Gentile Direttore,
sono molti e autorevoli gli interventi su QS sui rischi e le criticità della autonomia differenziata delle Regioni, l’ultimo dei quali comparso ieri a firma Massimo Villone. Non ho sufficiente competenza per dare un contributo al dibattito, ma ne ho abbastanza per sottolineare ancora una volta come sia indispensabile garantire a livello centrale il monitoraggio dei LEA e dei principali processi di sistema (come ad esempio in questa fase i progetti della Mission 6 del PNRR) indipendentemente dal livello di autonomia riconosciuto alle Regioni.

Infatti, sia che la autonomia regionale cresca o che rimanga quella attuale (che è già tanta) o diminuisca, rimane il problema di garantire da parte del livello centrale la verifica che questa autonomia salvaguardi la qualità della assistenza erogata e il rispetto delle regole che il sistema si dà. Questa verifica attualmente non funziona o non funziona abbastanza. Gli esempi a questo riguardo sono tanti e mi limito a farne solo alcuni.

Per quanto riguarda il monitoraggio dei LEA, abbandonato il sistema di indicatori della cosiddetta griglia LEA (i cui risultati sono stati di recente riepilogati qui su QS da GIMBE) è stato introdotto dal 2020 quello del Nuovo Sistema di Garanzia che dopo oltre due anni dalla sua annunciata introduzione a regime ancora deve dare luogo a un Rapporto ufficiale che dia la possibilità di ragionare sulla qualità della assistenza erogata dalle Regioni. Peraltro quando uscirà il Rapporto non farà altro che confermare la enorme variabilità tra Regioni documentata da GIMBE in base ai dati 2010-2019 della griglia LEA.

Oltretutto questi sistemi di monitoraggio tramite indicatori calcolati in base ai flussi statistici correnti quando visti da vicino rivelano una sostanziale inadeguatezza come ha ben dimostrato qui su QS Andrea Angelozzi che li ha analizzati e commentati con riferimento all’area della salute mentale.

Concordo pienamente con le sue conclusioni: Mi rendo conto di quanto sia difficile costruire indicatori che definiscano la qualità in sanità, e che questo in salute mentale sia ancora più complesso, dovendo modulare le diverse interpretazioni di ogni singolo dato in un sistema articolato, che tenga conto di molti aspetti e del modello che ne sottende la scelta. Temo però che quanto queste griglie propongono per la salute mentale offra una visione parziale e discutibile della rispondenza dei servizi ai legittimi bisogni assistenziali della popolazione… non nascondo il sospetto che probabilmente altre criticità siano presenti in altre aree, con il rischio di mettere in discussione gli esiti di questi monitoraggi.

Ma anche quando il Ministero approfondisce la verifica su alcuni temi rimane il problema di che uso fare di queste verifiche. Prendiamo sempre il caso della Salute Mentale. L’annuale Rapporto Salute Mentale del Ministero fornisce molte più informazioni rispetto al Nuovo Sistema di Garanzia sullo stato dei Dipartimenti di Salute Mentale delle diverse Regioni. Il problema è che anno dopo anno i divari tra le diverse Regioni non diminuiscono né in termini di spesa pro-capite che di personale. E quindi il Rapporto al massimo documenta, ma certo non modifica.

Un altro esempio è rappresentato dalla assistenza ospedaliera in cui a fronte di un DM vigente, il DM 70, molte Regioni non sono allineate alle sue indicazioni nella speranza (che in alcune, come le Marche, è una convinzione) che verranno riviste. Nel frattempo vanno avanti piani di edilizia ospedaliera come quello delle Marche - appunto - del tutto incoerenti col DM 70 sia vecchio che col brogliaccio di quello nuovo. Tanto - si dice - il DM 70 cambierà e comunque, Regioni in Piano di Rientro a parte, nessuno a livello centrale sembra che verifichi gli atti programmatori e i piani edilizi. O se lo fa, certo non lo fa in base al DM 70 (parlo sempre in base alla esperienza delle Marche)

Sempre come esempio e sempre a proposito di assistenza ospedaliera manca un monitoraggio della applicazione del DL 34/2020 che incrementava e finanziava posti letto aggiuntivi di terapia intensiva e semintensiva. Il monitoraggio dovrebbe riguardare non solo la loro effettiva realizzazione, ma anche il grado di operatività che le varie Regioni riuscirebbero a garantire loro in caso di necessità senza ridurre tutte le altre attività (probabilmente nullo o quasi).

Il messaggio che vorrei condividere è semplice: “concretamente” e cioè in base a quali criteri e con quali strumenti si monitorano le sanità regionali indipendentemente dal loro livello di autonomia? Credo che sia una questione fondamentale che andrebbe affrontata contestualmente a quella della autonomia differenziata.

Si confrontano qui su Qs tra i tanti due punti di vista: quello di chi come Ivan Cavicchi vede necessaria una riforma che prenda in carico “la complessità e la impareggiabilità della sanità e della medicina” e chi, come me, crede in proposte di dettaglio avendo - uso sempre le parole di Cavicchi - “una idea della sanità molto burocratica e molto tecnica e quasi sempre riduttivamente organizzativa.”

A lui queste proposte non interessano, ma continuo a pensare che siano indispensabili. Nulla impedisce che mentre chi è in grado elabori questa riforma complessiva, altri si occupino di suggerire come far funzionare al meglio il SSN alle regole di oggi.

Claudio Maria Maffei