17 aprile - Gentile Direttore,
Avedis Donabedian¹, il padre del miglioramento della qualità della medicina, ha contribuito a gettare le basi della qualità nell’assistenza medica.
I concetti fondamentali ancora centrali oggi nel miglioramento della qualità, sottolineano l'importanza di considerare strutture, processi e risultati. La appropriatezza prescrittiva rappresenta un concetto cardine della qualità dell’assistenza sanitaria.

L’appropriatezza prescrittiva in medicina è un concetto variamente definito e interpretato come:
• La caratteristica delle “cure” i cui vantaggi superano i rischi²,
• La componente clinica della qualità della medicina,
• Il livello di aderenza alle linee-guida o a convincenti prove di efficacia [EBM, ultimi decenni], • L’efficacia delle cure correggendo gli sprechi e rispettando la sostenibilità economica della medicina³.

Si considerano cure mediche appropriate quelle i cui vantaggi superano i rischi con un margine sufficiente a renderle meritevoli di applicazione: aumentare le cure appropriate riducendo quelle inappropriate, produce vantaggi per i pazienti e la società in termini di salute e benessere.
L’appropriatezza è la componente clinica della qualità della medicina.

Prevale oggi la tendenza a misurare l’appropriatezza di un procedimento diagnostico o terapeutico in funzione dell’aderenza a linee guida che di solito sono basate su trial controllati e randomizzati e in popolazioni selezionate. Più recentemente si tende a includere nella definizione di appropriatezza la correzione degli sprechi che contribuiscono fortemente a mettere in crisi la sostenibilità economica dell’attuale
medicina.

Alcuni elementi per una prescrizione appropriata in medicina generale⁵
1. Definire chiaramente i problemi del paziente.
2. Specificare che cosa vuoi ottenere dal trattamento.
3. Pensare prima a trattamenti non farmacologici (stile di vita).
4. Usare farmaci attivi su end point clinici forti, non solo surrogati.
5. Non risparmiare di fornire al paziente informazioni, istruzioni e avvertenze.
6. Valutare i risultati del trattamento nel tempo.
7. Considerare i costi dei trattamenti.
8. Usare il computer per garantire la leggibilità delle prescrizioni.
9. Mantenere un alto livello di sorveglianza per evitare o identificare tempestivamente eventuali reazioni avverse.

La prescrizione di farmaci, specie nell’anziano, è un processo estremamente complesso, seppur considerato banale. Occorre ribadire che le indicazioni di un decreto e le scelte politico economiche non possono assolutamente limitare il libero esercizio della professione medica, ma sono solo un semplice invito ad attenersi a determinati protocolli e servono a tutelare il paziente dalla Cattiva Clinica.
Questa una sintesi della sentenza n. 169/2017 depositata il 12 luglio 2017 dalla Corte Costituzionale. La sentenza definisce con esattezza le norme relative alle condizioni di erogabilità del decreto Lorenzin, e di ogni decreto sulla spesa sanitaria, e lo interpreta non come un vincolo ma solo come
un invito di conoscenza per il Medico, ribadendo le norme della giurisprudenza in merito alla libertà, autonomia e responsabilità del sanitario, riportando quindi negli esatti confini l'intrusività della politica, e consolidando ancor di più la giurisprudenza ormai vasta.

Occorre poi tenere conto del fatto che se parliamo di appropriatezza clinica va preso in considerazione anche il sottoutilizzo, cioè le pratiche che secondo le prove scientifiche apportano benefici certi, ma che non vengono erogate a sufficienza.

I punti salienti

• No all'imposizione di norme solo a scopi finanziari
La medicina è una scienza in evoluzione pertanto non è possibile imporre una metodica prettamente finanziaria nelle linee guida poiché le acquisizioni scientifiche sono in continua evoluzione e la loro applicazione dipendono dall’autonomia e la responsabilità del medico, che,
con il consenso del paziente, opera le necessarie scelte professionali (sentenze n. 338 del 2003 e n. 282 del 2002 e sentenza n. 151 del 2009).

• Le eventuali sanzioni non devono mai essere applicate per deterrenza ai fini di ridurre la spesa sanitaria ma per tutelare la buona clinica.

• No alla discrezionalità politica ma attenersi alle conoscenze scientifiche.
Il confine tra terapie ammesse e terapie non ammesse, deve tener conto dei due diritti fondamentali della persona malata: quello ad essere curato efficacemente, secondo i canoni della scienza e dell’arte medica e quello ad essere rispettato come persona, e in particolare nella
propria integrità fisica e psichica, (sentenza n. 282 del 2002 e sentenza n. 338 del 2003).

La richiesta di chiarimenti al medico prescrittore da parte della Autorità di controllo o gestore e l’eventuale riduzione del trattamento economico accessorio, deve essere intesa come rigorosamente riferita, non a mere elaborazioni statistiche sull’andamento generale delle prescrizioni, ma a gravi scostamenti dalle evidenze scientifiche in materia I controlli in linea con la deontologia medica.

I controlli non devono essere "controlli burocratici" bensì devono essere gestiti secondo le regole deontologiche dell’esercizio della professione medica.

Appropriatezza: un concetto rivisitato.
Sin dalla fine degli anni Novanta il termine appropriatezza è stato il filo conduttore dei principali documenti nazionali di programmazione sanitaria. Un esempio: “le prestazioni che fanno parte dell’assistenza erogata, non possono essere considerate essenziali, se non sono appropriate”.
L’inappropriatezza come patologia del sistema Se l’appropriatezza costituisce la condizione fisiologica ottimale per il sistema, è evidente che
l’inappropriatezza costituisce la patologia da individuare e sconfiggere.

La sintomatologia è piuttosto riconoscibile:
1. Elevata variabilità prescrittiva
2. Predilezione dell’esperienza personale a scapito delle evidenze
3. Scarso ricorso alla terapia empirica basata sull’evidenza per le piccole patologie con rinuncia frequente alla propria funzione clinica
4. Irrazionale scelta della via di somministrazione

Per quanto riguarda la terapia dell’inappropriatezza, alcuni autori indicano una soluzione basata sul meccanismo dell’audit & feedback, da opporre a quelle che essi stessi indicano come terapie palliative: la terapia chirurgica (Delisting radicale o parziale delle prestazioni mediante interventi
regolatori, note AIFA) e quella Medica

Possiamo quindi considerare “appropriata” la prestazione sanitaria erogata in conformità alle migliori evidenze scientifiche nella misura in cui queste risultano trasferibili al contesto del luogo e del livello sanitario a cui la prestazione viene erogata.

Saffi Ettore Giustini
già medico di MG Pistoia
consulente Commissione Farmaco Reg. Toscana e AIFA

Marco Cambielli
Specialista in Medicina Interna e Malattie apparato digerente
già medico MG – Varese


Bibliografia essenziale
1. Brook RH. Appropriateness: the next frontier. BMJ 1994; 308:218-219.
2. Cartabellotta N. Appropriatezza professionale: la chiave per la sostenibilità della sanità
pubblica. Brescia Medica, giugno-agosto 2016, 10-5.
3. Slow Medicine sul Decreto appropriatezza: “Questione non è solo di natura economica”.
Quotidiano Sanità, 2015
4. Rete Sostenibilità e Salute. Appropriatezza e linee guida, tra prove scientifiche, bisogni della
singola persona e interessi commerciali, 2018
5. Cassel CK, Guest JA. Choosing wisely: helping physicians and patients make smart decisions
about their care. JAMA 2012; 307 (17): 1801-2
6. Brody H. Medicine’s ethical responsibility for health care reform: the Top Five list. New
England Journal of Medicine 2010; 362: 283-285.
7. WHO. World health report 2010. Health systems financing: the path to universal coverage.
Ginevra: WHO, 2010.

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