L’apparente irriverenza del titolo in relazione ad un argomento tanto serio quale è quello della organizzazione sanitaria trova spiegazione nella bozza di accordo per il Contratto della Dirigenza Sanitaria proposta da Aran e Regioni.
 
Secondo tale ipotesi, infatti, si introdurrebbe la “doppia carriera” (gestionale e professionale) ma, soprattutto (e anche a costo di una modifica dell’Atto d’indirizzo), la differenziazione tra gli incarichi di Direzione di presidio ospedaliero, che continuerebbe ad essere equiparato a direttore di struttura complessa,  e gli incarichi di Direzione di distretto sanitario,  che, viceversa, sarebbero equiparati, anche ai fini della retribuzione, al direttore di struttura complessa o di struttura semplice in base alla scelta dell’Azienda sanitaria.  
La notizia, di per sé quanto meno paradossale, realizzerebbe, se confermata, un vero cataclisma nell’organizzazione delle attività sanitarie territoriali. In questa sede, umilmente ma con giudizio, cercheremo di analizzare le ragioni che (da sempre, si aggiungerebbe) giustificano la complessità strutturale del Distretto Sanitario e della sua Direzione.
 
Senza tema di smentita, si può dire che il Distretto Sanitario configura una Struttura Complessa per il livello stesso di responsabilità che essa comporta, e che, sinteticamente, è riferibile alle sue macro-funzioni:

1. funzione di produzione (di servizi e di prestazioni). Si realizza mediante dotazione di risorse di personale proprio o tramite esternalizzazioni (un esempio paradigmatico è riconducibile al percorso dell’Adi): appare chiaro (ai limiti del lapalissiano, direi) che già solo questa funzione “merita” la “complessità”, perché responsabile dell’erogazione di prestazioni Lea, siano esse ambulatoriali, domiciliari, residenziali;
2. funzione di committenza. È universalmente noto che questa sia, di fatto, una peculiarità della Struttura Complessa,  peraltro giustificata dal fatto che la committenza è una funzione che riconosce sempre un valore (anche economico) ingente ed in ogni caso di rilevanza intrinseca elevata (basti pensare alla gestione, ad esempio, della Medicina Specialistica prodotta dai soggetti convenzionati e/o accreditati, ai Centri di Riabilitazione, alle Case di Cura private), e che realizza una spesa sanitaria di circa venti milioni di euro: in tutta sincerità, manco dovrebbe sollevarsi il dubbio che un simile compito gestionale (anche, e forse soprattutto, economica) sia di appannaggio esclusivo di una Struttura Complessa;
3. funzione di governo. Al Distretto Sanitario compete la governance diretta dell’Assistenza Primaria e Specialistica territoriale, mediante la gestione organizzativa e la direzione operativa dell’attività dei Mmg, dei Pls, della Ca, degli Specialisti Ambulatoriali interni; la “complessità” strutturale di tali compiti appare indubbia persino per “i distratti sui distretti”, in quanto solo per il tramite di essa può essere massimamente sviluppato il tema della costruzione e del mantenimento delle Cure Primarie e della loro continuità prestazionale;
4. funzione di integrazione. Per quanto finora evidenziato, la gestione di percorsi tanto ampi, molteplici e tra loro eterogenei non può che essere di pertinenza di una Struttura Complessa: si pensi alla necessità da tutti invocata di raggiungere gradi sempre più elevati di integrazione verticale ed orizzontale. Nel primo caso, neanche può essere solo immaginabile un Direttore/Responsabile distrettuale non direttore di Struttura Complessa nel corso dei necessari e frequenti suoi rapporti relazionali con i massimi vertici politici e tecnici delle amministrazioni locali, provinciali, regionali. Quale sarebbe la sua forza rappresentativa se egli non fosse riconosciuto, quale figura, “primario” a tutti gli effetti? Diversamente, la sua debolezza istituzionale sarebbe deleteria anche e soprattutto per l’Azienda Sanitaria, il cui indiscutibile interesse è, al contrario, di collocare questo suo “rappresentante ambasciatore” al massimo livello organizzativo. Quanto all’integrazione orizzontale, appare impossibile non ritenere che integrare cure primarie e secondarie sia incombenza tale da richiedere a chi la realizza peso e ruolo di altissimo livello; è infatti, questo, l’unico modo per condurre trattative, coordinare tavoli tecnici, presiedere consessi indirizzandoli verso risultati in cui è necessario che chi “guida le macchine” indossi “uniformi con molte stelle”. L’integrazione verticale e orizzontale, insomma, prevede necessariamente che al Direttore Responsabile siano riconducibili peso, potere, visibilità, importanza da alto dirigente aziendale, sicché il binomio responsabilità/autonomia costituisca l’indispensabile presupposto per il risultato atteso;
5. funzione di programmazione. Essa risulta di incontrovertibile pertinenza dei Distretti Sanitari, ai quali viene universalmente riconosciuto un ruolo fondamentale nella stesura del piano delle attività territoriali (Pat); del resto, la imprescindibile funzione distrettuale nella “programmazione territoriale” (basti citare i Pdz) già da sola ben “giustificherebbe” la condizione del Distretto Sanitario quale Struttura Complessa.

 
Nonostante quanto finora affermato, se un osservatore più scettico volesse comunque ritenere non più indispensabile configurare quali Strutture Complesse i seicento Distretti delle Aziende Sanitarie italiane, forse potrebbe essere per lui illuminante considerare la questione secondo i seguenti “punti di vista”:
 
Legislativo. Al Distretto Sanitario il livello di “complessità” viene attribuito sulla base delle funzioni previste dalla legislazione programmatoria sanitaria (basti pensare al D.D.L. 229/99 e alle normative regionali, che considerando il Distretto Sanitario quale Struttura Complessa, danno chiare indicazioni alla realizzazione di “buoni distretti”; del resto, tale “complessità” appare evidente già nella dimensione delle risorse di personale poste sotto la responsabilità diretta del Distretto (e del suo Direttore) oppure appartenenti a servizi esternalizzati (le predette ADI, o le cooperative per disabili, ecc.);
Territoriale. La necessaria “complessità” della struttura-Distretto non può non far riferimento al numero (spesso elevato) di Mmg o di Comuni/Sindaci con i quali il Direttore deve relazionarsi in rappresentanza dell’Azienda: le diverse densità abitative della popolazione sui diversi territori, infatti, determinano che anche con “soli” cinquantamila o sessantamila residenti il Distretto ricopra funzioni di Struttura Complessa, necessarie ad assicurare le prestazioni assistenziali essenziali in un quadro organizzativo di elevata “complessità” (e difficoltà) territoriale proprio in ragione di una elevata dispersione (e bassa densità) abitativa.
Lea. Infine, ma non per ultimo, come non considerare Struttura Complessa il Distretto Sanitario chiamato ad assicurare la puntuale erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza? Se, infatti, il Direttore di Presidio Ospedaliero risulta l’attore protagonista nell’attuazione dei Lea ospedalieri e per questo necessariamente (e doverosamente) “complesso”, risulta evidentemente irrealistico non considerare il Direttore del Distretto Sanitario parimenti dotato di analoga “dignità” (sebbene su piani diversi ma complementari) nell’attuazione dei Lea territoriali; conseguentemente, al Distretto Sanitario non può che essere riconosciuta analoga caratteristica di “complessità”.
 
In ultima analisi, tentare di “derubricare” il Distretto Sanitario a Struttura Semplice coincide col mortificare la programmazione, l’attuazione e il mantenimento delle reti di cure primarie.
È invece necessario riaffermare, in modo chiaro e inequivocabile, che tutte le realtà organizzative sanitarie del Paese posseggono la medesima dignità, e che all’entità complessa “Ospedale” (con i compiti e le funzioni che gli sono propri) deve necessariamente affiancarsi (giammai contrapponendosi!) l’entità complessa “Distretto”, che vanta sul versante territoriale, altrettante funzioni e importanza nell’erogazione dell’assistenza.
 
Rendiamoci, dunque, tutti protagonisti affinché la nostra assistenza territoriale continui a basarsi sul “Distretto” e non sul “Distrutto” Sanitario.
 
 
Gennaro Volpe, Presidente Confederazione delle associazioni regionali di distretto (Card)
 
 

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