Gentile Direttore,
nel 2003 Smith & Pell pubblicarono sul British Medical Journal un raffinato, quanto provocatorio, lavoro in cui affrontavano la dimostrazione Evidence Based Medicine dell’efficacia del paracadute. Il fatto che limiti morte e lesioni nelle cadute da grandi altezze, e la stessa presenza di effetti iatrogeni quali i danni da apertura accidentale nella cabina di guida, lo definivano come un possibile dispositivo di tipo terapeutico, la cui efficacia era necessario verificare.

Accanto a tante situazioni in cui aveva svolto egregiamente il suo lavoro, ve ne erano infatti altre in cui il risultato non era stato così brillante, e per converso vi erano persone che, senza paracadute, si erano salvate da una caduta da grandi altezze. I problemi metodologici erano legati in particolare alla possibilità di sviluppare trial, dal momento che era difficile costruire un gruppo di controllo disposto a lanciarsi senza paracadute nel quale per giunta si escludessero, come di prassi, fumatori e soggetti affetti da disturbi mentali.

Scopro con sorpresa che, a distanza di vent’anni, i nodi problematici sulla efficacia terapeutica sono stati tagliati con un unico colpo di spada.

Dopo l’iter parlamentare per il riconoscimento della mototerapia come terapia integrativa e complementare, di cui ci ha dato notizia Quotidiano Sanità ora abbiamo notizia di una legge della Regione Lombardia che riconosce come tale anche l’ortoterapia. Intendiamoci, nessun pregiudizio da parte di chi è un ex motociclista ed ha approvato a suo tempo da direttore di DSM un progetto locale di ortoterapia, oltre a coltivare tuttora amorevolmente bonsai. Ed è doveroso poi riconoscere che, in misura della maggiore della mototerapia, la letteratura scientifica sulla ortoterapia, grazie a lavori e metanalisi in svariati ambiti, è sicuramente interessante, anche se con importanti problemi metodologici che ne limitano un po’ i risultati.

Nonostante questo, emergono una serie problemi che cercherò di chiarire.

Il primo riguarda proprio il riconoscimento di “terapia", sia pure integrativa e complementare, che avviene in sedi quali il Parlamento o un Consiglio Regionale,

Faccio fatica a comprendere su quale base l'efficacia terapeutica venga decisa per alzata di mano in un contesto politico, e così trasformata in progetti di legge nazionali o in leggi regionali, che comportano finanziamenti e ritagliano di fatto uno spazio terapeutico e riabilitativo, anche in situazioni rilevanti dal punto di vista psicopatologico, nell’ambito di contesti pubblici. Direi che si tratta di sedi un po’ fragili per valutare la letteratura scientifica, gli effect size, o banalmente il fatto che, se qualcosa funziona, va comunque verificato se offra un effettivo vantaggio rispetto ad altre modalità, e debba essere pertanto privilegiato.

Sono decisioni politiche che poi vengono assunte solo per alcuni interventi fra i tanti che la letteratura scientifica propone, dedicando anzi più attenzione a ciò che è “complementare", rispetto a interventi “principali” con vaste e robuste conferme EBM, che rimangono invece nel silenzio, nella assenza di riferimenti normativi e spesso di finanziamenti.

Non voglio pensare che questo sia perché talune modalità fanno notizia sui giornali ed altre invece, troppo “tecniche” non colpirebbero analogamente l’interesse del lettore (ed e-elettore) o che sia un qualcosa che vuole rassicurare su una attenzione al problema, a fronte di una realtà un po’ più disattenta se occorre mettere mano, a livello economico e normativo, su questioni centrali della organizzazione dei servizi per il benessere mentale. che invece attendono da tempo, ma hanno il difetto di essere troppo complessi ed onerosi.

Ma vi sono anche altri aspetti che mi danno da pensare. E’ stato più volte sottolineata, dagli stessi fondatori della EBM (Sackett et al. 1996), la difficoltà ad implementare nella quotidianità interventi di provata e consolidata efficacia nell’ambito della medicina, e molti scritti di Meehl (1954) sono dedicati a questa difficoltà per quanto riguarda trattamenti i terapeutico-riabilitativi nell’ambito della salute mentale. Studi successivi confermano che, al di là in certi casi di motivi ideologici, elementi come fragili aggiornamenti, autoreferenzialità ed attaccamento agli aspetti tradizionali, di fatto impediscono a gran parte dei pazienti psichiatrici di poter fruire delle terapie riconosciute come le più efficaci, sia in ambito farmacologia, sia in ambito psicoterapico o riabilitativo, offrendo il 25% di terapie dannose ed il 40% di terapie inutili (Gray & Pinson, 2003).

Di fronte a questo problema mi domando cosa significhi lo sforzo del legislatore, non di spingere verso interventi “principali” EBM nei contesti ove sono carenti, ma di indicare indicare piuttosto terapie “complementari” che rischiano di essere come minimo fuorvianti, richiamando su di sé il bisogno di cura di pazienti e familiari, con il rischio di mettere in secondo piano i necessari interventi comprovati che il servizio dovrebbe offrire.

E temo anche, non certo per colpa di chi ricerca seriamente sugli effetti di moto ed orti, che la immagine generale che ne deriva è di una banalizzazione del lavoro psichiatrico sotto spinte da psichiatria popolare che finiscono per equiparare ciò che piace a ciò che cura, ed a pensare che, se qualcosa legato alla quotidianità di tutti fa stare un po’ meglio, quella sia la cura da richiedere, al di là delle linee guida e dei fastidiosi protocolli scientifici dei professionisti.

A questo punto non si capisce perché non inserire norme che riconoscono l’andare in crociera o lo sci di fondo come terapie complementari. Sono sicuro che entrambi questi interventi migliorano l’umore di una gran parte dei partecipanti, dai depressi ai pazienti oncologici, ma non per questo sono una terapia.

Andrea Angelozzi
Psichiatra

Bibliografia
Gray G.E. & Pinson L.A. (2003). Evidence-based medicine and psychiatric practice. Psychiatric Quarterly 74, 387-399
Meehl P.E. (1954). Clinical versus Statistical Prediction: A Theoretical Analysis and a Review of the Evidence. Minneapolis, MN: University of Minnesota Press.
Sackett D.L., Rosenberg W.M., Gray J.A., Haynes R.B. & Richardson W.S. (1996). Evidence based medicine: What it is and what it isn’t. British Medical Journal 312,71-72
Smith G.C. & Pell J.P. (2003). Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. British Medical Journal 327, 1459-1461