24 luglio - Gentile Direttore,
il 27 giugno è stato presentato al Senato il Disegno di Legge 1179 “Disposizioni in materia di tutela della salute mentale”, con primo firmatario Francesco Zaffini di FdI. Si consolida così una tradizione che vede ad ogni legislatura la presentazione di diverse proposte di riforma della L.180/78 e della assistenza psichiatrica (in questa legislatura ricordiamo anche la proposta con prima firmataria Serracchiani del PD), peraltro mai giunte a discussione e tantomeno al voto in aula.

Il documento sottolinea i mutamenti avvenuti nelle forme della sofferenza mentale in questi anni, e la crescente domanda, a fronte di un finanziamento al 3% del FSN, invece del 5% pattuito in Conferenza dei Presidenti di Regione del 2001. Ne emerge una realtà frammentata ed inidonea a soddisfare i bisogni della popolazione.
Il DDL ha come intento quello di ridefinire l'offerta dei servizi di salute mentale, puntando sulla “valorizzazione dell'attività di prevenzione al fine di evitare che il disturbo mentale assuma il carattere della cronicità, nonché di assicurare alle persone affette da disagio e disturbo mentale l'accesso a una assistenza sanitaria e sociosanitaria che tenga conto delle loro specifiche esigenze, garantendo la tutela della loro sicurezza e incolumità, nonché quella dei loro familiari e di tutti i professionisti che operano nei servizi per la salute mentale. Per questi ultimi, il presente disegno di legge si propone di ridurre al minimo, se non eliminare, gli episodi di violenza di cui troppo spesso sono stati vittime, anche attraverso l'intervento tempestivo da parte delle autorità”.

Per attuare questo programma vengono proposti 11 articoli che proviamo a illustrare e commentare.

Nell’ambito delle finalità e degli obiettivi, accanto alla consueta dichiarata attenzione alla prevenzione, alle personalizzazione delle cure e alla prevenzione della criticità, compare la questione della violenza, da evitare nella coercizione con i pazienti e da prevenire a protezione per gli operatori o per i familiari. Mentre è chiaro il richiamo alla condizione dello stato di necessità, così come chiarito dalla Cassazione, in tema di contenzione, meno chiare sono le risposte per proteggere gli operatori, demandate e misure di sicurezza pubblica che dovranno emanare i Ministeri della Giustizia e quello dell’Interno “ivi incluso l'immediato soccorso da parte dell'autorità di polizia in caso di richieste provenienti dal personale predetto”.

Quanto ai familiari, il DDL incarica i DSM di supportare l'organizzazione di vita delle famiglie con pazienti gravi e di fornire interventi che possano fornire specifici trattamenti e contribuire alla normalizzazione della convivenza familiare, confidando in una efficacia certa della psichiatria per interventi che ora non sarebbero invece forniti senza alcuna ragione.

Quando poi la convivenza comporta rischi per l'incolumità fisica della persona stessa o dei suoi familiari, si bypassa il problema della pericolosità sociale, ed il CSM, in collaborazione con i servizi sociali del comune di residenza della persona, deve provvedere ad una diversa soluzione abitativa, dando per scontato che le realtà sociali lo consentano e che questo rappresenti una effettiva soluzione.

Ritroviamo una serie di temi consueti nell’ambito delle proposte circa la informazione della popolazione e la formazione degli operatori. La proposta della informazione deve però fare i conti con una realtà di esperienze che ci dice che, non solo tanti degli interventi proposti sono inefficaci, ma alcuni francamente dannosi (cfr. Ahuvia et al. 2024). Non sempre la ovvietà proposta dal senso comunque è confermata da esperienza e letteratura scientifica, richiedendo, prima della norma, un maggiore approfondimento. La formazione degli operatori poi è un tema ricorrente in tutte le proposte relative alla salute mentale, quasi a suggerire che i problemi derivano dalla ignoranza, o che si cerca una apparente semplice soluzione poco costosa per problemi che invece sono complessi e costosi.

Nell’ambito del Trattamento Sanitario Obbligatorio viene aggiunta la condizione di “elevato rischio di aggravamento del quadro clinico in caso di assenza di trattamento”, chiedendo quindi, per intervenire, che non solo una persona stia male, ma che rischi di stare peggio, aprendosi ad una serie di dubbi. Non è chiaro se vengano introdotte modifiche nella prassi attuale, se non per il fatto che, in attesa della ordinanza del sindaco, la persona deve essere ricoverata in una struttura di osservazione, destinata peraltro anche all’accoglimento degli ASO, che in un comma fa riferimento al DEA ed in un altro al DSM.

Emergono incoerenze nella organizzazione proposta per i DSM, ove si dà per scontato (anche ai fini di una tempestiva diagnosi e trattamento fin dall’infanzia) che includano anche la Neuropsichiatria Infantile oltre ai SerD, per poi dimenticare la Neuropsichiatria infantile quando si dettagliano le strutture. Come sappiamo, la realtà Italiana non è uniforme e costruire una integrazione temo non sia risolvibile con un articolo di legge.

Nell’ambito della riabilitazione non vi sono elementi nuovi. Vengono enunciati principi generali che contemplano strutture residenziali e semiresidenziali a varia intensità assistenziale, indicando la necessità di spingere verso una autonomia ed un reinserimento.

Peraltro la proposta, che dettaglia con cura funzioni ed organizzazioni delle Rems, non ci dice nulla in merito alla legge 81/2014 né sulla posizione di garanzia dello psichiatra. Non ci dice nulla per quanto riguarda le dimensioni dei DSM, il numero delle strutture oppure standard relativi al personale; o come una legge che definisce organizzazioni a livello nazionale, si rapporti con la autonomia regionale in materia di sanità, né cosa legittimamente il cittadino può chiedere ai servizi.
Confesso che, quando vedo DDL sulla salute mentale, per prima cosa vado all’ultimo articolo, quello relativo ai finanziamenti. Viene qui previsto per il 2025 uno stanziamento di 80 milioni per garantire l'intervento precoce negli stati mentali a rischio nell'età dell'infanzia e dell’adolescenza; ma soprattutto, “nell'ambito dei parametri e dei criteri fissati per i livelli essenziali di assistenza (LEA)” le risorse da destinare alla tutela della salute mentale sono definite in misura non inferiore al 5 per cento del Fondo sanitario nazionale (stiamo parlando di ulteriori 2,5 miliardi di euro annui).

Alle Regioni spetta la ripartizione delle risorse e la organizzazione dei servizi, con il rischio di perpetuare la frammentazione già esistente.

Si tratta di una proposta complessa quindi con tante cose già viste, relative a ciò che già c’è (e non funziona) o ci doveva essere, alcuni aspetti nuovi e problematici, tante cose non dette e un grosso punto interrogativo relativo alla reale possibilità del finanziamento proposto.

Andrea Angelozzi
Psichiatra

Ahuvia I., Schleider J., Kneeland E., Moser J. & Schroder H. (2024). Depression self-labeling in U.S. college students: Associations with perceived control and coping strategies. Journal of Affective Disorders. 351. DOI: 10.1016/j.jad.2024.01.229.

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