Il primario che, nel suo compito di organizzazione, direzione, coordinamento e controllo, affida il paziente, poi deceduto, alle cure di medici che dipendono da lui, anche senza mai visitarlo o essere coinvolto nella gestione del caso clinico, non è responsabile del decesso e va assolto per non aver commesso il fatto, per il quale invece sono colpevoli una serie di altri medici dell’ospedale in cui il primario lavora.

A deciderlo è la sentenza 18334/2018 della IV Sezione penale della Corte di Cassazione. 

Il fatto
Una pediatra, informata dai genitori dei sintomi manifestati dal minore già da alcuni giorni e in presenza di chiari sintomi si limitava a visitare il paziente senza formulare alcuna diagnosi e senza disporre il ricovero o altro accertamento clinico e lo dimetteva con prescrizione di soluzione reidratante.
Altri cinque medici durante i rispettivi turni di servizio, sottovalutavano i sintomi di una patologia acuta dell'addome e di disidratazione; omettevano di diagnosticare l'occlusione intestinale e il quadro peritonitico con associato stato settico e formulavano un'errata diagnosi di patologia neurologica.
 
Quindi omettevano, per altri tre giorni, di disporre specifici accertamenti clinici (ecografia, radiografia, clisma opaco), essenziali per formulare corretta diagnosi, ritardando così la corretta diagnosi di invaginazione intestinale e peritonite, e l'esecuzione di intervento chirurgico e aggravando lo stato settico e le generali condizioni di salute del paziente.

Il chirurgo, nonostante l’indicazione all'intervento d'urgenza, già formulata, e pur confermando la diagnosi di invaginazione, sottovalutava la gravità e l'urgenza del caso e disponeva l'inserimento di una sonda rettale e la ripetizione del clisma opaco (e il ritrasferimento del piccolo paziente nel reparto di radiologia) già rivelatosi inefficace, trattandosi di invaginazione già consolidata; in tal modo ritardava di oltre tre ore l'esecuzione del programmato intervento chirurgico.

Altri due chirurghi, nell'esecuzione del primo intervento, per colpa di imprudenza, imperizia e negligenza, derivata dalla mancata valutazione degli esami radiologici e del clisma opaco che segnalavano la presenza di invaginazione colo-colica con sede nella parte sinistra dell'addome, procedevano, come dimostrato dalla fotografie che documentano l'esame autoptico, a laparotomia a destra, che determinava:

a) l'impossibilità o la difficoltà elevata, in assenza della non registrata esteriorizzazione del complessi  invaginante/invaginato attraverso la laparotomia, di avere visione completa e di procedere alla verifica della vitalità del segmento colico invaginante e - dopo riduzione manuale - di quello disinvaginato, omissione da cui derivava erronea opzione di procedere, previo intervento di "enterotomia decompressiva", a "riduzione manuale dell'invaginazione" che, non completata dalla resezione del tratto di intestino in sofferenza, costituiva il presupposto alla verifica di successive perforazioni intestinali;

b) l'impossibilità di accertare la sussistenza di difetto diaframmatico congenito o, se non congenito, di sua verifica immediata per lo strappo degli elementi del colon - sede di invaginazione - al diaframma, secondario ad errata manovra durante la riduzione manuale dell'invaginazione.

Per colpa di imprudenza, imperizia e negligenza, malgrado avessero repertato 200 ml di "liquido libero enterico ileale" nella cavità peritoneale, omettevano di avere conferma della sua natura con esame chimico- fisico e colturale, così come omettevano la collocazione, imposta dalla mancata valutazione della vitalità dell'intestino sede di invaginazione, di idonei drenaggi intraperitoneali che avrebbero svolto funzioni terapeutica e diagnostica, contribuendo alla persistenza e all'aggravamento dello stato settico locale e alla sua diffusione sistemica.

Nell'esecuzione del secondo intervento chirurgico: per colpa di imprudenza, imperizia e negligenza, nonostante la persistenza dello stato settico e la registrata perforazione colica rilevata in corso di revisione delle anse intestinali, erroneamente optavano per la sua riparazione con sutura, omettendo ancora una volta di procedere alla obbligatoria resezione del tratto di intestino sofferente e perseverando nella decisione di non collocare alcun drenaggio intraperitoneale, compromettendo in tal modo ulteriormente le condizioni del paziente - la cui gravità era stata di già anche condizionata dalla lesione del diaframma, che aveva determinato la risalita dei visceri addominali fino a comprimere i polmoni -, che, anche dopo il secondo intervento, continuava a essere soggetto a perforazioni intestinali, causa di irreversibilità della sepsi.

Queste situazioni contribuivani a provocare la morte del bambino avvenuta per peritonite, coagulazione intravascolare disseminata, acidosi metabolica e respiratoria, insufficienza multiorganica e shock settico in soggetto operato per invaginazione intestinale e per ernia diaframrnatica.

La sentenza
La sentenza impugnata richiamava la giurisprudenza della Cassazione in tema di colpa medica nell'attività di equipe, ritenendo per i medici nei cui confronti era confermata la responsabilità penale, che fosse loro imputabile il ritardo nei tempi dell'intervento dovuto alla mancata esecuzione dell'indagine ecografica.

Quanto alla posizione del primario, la Corte d’Appello lo aveva ritenuto responsabile della mancata verifica ell'appropriatezza della diagnosi e delle terapie, condotta cui era tenuto per la sua posizione apicale e direttiva e contrariamente a quanto ritenuto dal Tribunale di primo grado, riteneva esenti da responsabilità i chirurghi operanti.

Secondo la Cassazione il tema di indagine non è quello della colpa medica nell'attività di equipe, in cui ciascuno dei soggetti che si dividono il lavoro risponde dell'evento illecito, non solo per non aver osservato le regole di diligenza, prudenza e perizia connesse alle specifiche ed effettive mansioni svolte, ma per non essersi fatto carico dei rischi connessi agli errori riconoscibili commessi nelle fasi antecedenti o contestuali al suo specifico intervento.

La Corte ricorda che per avere il concorso di persone nel reato colposo, è sufficiente la consapevolezza della partecipazione di altri soggetti, indipendentemente dalla specifica conoscenza sia delle persone che operano sia delle specifiche condotte da ciascuna poste in essere, essendo la cooperazione ipotizzabile anche in tutte quelle ipotesi nelle quali il soggetto interviene essendo a conoscenza che la trattazione del caso non è a lui soltanto riservata, perché anche altri operanti nella medesima struttura ne sono investiti.

“Ed è, esattamente – si legge nella sentenza -  quanto avvenuto nel caso di specie, trattandosi di più sanitari che hanno, in successione, visitato la piccola vittima, fattispecie da sussumersi, appunto, nell'ipotesi della cooperazione colposa, configurabile, come detto, quando l'agente è consapevole del fatto che della salute di quel paziente altri medici si occuperanno o si sono occupati”.

“In tema di responsabilità medica – prosegue -  è dunque indispensabile accertare il momento iniziale e la successiva evoluzione della malattia, in quanto solo in tal modo è possibile verificare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta dal sanitario, l'evento lesivo sarebbe stato evitato o posticipato”.

Ma il primario no. Secondo la Cassazione il “medico in posizione apicale sulla base della disciplina di settore attualmente vigente, ha, oltre che compiti medico-chirurgici propri, anche l'obbligo di dividere il lavoro fra sé e gli altri medici del reparto e di verificare che le direttive e istruzioni che impartisce relativamente alle prestazioni di diagnosi e cura che devono essere effettuate siano correttamente attuate. I possibili profili di colpa in cui il medico in posizione apicale può incorrere sono quindi di vario genere, ma riconducibili a due macrocategorie: la c.d. culpa in eligendo e la c.d. culpa in vigilando".

"In caso di evento infausto - prosegue la sentenza -  dovuto alla condotta colposa del medico affidatario, incorrerà in responsabilità anche il medico in posizione apicale, avendo concausato colposamente l'evento infausto attraverso l'inadeguata divisione del lavoro (culpa in eligendo) con la violazione di regole prudenziali che operano in un momento precedente all'inizio dell'attività pericolosa, nel senso che orientano la scelta del soggetto al quale è possibile affidare lo svolgimento» di una determinata attività. Ove invece viene violata la regola di diligenza volta a disciplinare la condotta altrui, si ha un'ipotesi di culpa in vigilando. Nella specie la culpa in eligendo è comunque estranea al thema decidendum, essendo appunto stata addebitata al primario  la violazione dell'obbligo di vigilanza".

Secondo la Cassazione "deve quindi escludersi che il medico di vertice abbia effettivamente in carico la cura di tutti i malati ricoverati nel proprio reparto. L'organizzazione del lavoro attraverso l'assegnazione dei pazienti (anche) ad altri medici assolve ad una funzione di razionalizzazione dell'erogazione del servizio sanitario: con lo strumento dell'assegnazione, il primario suddivide con precisione ruoli e competenze all'interno del reparto. Il che, peraltro, risponde anche ad esigenze di carattere prettamente cautelare, essendo dei tutto evidente che il singolo paziente potrà ricevere cure più efficaci ed efficienti se ha a disposizione medici specificamente incaricati di seguirne il decorso patologico e diagnostico terapeutico”.

Secondo la giurisprudenza della Cassazione  “il medico in posizione apicale con l'assegnazione dei pazienti opera una vera e propria ‘delega di funzioni impeditive dell'evento’ in capo al medico in posizione subalterna. Ovviamente anche attraverso detta delega il medico apicale "delegante" non si libera completamente della propria originaria posizione di garanzia, conservando una posizione di vigilanza, indirizzo e controllo sull'operato dei delegati. Obbligo di garanzia che si traduce, in definitiva, nella verifica del corretto espletamento delle funzioni delegate e nella facoltà di esercitare il residuale potere di avocazione alla propria diretta responsabilità di uno specifico caso clinico”.

“Tuttavia - secondo la Cassazione -  ipotizzare un obbligo di controllo tanto pervasivo da non consentire alcun margine di affidamento sulla correttezza dell'operato altrui significa esporre a responsabilità penale il medico in posizione apicale per ogni evento lesivo possa occorrere nel reparto affidato alla sua direzione. ciò, a prescindere da fattori quali le dimensioni della struttura, il numero di pazienti ricoverati, l'assegnazione degli stessi a medici di livello funzionale inferiore ma comunque dotati per legge di un'autonomia professionale il cui rispetto è imposto alla stessa figura apicale”.

Quindi, conclude la Corte, “deve ritenersi che allorché il medico apicale abbia correttamente svolto i propri compiti di organizzazione, direzione, coordinamento e controllo e, ciononostante, si verifichi un evento infausto causato da un medico della propria struttura, di detto evento debba rispondere eventualmente unicamente il medico o i medici subordinati. Ravvisare infatti una responsabilità penale del medico in posizione apicale anche in questi casi significa accettare una ipotesi di responsabilità per posizione, in quanto non può pretendersi che il vertice di un reparto possa controllare costantemente tutte le attività che ivi vengono svolte, anche per la ragione, del tutto ovvia, che anch'egli svolge attività tecnicoprofessionale”.

“Nel caso in esame dalle stesse indicazioni contenute nella sentenza impugnata emerge che i fatti si svolsero in un ambito temporale ristretto, che il primario non ebbe modo di visitare direttamente il paziente, che nulla a riguardo gli fu segnalato dai medici della struttura.
La sentenza impugnata va pertanto annullata senza rinvio nei confronti del primario per non aver commesso il fatto”.

In sostanza la Cassazione sostiene che non si può pretendere che il medico in posizione apicale di un reparto possa controllare costantemente tutte le attività svolte, fermo restando che anche lui svolge attività tecnico-professionale.

Quindi nella vicenda emerga il tema della cooperazione colposa tra le condotte dei sanitari, eccetto che per la posizione del primario.

Deve escludersi che il primario abbia effettivamente in carico la cura di tutti i malati ricoverati nel proprio reparto: l'organizzazione del lavoro attraverso l'assegnazione dei pazienti (anche) ad altri medici assolve a una funzione di razionalizzazione dell'erogazione del servizio sanitario attraverso cui sono suddivisi con precisione ruoli e competenze all'interno del reparto.

Il suo obbligo di garanzia si traduce nella verifica del corretto svolgimento delle funzioni delegate e nella facoltà di esercitare il residuale potere di avocazione alla propria diretta responsabilità di uno specifico caso clinico.
 
Quindi deve ritenersi che se il medico apicale ha correttamente svolto i propri compiti di organizzazione, direzione, coordinamento e controllo e, nonostante questo, si verifica un evento infausto causato da un medico della propria struttura, di tale evento risponde unicamente il medico o i medici subordinati.

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