Gentile direttore,
non me ne voglia per i toni poco diplomatici e diretti, in stile “pane al pane” sull’esempio del prof. Cavicchi, di questo contributo al dibattito sulla riforma della medicina territoriale. Conviene partire da quanto bolle in pentola e che verrà presto servito come piatto forte al cenacolo riformatore, vale a dire le Case della Comunità (CdC) del PNRR. Prima però mi si consenta una divagazione da “filosofia” delle politiche pubbliche, utilizzando la chiave di lettura della classica dicotomia tra programmazione top down e bottom-up.

La misura 6 del Pnrr per quanto riguarda le strutture territoriali costituisce uno strano ibrido tra i due modelli di policy: da un lato promuove la crescita dal basso delle nuove strutture ma, dall’altro, previa semina a pioggia definita nei minimi dettagli a prescindere dalle caratteristiche del territorio, con un’unica semenza che dovrebbe attecchire indipendentemente dal terreno, fertile o sabbioso, arido o ben irrigato.

Va da sé che sarebbe stato più opportuno l’uso di varianti adatte alle diverse orografie, pena il rischio che qualche seme cresca in modo stentato e dando frutti poco gustosi. La distribuzione centralizzata delle CdC, in stile pianificazione sovietica, prescinde dalle dotazioni regionale di case della salute, che si colloca  lungo un continnum compreso tra il 100% dell’Emilia Romagna e lo 0% di una manciata di altre amministrazioni. La decisione di imporre top down le 1350 CdC marca di ambiguità l’implementazione ibrida di cui sopra. Sarebbe stata più appropriata una ripartizione regionale dei fondi lasciando libere le amministrazioni di imbastire la rete Hub&Spoke più adatta al proprio contesto, in nome dell’autonomia e del principio della territorializzazione dei servizi, correndo però il rischio di una disomogeneità nei tempi e nei modi di edificazione delle CdC.

Insomma, fuor di metafora, è chiaro a tutti che CdC da 45-50mila abitanti rischino di rivelarsi un’indigesta ciofeca per svariati motivi; “ogni scolaretto sa” quanto siano diversificati gli ecosistemi del bel paese, per parametri sociodemogafici, orografici, economici ed antropologici senza contare la path dependence socio-organizzativa. La domanda è: possibile che gli estensori del Pnrr non ne fossero consapevoli? La risposta più probabile è che hanno dovuto fare buon viso a cattivo gioco, per assecondare i diktat top down della UE diffidente verso le regioni italiane. Ad onor del vero i 2 miliardi in più previsti dalla prima versione della Missione6 erano quasi sufficienti per intessere una vera rete Hub&Spoke. Invece si è preferito dirottarli sull'assistenza domiciliare.

Inspiegabilmente la seconda versione ha adottato un parametro inappropriato per servizi sociosanitari efficaci e di prossimità, buono tutt’al più per la riedizione del vetusto “poliambulatorio specialistico INAM” nelle grandi città, ma poco o nulla appetibile per quel terzo di connazionali che risiede in comuni con meno di 20mila abitanti. La pianificazione a tavolino delle 1350 CdC dovrà fare i conti con il fatto che tra il neo-poliambulatorio e lo studio del MMG single nel borgo appenninico, alle prese con lo spopolamento denunciato dal poeta paesologo Arminio, si aprirà un gap che assomiglia ad una voragine. La combinazione tra un difficile ricambio generazionale in MG, specie nelle aree disagiate, e CdC inaccessibili agli abitanti delle stesse zone potrebbe assumere connotati paradossali se non di una beffarda prossimità.

Bastava ripassare il DM70 o scorrere i report Emiliani sulla locale rete di case della salute Hub&Spoke, per convincersi che una una razionale diversificazione dell’offerta, in ossequio alla legge della varietà necessaria, passa dalla previsione di tre modelli: case piccole da 10-15mila abitanti, medie da 30-40mila e grandi da 50 mila e più. Eppure anche in Emilia, sebbene sulla carta le categorie programmate fossero tre, quando è stato fatto l’inventario delle case in funzione si è scoperto che non ce n'era una uguale all'altra, come ha notato il prof. Longo del CERGAS Bocconi.

Come conciliare uno standard unico e rigido di CdC, di necessità gestita in modo piramidale e burocratizzato sul modello dell’ospedale, con un network sociosanitario orizzontale adatto alle esigenze territoriali?  In che modo si potrà colmare la voragine tra il generalista single e la mega-struttura? Si profila già l’escamotage in stile “passato il Recovery gabbata la UE” per rimediare alla “svista” centralista: il dimezzamento dello standard, come nella montagna lombarda, o la suddivisione di una CdC in una sede principale e una secondaria, nelle regioni che si potranno permettere finanziamenti aggiuntivi per sdoppiare le strutture previste, ovvero le solite note a riconferma del divario territoriale attualmente esistente.

Qui rientra in gioco la MG che potrebbe riempire il vuoto come adombrano alcuni documenti che candidano le forme associative della Balduzzi al ruolo di Spoke, previsti dal DM71 ma rimasti indefiniti. Due sono gli indizi che corroborano questa ipotesi.

In primo luogo non è casuale che finalmente l’ACN 2016-2018, firmato a fine gennaio 2022, abbia recepito le AFT e le UCCP varate nel 2012 e mai inserite nelle precedenti Convenzioni, per deficit di volontà, fiducia e/o finanziamenti. Di fatto grazie alle risorse del PNRR trova finalmente attuazione una riforma innovativa rimasta nei cassetti degli assessorati per un decennio. In secondo luogo i futuri ACN ibridi introdurranno quella parasubordinazione che potrebbe far si che le CdC Hub non restino semi deserte, per il noto sottofinanziamento della spesa corrente ai fini del reclutamento del personale. La quota oraria del prossimo ACN dovrebbe garantire sia l’assistenza agli utenti orfani di un MMG sia gli interventi di popolazione, in particolare per la gestione della cronicità e della domiciliarità.

Nelle UCCP e nelle AFT in rete con le CdC Hub i generalisti potrebbero conservare l’attuale limitata autoorganizzazione, che difficilmente potranno avere in CdC da 50mila abitanti, in cambio di garanzie su audit, accoutability e benchmarking della qualità etc. nella cornice del professionalismo organizzativo ipotizzato della Balduzzi. Si potrebbero così innescare processi sociali e professionali per la promozione della comunità di pratica, apprendimento, formazione sul campo e ricerca del territorio, mai decollata; si potrà forse tentare di frenare un’emorragia di risorse umane apparentemente inarrestabile, sotto i colpi di una teleburocrazia a silos e di una deriva amministrativa punitiva, arrivate al culmine nel 2020-2021 in contemporanea con la delegittimazione mediatica.

Se invece si decidesse di spremere ulteriormente i fantomatici libero-professionisti già bersagliati da un sadico accanimento burocratico allora un’ingestibile emorragia trascinerà il sistema verso il collasso annunciato. Servirebbe qualche piccolo gesto di “empatia”, per allentare una morsa soffocante e dare un po’ di respiro ai più disagiati. Le speranze in verità sono scarse, perché i segnali provenienti dai decisori e dalle agenzie pubbliche sono poco incoraggiati se non di serena indifferenza al grido di dolore che sale dai territori; si dice che una volta arrivati al fondo si può solo risalire, ma siamo così sicuri di averlo già toccato?

Dott. Giuseppe Belleri
MMG in pension