionale e regionale) si chiede
· la “valorizzazione e responsabilizzazione delle funzioni e del ruolo delle professioni infermieristico-ostetriche al fine di contribuire alla realizzazione del diritto alla salute, al processo di aziendalizzazione nel S.S.N. … omissis … (in applicazione dei principi fissati dalla l.251/2000);

· l’attivazione di osservatori nazionali e regionali, con il coinvolgimento diretto di professionisti in possesso delle conoscenze e competenze necessarie per il necessario supporto alle decisioni governative riguardanti il SSN/SSR (programmatorie, gestionali / di indirizzo, di verifica e valutazione);

· la possibilità di contribuire alla determinazione delle risorse necessarie per il funzionamento delle strutture ospedaliere, residenziali e dei servizi territoriali (standard assistenziali), al pari di quanto avviene con altre professioni;

· la determinazione dei posti da ricoprire con posizioni apicali dirigenziali, afferenti alle professioni sanitarie, tenuto conto della complessità clinico-assistenziale-riabilitativa prevalente (non per lobby professionale ma per specificità e caratterizzazione professionale … tenuto conto anche dei mutati percorsi formativi della laurea magistrale che hanno interessato oltre 10.000 Infermieri);

· una riflessione e delle ipotesi per la collocazione del personale sanitario (tutti i ruoli) che è soggetto a prescrizioni da parte della sorveglianza sanitaria, che deve mantenere una operatività fino a 65/67 anni (… e chissà se sarà previsto il supporto di un / una badante per “l’accompagnamento” al luogo di lavoro …!!!);

· l’attivazione della figura professionale dell’Infermiere di Famiglia, con la contestuale riorganizzazione del sistema delle cure primarie, con il coinvolgimento diretto delle UCCP / AFT (aggregazione funzionale territoriale di MMG/PLS), con paralleli interventi di revisione degli accordi in essere riguardanti i massimali individuali dei MMG/PLS ed i relativi accordi sindacali (più medici integrati tra loro possono seguire un numero maggiore di utenti, tenuto conto del fatto che ci sono Infermieri del SSR che si prendono in carico i problemi di salute degli utenti fidelizzati ai MMG/PLS, nel rispetto di progetti, percorsi e processi definiti e condivisi) e che gli stessi possono dedicare un tempo maggiore alle attività ambulatoriali. L’operazione ha come obiettivo quello di razionalizzare i costi del personale convenzionato (come avvento pesantemente con gli operatori delle strutture ospedaliere), a favore dell’implementazione delle figure infermieristiche per lo sviluppo delle cure primarie e della “medicina d’iniziativa” (gli studi presenti in letteratura individuano in circa circa 30.000 infermieri per la presa in carico del 3,7% della popolazione con l’età ricompresa tra 65 e 74aa, e il 7% della popolazione con una età maggiore di 75 aa - fonte Scaccabarozzi – e per le cure palliative;

· la definizione e l’autorizzazione alla implementazione degli organici infermieristici necessari per assicurare l’espletamento del “piano vaccinale” (+ 1.500 / 2.500 Infermieri per la prima fase che prevede il “recupero” delle mancate vaccinazioni degli ultimi anni e + 1.000 / 1.500 Infermieri per la successiva fase, sull’intero territorio nazionale);

· il necessario supporto ed indirizzo per l’applicazione dei principi fissati dalla l.8 marzo 2017, n. 24 “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonchè in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”, per le ripercussioni dirette e le necessità di intervento nei modelli organizzativi e clinico-assistenziali, con un coinvolgimento multi-professionale e multi-disciplinare per la garanzia della continuità ed uniformità dei percorsi e dei processi, a tutela e garanzia degli utenti, dei professionisti e dell’azienda;

· una maggiore attenzione nella strutturazione dei protocolli d’intesa Regione / Università, per una maggiore “linearità” con le esigenze del sistema sanitario (difficile comprendere un sistema formativo finanziato principalmente dalle Regioni e dalle famiglie e governato dall’Università);

- al sistema formativo Universitario, tenuto conto che il “prodotto finito” è troppo diverso rispetto alle esigenze del sistema sanitario   (vale la pena precisare che “diverso” non vuole dire “peggiore” … ma nemmeno “migliore”), e che le situazioni risultano essere estremamente diversificate sul territorio nazionale, con alcune eccellenze e tante situazioni critiche, si chiede

· il riconoscimento della Disciplina;

· la definizione del n. minimo di Professori Strutturati per l’accreditamento dei Corsi (1 Ordinario e 1 Associato per ogni Ateneo e 1 ricercatore per ogni Corso attivato;

· un coinvolgimento proattivo dei docenti di area infermieristica nella strutturazione dei “core curriculum” dei singoli Corsi, per una maggiore vicinanza alle esigenze degli studenti iscritti ai Corsi di Laurea per l’acquisizione dei saperi necessari alla abilitazione all’esercizio professionale;

· il riconoscimento a pieno titolo dei Direttori dei Corsi (status – ruolo – inquadramento giuridico-amministrativo – percorsi e requisiti curricolari per l’accesso);

· il coinvolgimento delle sedi di tirocinio per garantire la continuità dei percorsi teorici con quelli dei tirocini clinico-assistenziali;

- alle Aziende si chiede
· la “valorizzazione e responsabilizzazione delle funzioni e del ruolo delle professioni infermieristico-ostetriche” (l. 251/2000), tenuto conto delle mutate esigenze della popolazione, della diversa formazione degli operatori e della nuova articolazione della “filiera professionale”;

· la definizione dei ruoli e delle responsabilità, delle interazioni e delle integrazioni, per ogni livello delle articolazioni organizzative, nel rispetto dei principi fissati dalle normative che disciplinano e regolamentano le professioni sanitarie e il funzionamento del sistema, per una integrazione professionale e multi-professionale al più alto livello possibile;

· il pieno coinvolgimento dei livelli apicali professionali nelle decisioni strategiche aziendali e nelle azioni ordinarie di programmazione / gestione / verifica e valutazione;

· l’attenzione all’adeguatezza degli organici assistenziali, tenuto conto sia dei principi fissati dalla l. 161/2014, sia delle lunghe assenze per gravidanza (incidenti particolarmente nella componente infermieristica, stante la prevalenza del genere femminile) e per benefici di legge (es. l. 104), conseguenza diretta delle mutate condizioni demografiche, epidemiologiche e socio-economiche della popolazione;

· l’inserimento nelle schede di budget di obiettivi multi-professionali, orientati allo sviluppo dei modelli organizzativi e al miglioramento dei sistemi di cura-assistenza-riabilitazione, nel rispetto dei principi fissati dalla l. 24/2017, a tutela e garanzia degli utenti, degli operatori e della stessa Azienda;
· la programmazione e la realizzazione di attività formative (sistema ECM) interne all’Azienda (UU.OO. e Dipartimenti), privilegiando i modelli “on the job”, su argomenti e percorsi individuati come prioritari, al fine di uniformare le attività e le azioni dei professionisti, in linea con gli obiettivi aziendali;

- alla componente rappresentativa la professione (Collegi/Ordini e Federazione), pur nel rispetto dei principi normativi fissati 70 anni fa, si chiede
· un forte posizionamento nella “vigilanza al decoro e all’indipendenza del Collegio”, dove per "decoro" si riferisce al complesso dei valori di una professione e ai conseguenti atteggiamenti, riferibili al fare e all'essere.   Per "l'indipendenza" si intende la libertà di azione e movimento di una professione, con proprio giudizio e volontà, tenuto conto dei principi caratterizzanti la scienza e la disciplina, nel rispetto sia degli indirizzi normativi di riferimento, sia delle caratterizzazioni della stessa professione e delle necessità di integrazione con altre famiglie professionali.

Tali azioni dovrebbero caratterizzarsi per l’unitarietà sul territorio nazionale, certamente guidati dal livello federativo nazionale, ad evitare azioni spontaneistiche locali, troppo spesso finalizzate ad interessi meno nobili di quelli a volte dichiarati.
A questo livello vanno inserite anche le tante (troppe) situazioni in cui gli Infermieri vengono calpestati nella propria dignità personale e professionale, con remunerazioni di 4-5 €/ora, da strutture che vantano “eccellenze e servizi di qualità”.

· l’attenzione nel “designare i rappresentanti dell'Ordine o Collegio presso Commissioni, Enti ed Organizzazioni a livello nazionale / regionale / provinciale / comunale” (e/o a far sentire la propria voce nei casi di poca attenzione), privilegiando l’azione propositiva rispetto all’attività “di attesa”, a tutti i livelli (Ministeri, Università, Regione, forze politiche a livello dei Consigli Regionali e Comunali, Sindaci, “media”, etc.) per affrontare le questioni maggiormente rilevanti che riguardano i servizi in risposta ai bisogni di salute della popolazione e la tutela della Disciplina e degli Infermieri.

· l’impegno a “promuovere e favorire tutte le iniziative intese a facilitare il progresso culturale (e professionale) degli iscritti” utilizzando modi, mezzi e strumenti ritenuti idonei a raggiungere la totalità della professione, con una forte azione di “vicinanza”, per una crescita ed uno sviluppo dell’infermieristica e degli infermieri (dalle riviste scientifiche alle biblioteche on-line, all’utilizzo “spinto” delle reti, all’attivazione di gruppi di lavoro per aree specialistiche e di “gruppi di pensiero”, alla programmazione di incontri nelle Aziende e con le OO.SS.;

· “fornire il proprio concorso alle autorità locali nello studio e nella attuazione dei provvedimenti che comunque possono interessare l'Ordine e il Collegio”, attraverso azioni finalizzate allo sviluppo della professione e al riconoscimento della disciplina, all’integrazione professionale e multi-professionale, tenuto conto dei mutati bisogni della popolazione e le nuove competenze degli Infermieri;

· una maggiore vicinanza e compattezza con la base (500.000 operatori), per un nuovo progetto politico, condiviso con i livelli provinciali, cui far seguire una contemporaneità ed uniformità di interventi, su “guida” centrale, su tutto il territorio nazionale.   Forse in tanti, a partire dagli Infermieri comprenderanno una nuova forza, in grado di incidere nelle scelte del Paese. E potrebbe essere anche un primo passo, come avvenne il giorno 1 luglio 1994, per un nuovo orgoglio professionale, per generare nuovi entusiasmi, per tornare ad emozionare e ad emozionarci.

- agli Infermieri si chiede
· una maggiore consapevolezza relativamente ad uno status e ad un ruolo significativamente diverso rispetto al passato (l’inquadramento in Cat. “D” non è stata una vittoria sindacale bensì una conseguenza diretta dell’evoluzione formativa e dei principi fissati dalla l. 42/99, che riconosce l’equiparazione e l’equipollenza dei titoli. Essendo la Cat. “D” il primo livello di inquadramento dei laureati in tutta la P.A., si è trattato di un adeguamento corretto alla precedente normativa);

· un appropfondimento e una conoscenza piena dell’asseto normativo di oggi (riguardante il funzionamento del sistema e la disciplina delle professioni), per una maggiore consapevolezza del ruolo e una maggiore tutela e garanzia nei confronti degli utenti, della professione e degli stessi professionisti;

· una attenzione assoluta al principio fissato dalla l. 251/2000 che richiama l’attenzione alla “metodologia di pianificazione per obiettivi dell’assistenza” (ancora oggi poco presente … o comunque molto “a macchia di leopardo”) con un posizionamento troppo distante dal raccomandato e dall’atteso. I tanti riferimenti degli ultimi tempi al “demansionamento” sono maggiormente riferiribili alla situazione citata (la pianificazione delle attività assistenziali … che non c’è!), piuttosto che “alle attività dell’OSS fatte dagli Infermieri” (che comunque trattasi di attività assistenziali). Forse vale la pena di ricordare che la responsabilità dell’assistenza e dell’Infermiere ed è difficile comprendere come lo stesso possa assumere la responsabilità di progetti ed interventi assistenziali senza vedere l’ammalato. Né è pensabile che il valore della disciplina e della professione sia rapportato unicamente alla somministrazione della terapia. Esistono racconti di grandi donne degli anni ‘60 che svolgevano abusivamente l’esercizio della professione “dell’infermiere di famiglia”, praticando “punture” ad interi quartieri e diffondendo consigli circa l’alimentazione, il movimento, il posizionamento, etc. etc., senza ritorni di decessi o gravi menomazioni!      Probabilmente anche giuridicamente pesa maggiormente l’assenza di una pianificazione assistenziale di competenza infermieristica, rispetto ad una attività riferibile all’OSS, garantita dall’infermiere perché non c’è la figura dell’OSS. Certamente non si vuole generalizzare perché troppo spesso le situazioni sono davvero drammatiche e gli Infermieri operano in condizioni di grave rischio e difficoltà … ma qualche riflessione deve pur essere fatta!

· una maggiore compattezza, superando i posizionamenti individuali che in troppi casi, anche nel recente passato, hanno solo ostacolato i cambiamenti;

· un credere assoluto alla disciplina e alla professione, con “un fare” e “un essere” che da sempre ha caratterizzato la figura dell’Infermiere (può essere utile ricordare che ultimamente molte case farmaceutiche hanno modificato i “bugiardini informativi” all’interno delle confezioni dei farmaci inserendo anche l’infermiere tra le figure professionali cui poter chiedere informazioni. Colpisce prendere atto che credono maggiormente alla nostra figura più gli altri di noi stessi!!).

Dedicato ai tanti colleghi che hanno messo le basi ieri, a tutti quelli che stanno garantendo i servizi oggi (spesso in condizioni difficilmente descrivibili) e a tutti quelli che decideranno di fare   questa scelta … e che ci cureranno domani.

Marcello Bozzi
Infermiere - Torino

1 agosto 2017