18 gennaio -
Gentile Direttore,
faccio riferimento alla lettera del collega Tartaglia dal titolo “
Eventi avversi. L’audit clinico esce da clandestinità. Ma siamo sicuri?” del 13 Gennaio scorso, di cui condivido pienamente i contenuti, sia quelli di speranza che quelli dubitativi. In particolare, preoccupa l’idea “di rimanere fuori dai sistemi sanitari europei più evoluti dove hanno fatto propri i principi della raccomandazione del Consiglio d’Europa del 9 Giugno 2009 e dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, in cui si sancisce che i sistemi di reporting & learning sono sistemi informativi interni alle organizzazioni sanitarie, finalizzati all’apprendimento continuo ed al miglioramento della sicurezza”.
Integrarsi nel contesto internazionale, significa, prima di tutto, usare gli stessi termini che si usano nel resto del mondo, come per esempio quello di
audit e quello di
percorsi diagnostici e terapeutici. Il collega Tartaglia e l’art. 539 della legge di stabilità parlano correttamente di “audit” e l’aggettivo “clinico” compare solo nel titolo e non nel testo della sua lettera.
Effettivamente, fino al 2011 in Italia era piuttosto diffusa l’opinione che l’audit clinico fosse la discussione di un singolo caso clinico, in particolare se ha degli esiti inaspettati, come un evento avverso. Questo uso improprio ha generato spesso incomprensioni fra colleghi italiani e sorpresa nei colleghi anglossassoni. Difatti, le discussioni di casi clinici particolari sono molto diffusi nella loro sanità, ma si chiamano in altra maniera:
Significant Event Audit,
Morbidity and Mortality Conference,
Root Cause Analysis,
Clinical Review,
Case Review ecc.
Uno dei motivi di questa confusione stava forse nel fatto storico che il termine audit, con una radice etimologica nel latino
audire, è entrato fra il ‘400 ed il ‘600 nella lingua inglese, per descrivere un’attività particolare, quella della revisione dei conti, che a quei tempi venivano presentati in forma orale. A tutt’oggi il significato principale del lemma inglese
audit è quello di “ispezione, verifica”; nell’economia aziendale il termine viene utilizzato con il significato di “revisione dei conti”, nell’ambito delle norme Iso è sinonimo di “visita di verifica”, e in questi contesti è utile pronunciarlo alla inglese.
A molti colleghi, in passato deve essere sembrato logico che una “verifica clinica” potesse essere chiamata Audit Clinico, non sapendo che questo termine è riservato ad un preciso metodo di valutazione e miglioramento della qualità clinica, creato dall’epidemiologo americano
Paul Anthony Lembcke nel 1956. Esso prevede l’esame di un campione rappresentativo di cartelle cliniche, e mai di una cartella sola. A questi equivoci il nostro Ministero della Salute ha posto autorevolmente fine, distinguendo in una sua pubblicazione del 2011 chiaramente fra
Audit Clinico e
Significant Event Audit. Un corso di formazione a distanza, basato su questa pubblicazione, è stato completato da più di 75.000 professionisti, fra medici e infermieri. La Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria (Siquas) ha pubblicato nel 2014 un e-book gratuito in cui questi strumenti vengono illustrati sulla base della letteratura internazionale (è possibile il download qua:
https://newsletteraudit.wordpress.com/).
L’uso di tutti gli strumenti di reporting e learning è previsto, peraltro, negli standard ospedalieri (DM 70 del 2/4/2015) e nei Manuali per l’accreditamento, pubblicati il 24 Agosto da Agenas, nella prospettiva di sicurezza dei pazienti, da una parte, e di appropriatezza delle prestazioni dall’altra. L’art. 539 della legge di stabilità è un terzo elemento che rafforza ulteriormente questa volontà del legislatore.
Per quanto riguarda l’uso improprio di termini internazionali, molti dubbi sorgono anche sul punto
b dell’articolo 539 che reca “rilevazione del rischio di inappropriatezza nei percorsi diagnostici e terapeutici e facilitazione dell'emersione di eventuali attività di medicina difensiva attiva e passiva”. Non è chiaro se per
percorsi il legislatore intenda le sequenze di esperienze concrete accadute a singoli pazienti o i programmi di assistenza sistematici, strutturati e formalizzati dalle strutture sanitarie (i cosiddetti
PDTA). Speriamo nessuno pensi che i PDTA possano essere potenziali fonti di inappropriatezza, quando invece costituiscono un potente strumento per promuovere la appropriatezza.
Ulrich Wienand
Responsabile Accreditamento Qualità Ricerca Innovazione nell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara
Docente alla Scuola di Medicina dell’Università di Ferrara
Council Member European Pathway Association
Gentile professore,
il termine “clinico” nel titolo della lettera di Tartaglia è stato aggiunto da noi. Una licenza giornalistica di cui, tutto sommato, non mi pento, avendo provocato il suo opportuno e utilissimo chiarimento, del quale la ringrazio.
C.F.