25 marzo - Gentile Direttore,
ogni società ha la sanità che riesce a finanziare ed organizzare secondo la produttività e la ricchezza disponibile, perché la salute sicuramente non ha un prezzo ma certamente ha un costo. Il nostro prezioso e indispensabile Servizio Sanitario Nazionale è un ircocervo finanziato ed organizzato secondo logiche non sempre comprensibili, che comunque riesce alla fine a dare un prodotto non ottimale ma sufficientemente apprezzabile come quantità e qualità nelle regioni più diligenti considerato che abbiamo 21 Servizi Sanitari Regionali differenti.

È un ircocervo finanziario perché finanziato da chi paga le tasse e adoperato anche da chi non le paga. Anzi chi non le paga ha il vantaggio di poter scegliere mentre chi le paga si deve accontentare. È forse l’ingiustizia peggiore della nostra società, almeno dal punto di vista etico, tenuto conto anche della considerazione sociale che chi non paga è ritenuto furbo e chi paga sprovveduto. Rubare sulla salute è quanto di peggio possa esserci.
È un ircocervo per la frammentazione in 21 servizi diversi, talvolta molto diversi, per l’applicazione dei livelli essenziali di assistenza, per i percorsi diagnostici e terapeutico-assistenziali che hanno un impatto non indifferente sia per le migrazioni sanitarie sia per l’aspettativa di vita, differente anche di 3-4 anni tra le varie regioni, e per i livelli di invalidità. Per non parlare dei costi per unità di prodotto di salute, molto differenti per ragioni che tutti intuiscono ma nessuno certifica e corregge.

È un ircocervo per come è organizzato il personale territoriale. Non si capisce la logica del perché il personale ospedaliero addetto alle acuzie debba essere dipendente e quello territoriale per la cronicità debba essere convenzionato. Dovrebbe essere il contrario perché la cronicità ha una organizzazione molto più complessa di quella che riguarda le malattie acute e quindi con una filiera di attività che ha bisogno di una integrazione capillare, efficace ed efficiente, che risponda a logiche di interesse comune e non di mercato. A parziale giustificazione possiamo dire che il problema della cronicità è esploso negli ultimi 20-30 anni per l’invecchiamento della popolazione e proprio per il miglioramento della diagnosi, cura e riabilitazione delle malattie e la conseguente maggiore aspettativa di vita del cittadino.

È un ircocervo per come è organizzato il personale ospedaliero. Il ricorso alla intramoenia è un fallimento del Servizio Sanitario e un oltraggio al paziente che paga le tasse costretto a subire le liste di attesa. È un fallimento perché non si riesce a dosare bene gli elementi organizzativi e ad escludere quelli non necessari. La giustificazione è quella che si ricorre alla intramoenia perché il Servizio è sotto finanziato. Purtroppo, è vero. Però pensate al cittadino che paga le tasse ed è costretto ai tempi di attesa e quello che non le paga che può usufruire delle prestazioni in tempi più rapidi con la possibilità anche di scegliere il sanitario di fiducia! Non ci possiamo lamentare se viene fuori una certa irritazione compensata dalla ineluttabile rassegnazione a cui il cittadino malvolentieri, alla fine, è costretto.

È un ircocervo perché molte regioni, penso tutte, non fanno distinzione tra la medicina senza mercato e medicina di mercato. Se vogliamo dare tutto a tutti non si riesce a dare niente a nessuno. Questa è una logica economica banale. Bisogna decidere cosa eroga il Servizio Sanitario Nazionale e cosa non eroga. L’obiettivo è quello di curare solo chi è davvero malato e limitarsi alle cure per cui c'è, nella letteratura scientifica, evidenza di efficacia. Ogni procedura, in medicina, ha un rischio, ogni provvedimento, farmacologico, chirurgico, invasivo, ha effetti negativi: va evitato tutto quello per cui c'è grande probabilità che i rischi superino i vantaggi. Lasciamo al mercato quello che piace al cittadino, anche se non ha evidenza, ma pagato di tasca propria.

È un ircocervo perché vengono aggrediti gli operatori senza distinguere la responsabilità del singolo da quella della struttura e dell'organizzazione. Chi è mandato in prima linea si deve arrangiare. Per opinione pubblica, amministratori, giornalisti, avvocati, magistrati è facile trovare il capro espiatorio in quel medico o in quell'infermiere con le azioni legali conseguenti. Non si tiene conto che l’esito di qualsiasi cura non è deterministico e lineare ma probabilistico e casuale, talvolta statistico più spesso stocastico.

È un ircocervo perché abbiamo dimenticato la prevenzione. Questa è una colpa del cittadino che conosce e giustamente esige i suoi diritti ma non ha bene a mente i suoi doveri. Confonde il fare gli esami con la prevenzione e non ha la minima alfabetizzazione per scegliere efficacemente tra cosa fa bene, cosa fa male e cosa non fa niente. Soprattutto non ha bene in mente che il sistema è sostenibile se le malattie evitabili vengono evitate con stili di vita appropriati. La malattia non è un peccato ma andarsela a cercare non è una virtù.

È un ircocervo perché la politica segue il consenso e non l’evidenza. Il consenso è una variabile indipendente mentre l’evidenza dipende da molteplici fattori ad iniziare dai politici che cavalcano le ansie e paure di cittadini che si ha l’impressione cerchino l’illusione se non l’inganno, mentre bisognerebbe essere chiari: il Servizio Sanitario Nazionale o è scientifico o non è. Non esiste la libertà di cure. O meglio, esiste ma va lasciata al mercato dove le illusioni sono false ma il bisogno di illudersi vero, dove ognuno sceglie secondo il metodo che più gli piace.

Le ricette per migliorare sono tante e molti si prodigano diligentemente per trovare soluzioni adeguate a separare il capro dal cervo. Come accade nel groviglio intricatissimo delle vicende umane ognuno razionalizza a modo suo come gli appare più giusto o forse più conveniente. Speriamo che il risultato non sia un sarchiapone.

Franco Cosmi
Medico cardiologo

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