5 agosto - Gentile Direttore,
se esaminiamo i 4 Disegni di Legge di riforma della salute mentale presentati fino ad ora al Senato e quello presentato alla Camera, ci imbattiamo in una prima sorpresa: i tre documenti presentati dal PD sono sostanzialmente identici. Totalmente identici il documento dei Deputati Serracchiani, Scarpa et al. del 21 aprile 2023, n 1113 ed il DDL dei senatori Sensi e Bazoli del 25 Maggio 2023 n 734; a loro volta identici negli articoli e con una quasi totale sovrapposizione nelle premesse al DDL dei senatori Magni, De Cristofaro e Cucchi del 14 Novembre 2023 n 938. A questi recentemente si sono aggiunti il DDL dei senatori della Lega Cantù, Romeo, et al. del 19 giugno 2024 n 1171, e quello dei senatori di FdI Zaffini, Guidi, et al del 27 giugno 2024, N 1179.
E’ interessante leggere le premesse dei vari progetti di legge, che mostrano la individuazione di criticità solo in parte simili, interpretati in modo difforme e che portano a conclusioni diverse.

I vari documenti descrivono una realtà problematica, con aspetti comuni e con specifiche attenzioni. Colpisce il richiamo del documento Serracchiani-Sensi alla relazione Marino vecchia ormai di 11 anni. Il documento Magni fa riferimento ai dati SISM e del Telefono Amico, il documento Zaffini ha una premessa priva di dati ed il documento Cantù attinge a varie fonti spesso non specificate.

L’incremento del bisogno di salute mentale con l’emergere di nuove forme di disagio mentale è presente in tutti i documenti tranne in quelli Serracchiani-Sensi. Così come è comune la preoccupazione per lo stato della rete dei servizi di salute mentale, con una iniqua distribuzione dei CSM a seguire in modo difforme popolazioni sempre più numerose, frequentemente aperti per fasce orarie ridotte e ridotti alle sole visite ambulatoriali, limitate a mere prescrizioni farmacologiche.

Diversa è invece l’analisi sui problemi degli SPDC che, per il Documento Cantù sono semplicemente insufficienti come dotazione dei posti letto, mentre, per i documenti del PD, mostrano il sovraffollamento dovuto alla fragilità del servizio territoriale ed alla mancanza di coordinamento e di comunicazione, aspetti che, insieme al pregiudizio della pericolosità, portano a pratiche di contenzione e porte chiuse.

Sempre i DDL del PD sottolineano le distorsioni e le disattenzioni che trasformano il TSO da importante equilibrio fra bisogno di cura e mancanza di consenso in strumento di repressione e di mortificazione, oltre che indice di carenza di offerta, di incapacità di intercettare il disagio mentale sul nascere e di assenza di azioni di tipo preventivo dell’acuzie.

Molto diversa è l’analisi dei problemi della residenzialità, che, per il DDL Cantù, sono la forte diseguaglianza nella distribuzione regionale con la incapacità di soddisfare la effettiva domanda, mentre i DDL dell’opposizione offrono una analisi più articolata. Viene sottolineata la crescita inarrestabile, l'assimilazione a cronicari, il consumo di più della metà delle risorse, riducendo la capacità di intervento dei servizi territoriali, e di ripensare a forme diverse dell'abitare, dell'inserimento lavorativo, del vivere sociale. Lontane dalla quotidianità dei quartieri, regolate da logiche manicomiali, separate dai CSM, appaiono incapaci di dare sbocco a forme di abitazione o convivenza più autonome e integrate nella comunità e rischiano talvolta di diventare contenitori di emarginazione sociale. Ad esse i documenti attribuiscono "il guasto maggiore nell'assetto dei servizi di salute mentale".

Questo pone una questione, assente nei documenti Lega e FdI, di rapporto con il privato, a cui vengono totalmente delegati gestione, cura e risorse, con affari economici di dimensioni spesso mal gestibili e con la necessità di ripensare alla presenza della cooperazione sociale. Analogamente vengono citati i ricoveri in cliniche private convenzionate, talvolta al limite dello scandalo, rappresentando entrambi rappresentano l'espansione di modelli di assistenza ospedaliera al di fuori della cultura territoriale dei progetti obiettivo e dei piani per la salute mentale nati dalla legge n. 180 del 1978.

Quanto al problema della violenza, nei documenti del PD compare solo quella verso i pazienti sotto forma di contenzione fisica, mentre in quelli Lega/FdI anche verso i familiari e gli operatori.

Le cause di questa situazione non è approfondita nel documento Zaffini e liquidata in quello Cantù come un finanziamento fortemente disomogeneo nelle diverse regioni, anche se emerge l’idea di una inadeguatezza dei servizi che non è solo quantitativa, ma legata anche al mancato adeguamento organizzativo ed operativo ad una diversa realtà

I documenti del PD si soffermano sulla applicazione incompleta e difforme della Legge tra le diverse regioni, “per ardui ostacoli e talune incognite interpretative - queste ultime, non di rado, pretestuose”, per "disimpegno politico e incapacità amministrativa", o ancora per scelte di modelli di cura superati e insufficienti. Anche l’aspetto del carente finanziamento generale è meno sottolineato nei documenti della sinistra, più attenti a sottolineare le diverse sensibilità locali.

Peraltro i documenti Serracchiani/Sensi/Magni sottolineano gli aspetti positivi comunque esistenti, anche se disomogenei, con la validità di quanto fatto quando si è applicata la Legge, la possibilità "di accoglienza gentile, di buona cura, di prospettive ottimistiche e di ripresa più efficaci” ed i percorsi di inclusione che hanno posto fine allo stato degradato e ghettizzante per le persone con problemi di salute mentale.

Quanto alle cose da fare, Il DDL Magni chiede un cambio radicale di paradigma, non limitandosi quindi solo ad incrementare le risorse, anche per le difficoltà attuali della sanitaria nazionale. Propone di investire in modo mirato, liberando risorse da tutti i segmenti della medicina da finalizzare secondo princìpi di appropriatezza, congruenza, prevenzione, “tutela predittiva” e sostenibilità nel futuro, in una logica di “dare di più costando di meno”. Occorre anche rimediare alla mancanza di precise indicazioni circa i modi e tempi di applicazione e, le sanzioni in caso di inadempimento. Viene proposto di aggiornare la L. 180/78 puntando su un incisivo rafforzamento dei servizi territoriali, con l’implementazione di strutturati percorsi diagnostico terapeutici di prevenzione e proazione prima ancora che di assistenza e cura della malattia. Viene sottolineata la importanza degli aspetti di contesti sociale, economico ed ambientale nella vulnerabilità alla malattia mentale, proponendo di coinvolgere oltre la sanità anche l’istruzione, la ricerca, il welfare, la giustizia ed il mercato del lavoro. In questo vanno valorizzate le best practices e vanno riscritte le regole di ingaggio della rete degli erogatori pubblici e privati in materia e ridefiniti gli standard di personale.

Il DDL di FdI si pone l’obiettivo più modesto di sistematizzare l’offerta dei servizi di salute mentale, puntando sulla valorizzazione dell’attività di prevenzione della cronicità, di assicurare l’accesso a una assistenza sanitaria e sociosanitaria, garantendo la tutela della sicurezza e incolumità di pazienti, familiari ed operatori.

I progetti del PD vogliono invece conferire ulteriore efficacia ai princìpi della L 180/78, valorizzandola senza modifiche con una operazione di rilancio dei principi generali ed un intervento legislativo orientato verso una salute mentale di comunità. La diversa intenzione di mettere mano all’impianto generale condiziona anche la possibilità di intervenire sulla infanzia ed adolescenza, non inclusa nella L.180/78, e quindi condizionando di fatto una sua modifica.

Alla fine, sono tutti concordi che così le cose non vanno, ma tutti in disaccordo su che cosa esattamente non funzioni, sul perché, su cosa effettivamente fare e su come finanziare i cambiamenti. Sono anche tutti concordi nel dimenticarsi una serie di problemi, in particolare quelli connessi alla legge 81/2014 ed alla posizione di garanzia.

Andrea Angelozzi
Psichiatra

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