Gentile direttore,
nelle ultime settimane il dibattito sul futuro della MG ha intrecciato due questioni apparentemente slegate, ma a mio avviso accomunate dalla stessa motivazione di fondo: il venir meno della possibilità di scelta.

Per primo il collega Bozza si è lamentato, non a torto, della eccessiva rigidità organizzativa che gli appuntamenti hanno introdotto nell’offerta di assistenza primaria. Effettivamente da una ventina di anni è in atto una progressiva “ospedalizzazione” della medicina del territorio, che dal nosocomio ha mutuato la programmazione delle consultazioni, tendenza accentuata dalla prevalenza della cronicità e soprattutto dalla diffusione di Covid-19.

Effettivamente la sola modalità di visita per appuntamento riduce la diversificazione e la flessibilità organizzativa, tratti distintivi del lavoro sul territorio, parzialmente compensate dall’apporto dei collaboratori e da forme di contatto virtuali. Ne risentono i tempi di attesa per l’accesso in studio, che si allungano in maniera esagerata favorendo anche un utilizzo inappropriato della risorsa tempo-medico. Tuttavia non esiste un aut/aut tra i due modelli ma una “fisiologica” coesistenza, caratterizzata da sedute quotidiane su appuntamento alternate a 2-3 settimanali ad accesso libero, per sbrigare parte del lavoro routinario burocratico, prescrittivo e certificativo.

Successivamente l’economista sanitario professor Guido Citoni ha proposto un doppio binario contrattuale per l’assistenza primaria, che prevede il passaggio alla dipendenza per i futuri generalisti e il mantenimento della parasubordinazione per i medici della vecchia guardia. L’argomentazione a favore del doppio binario fa leva sul disinnesco del cosiddetto “ricatto della revoca”, che scatterebbe in particolare con gli esenti per età e reddito inducendo il MMG a violare l’appropriatezza prescrittiva per compiacerne i desiderata. La motivazione è fragile sia sul piano teorico che su quello pratico

• gli esenti ultra 65enni sono tra gli assistiti più fidelizzati al generalista perchè portatori di polipatologie croniche e fragilità, con una propensione maggiore allo status quo e minore ad accettare i rischi del cambiamento;
• la spada di Damocle della revoca cala con pari frequenza ad opera di giovani non esenti, come ricordava nel 2019 il ministro Giorgetti nel celebre profilo: “..chi va più dal medico di base? Nel mio piccolo paese vanno a farsi fare la ricetta medica, ma chi ha almeno 50 anni va su internet e cerca lo specialista”. Il diniego del MMG a trascrivere il farmaco o l’accertamento inappropriato, consigliato dallo specialista privato, fa spesso scattare la rivalsa dell’ “uscita”;
• la carenza di MMG sul territorio ha ridotto gli effetti distorsivi dell’eccesso di concorrenza al ribasso tra convenzionati per il timore della revoca, per cui oggi la perdita della scelta è indifferente se non ben accetta;
• esistono altre categorie di convenzionati insensibili alla necessità di assecondare i desideri del paziente, in quanto retribuiti ad ore e non a quota capitaria, e pertento immuni a priori dagli effetti economici della scelta;
• anche per il convenzionato a quota capitaria si potrebbero introdurre meccanismi disincentivanti l’abuso opportunistico della scelta/revoca, dal minor peso economico delle quote capitarie eccedenti un certo numero di scelte all’attività oraria nella Casa della Comunità, dalla durata annuale della scelta all’introduzione della motivazione scritta per la richiesta di revoca.

Insomma la parziale funzione di gate keeping del MMG non entra in contrasto con la sua residua autonomia, in quanto il gap tra domanda ed offerta disinnesca la necessità di accontentare gli “esigenti” per prevenirne l’ “uscita”. La medicina amministrata riduce la possibilità di scelta clinica, erode i margini di autonomia/discrezionalità della professione e mina alla base, più dei risvolti economici della revoca, la relazione fiduciaria senza la quale diventa arduo navigare tra i vincoli, le incertezze e gli scogli del burrascoso contesto socioculturale territoriale. Per il sociologo delle professioni Eliot Freidson la discrezionalità è il tratto distintivo dei professionisti “preparati alla necessità di modificare il lavoro di routine nel caso in cui sia richiesto l’intervento di un giudizio e di un’azione discrezionale”, dal momento che tale libertà di manovra “o il vivace giudizio personale devono spesso essere esercitati se si vuole che il lavoro sia svolto con successo”.

A ben vedere la riduzione dell’autonomia professionale sul territorio, che una subordinazione ospedalocentrica accentuerebbe, è analoga all'imposizione della programmazione degli accessi che riduce la varietà dei contatti e infastidisce una parte dei pazienti.

Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG - Brescia