13 maggio - Gentile Direttore,
tra i contributi attorno ai grandi problemi di sopravvivenza e di riforma urgente del nostro SSN continuano ad emergere, a mio modesto parere, elementi molto importanti di riflessione e comprensione dei meccanismi scientifici, finanziari, gestionali e politico-organizzativi che potrebbero guidare questo riordin : solo se il Paese riuscirà a liberarsi dalla “povertà” dell’impostazione neoliberista e miope sulla superiorità del mercato potremo forse tornare ad arricchire la difesa dei diritti di salute dei cittadini.

Infatti l’ ideologia della superiorità assoluta del mercato è una deriva che la Unione Europea ha di fatto in questi decenni sostenuto ed istillato anche nella politica del nostro Paese e che in concreto prima di tutto la cosiddetta “sinistra progressista” ha fatto propria nei comportamenti di governo sia nazionale che locale.
Tutti i Governi degli ultimi 20 e più anni , peraltro di ogni colore politico , si sono comportati di conseguenza e gli effetti deleteri nel Servizio Sanitario Nazionale si vedono: riduzione del finanziamento, del personale, della formazione, delle strutture ed infrastrutture. Assenza di programmazione basata sui dati epidemiologici, demografici e sociali sostituita da frammentazione di prestazioni seguendo criteri economici e dimenticando gli aspetti più complessivi della Salute che sono organicamente connessi con la globalità della Persona (interazione tra patologie tra loro e con il contesto sociale ed ambientale). Si è da tempo dimenticato che lo scopo essenziale del SSN non può esser offrire prestazioni (come un supermercato ) ma offrire le condizioni migliori possibili di Salute nella definizione dell’OMS e di funzionamento e performance dei cittadini nella Vita.

Le attività di tutela della Salute (Prevenzione, Cura e Riabilitazione) utilizzano le diverse prestazioni, interventi, strutture e professionisti come strumenti per questi obiettivi e quindi la valorizzazione economica non può esser focalizzata solo sulle singole prestazioni ma sugli obiettivi di salute raggiungibili e raggiunti.

Altro aspetto deleterio di questa impostazione è l’assoluto privilegio dato alla medicina riparativa: frammentazione talvolta astrusa dei problemi più disparati magari affrontati con “bonus” o fantomatiche attività di “comunità”, spinta commerciale per attività anche secondarie o persino non appropriate, cancellazione di ogni valutazione complessiva di Salute e di reale efficacia per la vita delle persone.

La dimostrazione è che il concetto di “appropriatezza” è stato declassato non più riferendolo alla Salute ed ai suoi indicatori e parametri ma solo verso il sintomo che viene valorizzato ed isolato, verso la correttezza tecnica della singola prestazione /attività costruendo quindi un sistema di pseudo-verifica che giustifica solo se stesso.

Questo naturalmente comporta un flusso finaziario del tutto incontrollabile che in sostanza è in gran parte spreco, ma favorito dalla impostazione liberista e prestazionale del sistema.

Anche le notizie recenti sull’ipotesi di Decreto per il controllo della appropriatezza prescrittiva mostrano il persistere di questo gravissimo errore concettuale.
Ben altri potrebbero esser (e ben noti ed applicati a livello internazionale ma mi pare molto poco conosciuti dai nostri “esperti”) i criteri di analisi di appropriatezza rispetto agli effetti di Salute su una popolazione delle attività di indagine diagnostica e di prescrizione terapeutica complessiva ma si deve coinvolgere la complessità della filiera assistenziale (Ospedaliera, specialistica, di base) e metterla anche in relazione con la filiera delle attività assistenziali (cronici, disabili, anziani in particolare) di quel territorio e di quella popolazione.

Basti ricordare che oramai OMS ha aggiunto accanto a Morbilità e Mortalità anche il Funzionamento come indicatore di Salute per ogni popolazione.

Grazie (purtroppo ) a questa impostazione neo-liberista priva di progettualità sociale anche il contributo del privato invece che esser un positivo supporto nei programmi di difesa della Salute del servizio pubblico è divenuto naturalmente concorrente e crescente consumatore di risorse.

Manca del tutto una cultura di Salute ed una coerente programmazione a livello nazionale ed in particolare regionale : non a caso tutti vediamo che non esite più il servizio sanitario nazionale ma esistono brandelli di servizio differenziati e tutti mal funzionanti nelle Regioni ed Aziende. Il fallimento della regionalizzazione ed aziendalizzazione è macroscopico ma gli interessi di tantissimi a mantenere e magari ampliare questa situazione sono per adesso prevalenti.

La tutela costituzionale per i Cittadini è del tutto occasionale e frammentaria nonostante che unitarie siano le tasse e prima di tutto unitari sono i Diritti.

Il DM 70 , il Decreto LEA, il DM 77 sono la perfetta espressione di questa completa assenza di moderna cultura scientifica che prosegue imperterrita nella propria povertà direi anche etica.

Come pure macroscopico è il fatto che l’impianto delle indagini statistiche dell’Agenas in particolare sugli “esiti” rappresenta l’esempio perfetto di qualcosa di assolutamente inutile perché del tutto svincolato ad es. da analisi contestuali e di processo. Però utile solo a giustificare la propria esistenza in vita.

Peraltro è invece molto chiaro (e molto lontano da quei documenti ) come possa esser contruita (e monitorata ) una organizzazione volta alla difesa delle condizioni di Salute per una popolazione:
- elemento essenziale è una strutturazione, una modalità organizzativa, una dotazione infrastrutturale e di competenze che consenta veramente la necessaria personalizzazione , continuità ed organicità dell’insieme delle cure specialmente in un ambito intensivo ed acuto come deve esser l’Ospedale,
- parimenti essenziale è sempre la costruzione di un percorso che colleghi questo ai contesti territoriali nella sinergia, continuità e completezza basandosi sui risultati di funzionamento e performance nella vita i quali sono gli unici indicatori di appropriatezza, di efficacia ed efficienza di tutti gli interventi precedenti.

Quindi come si può, per difendere i DM indifendibili, dire che si deve privilegiare la sanità territoriale se non si realizzano contestualmente strutture ospedaliere adeguate (in quantità e qualità) a fare sinergia in tal senso. E neppure oggi ci sono difensori degli ospedali che non sanno quanto sia indispensabile l’integrazione prima e dopo con il contesto territoriale, ma che sanno parimenti che per questa efficace integrazione sono indispensabili strutture, dotazioni e competenze orientate anche in tal senso.

Per assurdo (ma anche ridicolo ) nei documenti del Pnrr, realizzati in tutta fretta da Ministero, Agenas e Regioni per non perdere i finanziamenti, il tema della prossimità e della continuità, che sono appunto elementi essenziali per ogni efficace intervento per la Salute, sono molto ben rappresentati.

Questo però solo in teoria ma in realtà sono lasciati del tutto lontanti da ogni concreta integrazione con i DM (purtroppo) fondanti del SSN che debbono esser del tutto rivisti.

Tutto ciò è particolarmente grave in una rapidissima evoluzione demografica (invecchiamento e migrazioni ) ed epidemiologica (dipendenze, cronicità e disabilità ) che già ci travolge.

Non travolge invece la Medicina che essendo scienza umana ha nel suo bagaglio culturale e professionale tutti gli strumenti per comprendere ed affrontare queste problematiche: dovrebbe esser con tutte le sue potenzialità il centro di questa riforma e non più solo strumentalizzata per finalità politico-finanziarie.

Va ricordato parallelamente che OMS e UN hanno da anni chiarito, con l’impegno delle associazioni internazionali dei pazienti, dei Medici e degli altri professionisti della Salute, come debbono esser impostate le politiche socio-sanitarie per rispettare i principi di tutela della Salute, i diritti delle persone anche se in condizioni di disabilità ed anche gli obiettivi di sviluppo complessivo del millennio.

Speriamo che quei contenuti di continuità e integrazione apparsi nel Pnrr siano un reale inizio di totale modifica della impostazione fino ad oggi dominante e che si possa al più presto ridisegnare tutto il nostro SSN.

Alessandro Giustini

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