24 giugno - Gentile Direttore,
si è più volte detto che i Pronto soccorso sono la cartina di tornasole del SSN. Dopo la Pandemia, oggi più di ieri, sono “esplosi” in tutta Italia indici di una sanità che nel suo complesso fa acqua. Il pronto soccorso per cittadino è la sola “porta aperta del SSN” aperta h\24 365 gg anno, la sola a dare una risposta immediata. 

Si è più volte detto che una sanità territoriale funzionante risolverebbe il problema, vero in parte.

Abbiamo tre tipi di accesso in PS:
1. Quelli congrui – Rete ictus, rete IMA, Politrauma, Scompenso (respiratori, cardiaco, nefrologico ect).

2. Quelli incongrui – Prestazioni ambulatorie o diagnostiche ritenute dal cittadino urgenti (non si vogliono aspettare le “liste di attesa”.
3. Quelli incongrui ma obbligati - Pazienti che potrebbero essere curati a casa ma non trovano la disponibilità delle famiglie e l’assenza di una rete di assistenti sociali (funzione solo in parte vicariata dal terzo settore.) 

Se si analizzano i problemi dell’iperaflusso dei pronti soccorsi si vede che i problemi sono soprattutto nei DEA di II livello e che il problema non è mai nel gestire l’emergenza ma nel ricoverare i pazienti una volta arrivati a diagnosi per due motivi: 

1. I posti letto nei reparti ospedalieri sono insufficienti. 

2 i reparti non riescono a riallocare i pazienti nel territorio a fine cura. 

Si è certato mille volte di “tenere lontani” dagli ospedali i cosiddetti accessi impropri. 

Non ci si è mai riusciti, in primo luogo perché bisognerebbe educare gli italiani ad una maggiore responsabilità, ruolo dato per lo più ai medici di MMG in evidente “conflitto di interesse” (ciò che non si fa in PS dovrebbero farlo loro), in secondo ed in maggior misura, perché mentre la gestione degli ospedali è chiara e lineare, identica da nord a sud, nel cosiddetto “territorio”:

· la rete degli assistenti sociali dipende addirittura dei comuni diversissimi tra loro (e molti comuni hanno ridotto se non annullato tale rete per problemi di bilancio);

· le figure professionali del territorio hanno funzioni e contratti di lavoro, scale gerarchiche e modus operandi i più disparati. Organizzarli, coordinarli, renderli efficienti è impresa fino ad oggi risultata impossibile.

La sintesi è che la politica negli ultimi anni, per “riformare” il territorio a isorisorse, ha depauperato le uniche strutture funzionati: gli ospedali (non risolvendo peraltro il problema territoriale).

Tutto ciò premesso ritengo che contrariamente a quanto detto fino ad oggi dobbiamo “centralizzare” e non decentrare alcune funzioni. Ma nel centralizzare dobbiamo differenziare.

Deve passare il concetto che il paziente può essere centralizzato ma poi, a diagnosi fatta, trasferito secondo il modello dell’ “intensità di cura”:

o   Alta intensità DEA I e II livello secondo modelli già sperimentati

o   Media intensità DEA I livello – Ospedale comunità - Hospice

o   Bassa intensità = Ospedale di comunità casa della salute. 

 Ovvero una intensità di cura dentro e/o fuori dall’ospedale una rete gestita però da chi ha in carico in quel momento il paziente.

 I DEA di secondo livello, così come costruiti dal decreto 70 devono essere potenziati permettendo inoltre di avere reparti a fisarmonica, ovvero reparti che si aprono solo all’occorrenza (vedi capitolo su ospedale flessibile). 

Che sia per PEIMAF, che sia per le sindromi influenzali o per una nuova pandemia, poco importa, solo nei DEA di II livello possono essere curate le patologie complesse o le pluripatologie. 

Solo dopo una diagnosi che preveda diagnosi e presa in carico multispecialistica è possibile la riallocazione dei pazienti. 

Nulla o molto poco si sta scrivendo sul riordino della rete ospedaliera, pochi i finanziamenti. Va riscritto il decreto 70, va riscritta la legge Balduzzi con gli insufficienti 3,7 posti per mille abitanti. Seppure avessimo un territorio più performante le strutture ospedaliere non reggono e devono essere ristrutturate e potenziate.

Secondo un modello proposto da DG Fabi della A.O di Parma le ASL e le A.O dovrebbero fondersi dal punto di vista amministrativo/gestionale, ovvero DEA di II e di I livello e case della salute corrispondenti dovrebbero avere una sola ed unica gestione amministrativa unico modo per permettere una reale gestione a rete dei posti letto ed il passaggio di professioni da reparti a maggiore impatto a reparti territoriali.

Nelle case della salute deve andare non solo il medico di base ma anche l’equipe ospedaliera con la attrezzatura trasportabile: ECOGRAFO, ECG, Spirometria e specialista necessario. L’ospedale al letto del malato e non il trasporto del malato in ospedale se non quando strettamente necessario.

Oggi il DM 77 prevede che i medici di MMGG, dedichino 18 ore di tempo per diventare medici ospedalieri, dovendo garantire la loro opera presso strutture esterne ai loro studi ovvero case di comunità e ospedali di comunità, Distretto

Immaginare che quei professionisti possano gestire burocrazia, pazienti, case della salute e ospedali di comunità come prevede il Decreto 71 è illusorio. 

Il medico del territorio dovrebbe gestire il paziente nel proprio letto? Teoria pura. Se sta li non sta a studio. Lo gestisce con telemedicina? Forse. 
Lo gestisce con telemedicina ed equipe infermieristica? Più reale.

Gestisce i malati nelle case di comunità? Si ma solo se si rinunciano a studi medici separati e se li si costringe a lavorare assieme, perché se sono li non stanno a studio e non possono neanche controllare e gestire la telemedicina. 

In sintesi stiamo parlando di un passaggio contrattuale da convenzione a dipendenza se non si ha il coraggio o la volontà di farlo il decreto 71 va riscritto.

Francesco Medici
Consigliere Nazionale Anaao Assomed

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