4 ottobre - Gentile Direttore,
nel maggio scorso l’annuncio del varo del DL sulle liste d’attesa ha riacceso il dibattito sul tema dell’inappropriatezza prescrittiva e della medicina difensiva. L’iniziativa annunciata dal Ministro della Salute intendeva introdurre "nuove linee guida per aiutare i medici, con l’obiettivo di tagliare le prescrizioni del 20%", al fine di "tracciare bene tutte le prestazioni per aree diagnostiche", sulla base del "quesito diagnostico legato alla prestazione (secondo lo standard internazionale ICD-9-CM)", onde calcolare "le ricette potenzialmente attese" per ogni medico; “nel caso di superamento di questo “tetto” di prescrizioni si accenderà una “spia rossa” [..] "per capire le ragioni delle troppe ricette e rimettendo cosi in linea i gruppi di medici o i dottori che prescrivono in modo anomalo".
Il DL approvato all’inizio di giugno e convertito in legge alla fine di luglio, contiene solo le disposizioni generali per l’istituzione della Piattaforma nazionale delle liste di attesa, mentre le altre norme stralciate dalla prima versione del DL stesso sono entrare nel DDL collegato, il cui testo è stato divulgato da poco dal Quotidiano Sanità. È quindi possibile verificare in che misura le dichiarazioni programmatiche si sono concretizzate nella bozza del dispositivo di legge, composto da due sezioni: la prima su Misure per la garanzia dei tempi di erogazione delle prestazioni sanitarie per la riduzione delle liste di attesa e la seconda su Ulteriori misure in materia sanitaria.

I primi articoli contengono le norme sulla "prescrizione ed erogazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale" e sulla "funzionalità del Sistema Nazionale di Governo delle liste di attesa e dell’Osservatorio". Non è agevole districarsi nel ridondante gergo ministeriale per capire le intenzioni del legislatore, gli obiettivi pratici e le ricadute delle norme astratte, che spesso rimandano alla definizione di altre regole, criteri, indirizzi, percorsi, piani e standard, e quindi mi scuso per eventuali omissioni o qui pro quo. Ad esempio non è impresa facile prevedere gli effetti pratici delle "Linee di indirizzo [..] dirette all’allineamento della domanda di assistenza sanitaria, definendo standard nazionali [..] rilevanti anche per la revisione e l’aggiornamento degli standard assistenziali relativi all’assistenza ospedaliera e territoriale".

Dopo questa doverosa premessa sembrerebbe che nel testo diffuso non vi siano riscontri conseguenti alle dichiarazioni programmatiche ministeriali della scorsa primavera. Il DL ribadisce disposizioni note e in vigore a livello nazionale o regionale - come l’obbligo di indicare nella prescrizione i codici di priorità e il quesito diagnostico in base classificazione ICD-9CM - mentre non vi sono riferimenti alle annunciate nuove Linee Guida, ai sistemi di tracciamento delle prescrizioni e ai criteri statistici per individuare i medici che superano i tetti attesi, per probabile inappropriatezza da eccesso in alcune branche diagnostiche e medicina difensiva da ricondurre alla norma statistica. Questi propositi, dal vago retrogusto inquisitorio e sanzionatorio, avevano subito destato le maggiori perplessità miste a timori di nuove ingerenze nell'autonomia decisionale del medico, già condizionato da provvedimenti regolatori nazionali e regionali della "medicina amministrata" e burocratizzata, di cui si richiede unanimemente una semplificazione.

Le nuove Linee Guida "per aiutare i medici, con l’obiettivo di tagliare le prescrizioni del 20% [..] rimettendo cosi in linea i gruppi di medici o i dottori che prescrivono in modo anomalo" si sarebbero aggiunte a quelle già elaborate e disponibili - dal «Sistema nazionale delle linee guida» al programma «Buone pratiche cliniche» - richiamate dallo stesso DL; invece curiosamente il testo non fa alcun riferimento ai LEA 2017 o alla revisione delle relative Note sugli accertamenti, tutt’ora vigenti e basate su lasche indicazioni di appropriatezza prescrittiva o vincolanti condizioni di erogabilità, analoghe alle Note AIFA sui farmaci. Se fossero state varate le nuove Linee Guida prospettate in primavera si sarebbe concretizzata una stratificazione top down su tre livelli normativi – nuovi Linee Guida + LEA 2017 + SNLG e buone pratiche - con intuibili problemi sia di interpretazione delle indicazioni prescrittive che della loro applicazione pratica sul campo ai casi concreti, da parte dei professionisti e degli organismi di controllo.

Insomma a dispetto dei propositi contenuti negli annunci apparsi sulla stampa la versione del DDL attualmente all'esame del parlamento sembra fare un significativo passo indietro se non una vera e propria inversione a U, mettendo di fatto da parte le buone intenzioni - di cui è lastricata anche la strada della perdizione - dopo un bagno di sano realismo.

Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG - Brescia

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