Gentile Direttore,
il manuale operativo PON GOV Cronicità - Logiche e strumenti gestionali e digitali per la presa in carico della cronicità, è stato curato da Agenas e divulgato a giugno 2022 per la diffusione di buone pratiche assistenziali e per supportare l’implementazione del PNRR. Il documento, che aggiorna il Piano Nazionale della Cronicità, dedica ampio spazio agli strumenti di gestione della cronicità, come PDTA/PAI, e alla periodicità/durata delle visite per la cura di quattro categorie di assistiti: monopatologici 19%, pluripatologici 21%, Long Term Care 5%, fine vita 1%.

Nel documento si sottolinea il “ruolo centrale di sistemi di cure primarie, non solo reattivi a richieste puntuali di assistenza, ma in grado cioè di anticipare, stratificando la condizione individuale nel solco delle storia naturale della malattia, i bisogni specifici del soggetto e pianificare percorsi assistenziali”, mentre i “pazienti cronici, anche se complessi, con un iter diagnostico definito e con una patologia in fase di stabilità, potranno essere seguiti e gestiti nell’ambito di PDTA dal MMG […] mantenendo dunque un ruolo di interlocutore centrale durante il percorso di cura stabilito”.

Accanto ad affermazioni condivisibili vi sono però passaggi discutibili, come la previsione “che MMG, infermieri e medici specialisti dedichino 120 ore al mese ai pazienti cronici”, vale a dire 30 ore settimanali per un massimalista. Onde evitare dubbi interpretativi nella stessa pagina si precisa che il “fabbisogno di Full Time Equivalents (FTE) per figura professionale nell’ipotesi di 120 ore di lavoro al mese” è il parametro utilizzato per confrontare la domanda di assistenza verso tutti i cronici – in termini di durata e numero di visite l’anno - con le risorse professionali disponibili sul territorio. Gli scenari organizzativi prospettati nel documento fanno riferimento alla dotazione di personale in attività al 2018 nella regione Emilia-Romagna.

In dettaglio lo scenario ideale proposto, riferito alla prevalenza del 40% di cronici, prevede che ogni generalista garantisca “una visita una volta ogni due mesi ad un paziente cronico mono patologico, una visita al mese ad un paziente cronico pluri patologico, due visite al mese ad un paziente long term care e una visita alla settimana ad un paziente in fine vita”; lo stesso modello indica che “la durata delle visite ai mono patologici e pluri patologici sia di 15 minuti e per le altre due categorie di pazienti sia di un’ora, conteggiando anche il tempo di spostamento da/per il domicilio del paziente”.

La previsione di 120 ore per MMG dedicate alla cura della cronicità è a dir poco sorprendente se si pensa che secondo l’attuale ACN, integrato dagli AIR, un massimalista è tenuto ad un orario settimanale di 15-20 ore, nelle quali oltre ad assistere i pazienti cronici deve far fronte alle patologie acute, alla ripetizione delle prescrizioni, alle consulenze telefoniche, alle certificazioni INPS e INAIL e alle incombenze burocratiche che impegnano un parte dell’orario ambulatoriale (si pensi solo ai compiti correlati alla pandemia o all’impegno dei mesi dell’epidemia influenzale stagionale). Anche ipotizzando che l’incremento orario previsto dal futuro ACN ibrido - ovvero a ciclo di scelta più debito orario di 6 ore settimanali da svolgersi nella Casa della Comunità - sia completamente dedicato alla gestione della cronicità un MMG medio non sarebbe in grado di garantire gli standard ipotizzati, se non tralasciando gli altri compiti previsti dall’ACN e senza considerare la carenza di MMG nei prossimi anni per un problematico ricambio generazionale.

L’impegno orario previsto è irrealistico e incompatibile con l’attuale assetto organizzativo e normativo delle cure primarie; inoltre è elevato il rischio di medicalizzazione dei soggetti asintomatici e sostanzialmente sani, portatori di fattori di rischio senza danno d’organo. Basti pensare al tempo necessario per la redazione e la gestione di circa 600 PAI a MMG sulle piattaforme telematiche, che senza l'interoperatività tra i sistemi informatici comporta inutili duplicazioni di procedure ed utilizzo inappropriato della risorsa tempo. L’unica soluzione credibile consiste nella ridefinizione del monte orario in relazione ai compiti contrattuali del MMG assieme all’eliminazione del PAI per il mono/basso rischio asintomatico e alla riduzione della frequenza delle visite, previa puntuale applicazione personalizzata dei PDTA.

Come è possibile che un documento di questo rilievo sia così scollegato dalle pratiche di decine di migliaia di professionisti? E’ improbabile che nel “panel di esperti delle cure primarie” che ha elaborato gli scenari proposti fossero presenti medici del territorio o responsabili dell’assistenza primaria con conoscenza del contesto assistenziale: l’ipotesi è avvalorata dall’assenza di rappresentanti delle società scientifiche della MG tra gli estensori del PON GOV conicità. In questa circostanza viene buono come non mai il motto “la mappa non è il territorio” in senso proprio e metaforico.

Dalla discrepanza tra la rappresentazione della realtà e la concretezza delle pratiche situate emergere il potenziale disallineamento tra l’obiettivo prescritto e quello concretamente raggiungibile, per quello che viene definito implementation gap, vale a dire la distanza fra disegno astratto di policy ed i suoi probabili esiti empirici. E, purtroppo, non è la prima volta.

Giuseppe Belleri
MMG in pensione