Gentile Direttore,
vorrei aggiungere alcune considerazioni generali sul tema dell’appropriatezza, sollevato da recenti iniziative che hanno preso di mira generalisti accusati di rispetto alle medie di spesa.

Il concetto di appropriatezza si presta ad iniziative improprie a causa della sua complessità: basti pensare che il documento ministeriale sul governo clinico del 2012 cita oltre una dozzina di definizioni nazionali ed internazionali, accomunate dal carattere mutidimensionale e sfaccettato, riconducibile alla galassia della qualità.

L’utilizzo di parametri finanziari, come le medie di spesa, per valutare l’inappropriatezza prescrittiva è altra cosa rispetto alla logica economica, che attiene alla destinazione di risorse scarse per il conseguimento di obiettivi di salute o esiti clinici (efficacia) conseguenti a scelte razionali (efficienza ed economicità) in una cornice di equità distributiva, nel rispetto delle norme regolatorie e delle buone pratiche raccomandate da studi clinici, linee guida e Percorsi condivisi.

Al di fuori di questa cornice, che riguarda soprattutto le patologie croniche prevalenti, i parametri finanziari irrelati ai risultati clinici conseguiti sono inadatti a valutare l’operato di un medico sotto il profilo dell’appropriatezza che, è bene ricordarlo, si riferisce solo a singoli casi clinici e non alla dimensione di popolazione. Infatti come sottolinea il documento ministeriale nella pratica l’appropriatezza attiene alla “procedura corretta sul paziente giusto al momento opportuno e nel setting più adatto”, evitando rischi non proporzionati ai benefici, sovra e sotto utilizzo dei servizi e l’ingiustificata variabilità prescrittiva.

L’inappropriatezza può essere sia in eccesso che in difetto ed è influenzata da tre variabili - relative all’epidemiologia, alle scelte del medico e alla dimensione sistemica - che possono giustificare o meno la devianza statistica individuale delle medie finanziarie:

1 La composizione anagrafica “pesata” degli assistiti: percentuali superiori alla media di over65, grandi anziani, invalidi civili, fragili non autosufficienti, terminali etc. possono spiegare una parte dell’eventuale scostamento, poichè questo dato indipendentemente da altri parametri è correlato all’aumento della spesa.

2 La prevalenza delle patologie croniche o rare, documentata dalle relative esenzioni: se ad esempio un MMG ha in carico un elevato numero di diabetici e/o ipertesi, correlabile al punto precedente e/o ad una maggiore sensibilità diagnostica individuale, automaticamente si scosterà dalla media della popolazione della sua zona. In teoria un medico che attua un capillare ed efficace controllo dei fattori di rischio su un’ampia fetta di popolazione potrebbe discostarsi in eccesso dalle medie, ma non certo per inappropriatezza. Infatti un momentaneo aumento di spesa per farmaci o controlli sul breve-medio periodo può contenere sul lungo eventi acuti, complicanze e peggioramento funzionale e quindi anche i costi delle ospedalizzazioni o della prevenzione secondaria.

3 La prescrizione di farmaci con nota e/o suggeriti. Non tutti i farmaci cronici sono farina del sacco del MMG poiché una parte viene indotta dagli specialisti consultati. Un esempio paradigmatico è quello dei colliri anti-glaucoma: è evidente che non si può imputare un eccesso di prescrizioni al MMG dal momento che non ha alcun ruolo nella diagnosi e nel monitoraggio dell’ipertensione oculare, fattore di rischio gestito in totale autonomia dall’oculista, ma senza la relativa “imputazione” di spesa. La stessa argomentazione vale per tutti i farmaci cronici soggetti a Piano Terapeutico o di quasi esclusiva prescrizione specialistica per patologie a bassa prevalenza o rare.

Al Mmg non può essere attribuita la responsabilità di tutte la spesa che passa dalla sua penna, perché egli è solo uno degli attori dell’articolato sistema prescrittivo distribuito tra ospedale e territorio, che converte la domanda in prestazioni diagnostiche e terapeutiche, molte delle quali ricadono poi sul generalista, ad esempio dopo una consulenza o un ricovero ospedaliero, come se fosse l’unico responsabile di tutta la “filiera”. Per una corretta ed equa valutazione dell’appropriatezza i costi delle prescrizioni indotte dovrebbero essere detratti dal “conto” del MMG, come tra l’altro prevede la ricetta con l’indicazione del farmaco “suggerito”.

Oltre all’iper-prescrizione esiste anche il problema speculare, non meno rilevante sul piano dell’equità e della qualità, ovvero quello degli ipo-prescrittori, che non sono automaticamente medici “virtuosi”, ma in una visione razionale potrebbero all’opposto essere accusati di deficit assistenziale in relazione alle raccomandazioni dai percorsi diagnostici, a partire dalla diagnosi e dalla prevalenza dei cronici tra i propri assistiti. Non mi risulta che vengano convocati, al pari dei presunti iper-prescrittori, per rendere conto dell’eventuale inappropriatezza per difetto, ad esempio un deficit di presa in carico che comporta rischi sanitari più gravi dell’eventuale eccesso prescrittivo.

In conclusione le medie finanziarie in astratto, ovvero irrelate rispetto ai comportamenti clinici (indicatori di processo ed esito) e all’epidemiologia del singolo medico (composizione anagrafica e prevalenza delle patologie croniche) sono prive di basi logico-razionali e ingiustificate sul piano scientifico ed organizzativo sistemico.

Come hanno osservato Grilli e Taroni all’inizio del secolo “I processi di produzione e distribuzione dei servizi sanitari si svolgono attraverso reti di relazioni complesse e scarsamente gerarchizzabili fra organizzazioni e professioni diverse, in cui nessuno dei numerosi attori può esercitare la funzione di comando e controllo e, parallelamente, non esiste un unico soggetto cui imputare responsabilità complessive”.

Giuseppe Belleri
Ex MMG - Brescia