14 aprile - Gentile Direttore,
la proposta del DEF per la sanità trova una delle sue più importanti formulazioni nella seguente premessa: “…Il Servizio Sanitario Nazionale ha oggi di fronte una sfida assistenziale imponente per conciliare il mantenimento degli standard e dei risultati conseguiti  con le esigenze di razionalizzazione della spesa pubblica”. Si tratta di una strategia ampia, da policy maker appunto, una piattaforma per strategie e programmi, incentrata ancora sull’efficienza, in cui spiccano alcuni elementi rilevanti. Innanzitutto il concetto di “sfida” che implica una tensione a “competere agonisticamente contro qualcuno” (rif. Zingarelli) o qualcosa, in vista di un obiettivo “imponente”: un’assistenza più efficace? un’assistenza più innovativa? Insomma, un nuovo modello capace di rispondere ai fabbisogni assistenziali in un modo più efficace del modello attuale? No, nulla di tutto questo.
In un’ottica gattopardesca, occorre mantenere, lasciare invariato il modello (gli standard) e dirci soddisfatti dei risultati conseguiti, ma razionalizzando (addirittura!) le risorse a disposizione di questo modello. Alcuni mesi or sono l’onorevole Binetti ci ricordava dalle pagine di questo quotidiano che questo è il modello in cui “certamente il paziente non sperimenta la sostenibilità virtuosa, quella che risponde davvero ai suoi bisogni, ma sperimenta liste d’attesa, ticket, strutture obsolete, carenza di personale e via dicendo”. Siamo ad un passo da una svolta epocale e sarebbe un peccato non riuscirla a realizzare, perché a ben pensare questa non mi sembra una strategia particolarmente sfidante, mi appare invece una strategia da buona madre di famiglia che cerca di fare quadrare le uscite del bilancio familiare con le entrate sempre  più ridotte e fa di necessità virtù. Forse già è molto ma non particolarmente ambizioso.

Si potrebbe obiettare che il documento continua, affermando: “….allo stesso tempo si basa sul ripensamento dell'attuale modello di assistenza, con l'obiettivo di garantire prestazioni rivolte a chi ne ha effettivamente bisogno.” Tale programma di “ripensamento dell’attuale modello di assistenza” sembra chiarito più avanti: “La sostenibilità finanziaria del SSN nel medio-lungo periodo, anche  in relazione alle tendenze demografiche in atto, ha come punto di partenza lo sviluppo del modello di governance del settore sanitario”. Il criterio che sembra guidare tale proposta è quello del calcolo delle conseguenze finanziarie derivanti dall’adozione di un modello organizzativo: il fine ultimo è la massimizzazione della dimensione finanziaria, pertanto la convergenza di procedure, principi e approcci è funzionale a tale obiettivo: “Incrementare l’efficienza e la sostenibilità finanziaria del SSN,  assicurando un più elevato livello di benessere e di salute della popolazione”.

L’innalzamento della spesa sanitaria è certamente frutto di inappropriatezza e comportamenti opportunistici di provider pubblici e privati ma anche di illegalità e corruzione; indubbiamente in sanità ci sono ampi spazi di crescita sotto il profilo della lotta agli sprechi e inefficienze, rispetto alle quali i servizi di controllo di gestione possono svolgere un egregio lavoro; ma c’è una crescita della spesa dovuta anche all’innalzamento dell’aspettativa di vita che deve richiedere risposte opportune e necessarie se non si vuole cadere in una società dove prevalga la cultura dello 'scarto' e nella quale invece il paziente deve poter trovare una risposta solidale alle sue fragilità.

Il taglio della spesa, effetto dei tanti piani di rientro, sembra piuttosto la risposta conseguente ad un’impostazione di management sanitario che impone la cogenza dei suoi piani di rientro come un’arida teorica di doveri tesi a sanare un deficit ma che dimenticano in definitiva il fine ultimo di un servizio sanitario: la soddisfazione dei fabbisogni di salute.

Sono molto d’accordo con il Prof. Cavicchi quando dice che “Non credo che si possa cambiare nella sanità senza passare per chi ci lavora“. “Un ripensamento dell'attuale modello di assistenza”, un’alternativa autenticamente riformatrice, al di là del dibattito tra neocentralismo e decentramento, deve passare dal rifondare il management sanitario su un’etica del lavoro ben fatto, che ridia alla dimensione economica la sua giusta collocazione, di strumento rispetto a quello che è il fine del servizio sanitario e cioè la soddisfazione dei bisogni di salute, in modo tale che: un direttore generale possa perseguire gli obiettivi imposti dal suo assessorato non a scapito dei suoi operatori aziendali, ma realizzando le condizioni organizzative che consentano ai vari operatori (medici, infermieri, amministrativi, fornitori….) di realizzare nel migliore dei modi il loro contributo e definendo le strategie dell’azienda, attraverso un’attenta analisi dei fabbisogni epidemiologici della sua comunità di riferimento; il medico possa curare senza ricorrere alla pratica inutile, dannosa e costosa della medicina difensiva; il paziente possa collaborare quale beneficiario della cura anche ricorrendo ad una maggiore prevenzione e correzione dei suoi stili di vita. Si è prodotta una importazione o forse è  meglio dire una deportazione di manager dalle imprese di altri settori, pensando che ciò fosse sufficiente a raggiungere gli obiettivi di efficienza del sistema, senza avere cura che questi soggetti avessero una conoscenza approfondita delle peculiarità del settore sanitario.

Un processo di riforma della sanità non può essere condotto da chi non conosce i processi assistenziali, perché questo deficit di conoscenze non solo non produrrà gli effetti sperati sulla lotta alle inefficienze ma si tradurrà in una semplicistica riduzione dei livelli di assistenza, secondo una logica da tagli lineari diversa dalla logica della revisione intelligente della spesa. Un progetto di cambiamento in sanità richiede una conoscenza profonda  di tale settore e delle sue peculiarità: “…è dimostrato che quando si manda un buon manager in una struttura in crisi in 6 mesi si ha un capovolgimento della situazione”. Bene dice il nostro ministro. Ma occorre che ci si metta d’accordo sul concetto di “buon”.

Conto economico e stato patrimoniale sono strumenti indispensabili per valutare economicità e solvibilità, necessari per evitare inutili perdite di efficienza, ma occorre anche un approfondito percorso di conoscenza del modo in cui si realizza un profilo di cura, degli attori che partecipano alla sua erogazione, dell’impatto della cura sui pazienti e sulle loro famiglie ed in generale sulla comunità di riferimento e sull’ambiente, per poter realizzare quegli interventi che innanzitutto possano migliorare le condizioni di salute della popolazione. C’è bisogno di nuove metriche, di nuovi sistemi di valutazione costruiti per un settore così peculiare in cui addirittura una certa perdita economica, causata non da intollerabili inefficienze ma da prestazioni complesse caratterizzate dalla incidenza di costi variabili elevati (es. protesi) e non adeguatamente remunerate, possa considerarsi sostenibile (forse questo è troppo rivoluzionario!?) se valutata alla luce della qualità e dell’efficacia del servizio sanitario erogato.

Fabrizio Russo phd  
Direttore Alta Scuola
Collegio Universitario ARCES

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