L’Ordine dei medici di Bologna, con un inspiegabile ritardo, rende pubblica la motivazione di sospensione a nove medici della locale azienda sanitaria, rei di avere violato una serie di disposizioni deontologiche, per avere contribuito a stilare protocolli all’interno del sistema di emergenza extra-ospedaliera c.d. 118.
 
Il ritardo era dovuto, si sosteneva, alla non definitività della sanzione irrogata, dato che i medici coinvolti avevano proposto ricorso per “appello” alla Commissione centrale per le professioni sanitarie.
 
Nonostante il ricorso non sia stato discusso, oggi vengono finalmente rese note le motivazioni, facendo cadere le pretestuali ragioni per cui non venivano rese  note prima.  
Le contestazioni sono relative al rapporto medico-infermiere e alle relative competenze. Con un linguaggio involuto si spiega che i protocolli del 118 bolognese avevano una serie di caratteristiche riassumibili nella “succedaneità” dell’attività medica da parte infermieristica, nella “demedicalizzazione” e nella “delega” consistente nell’autorizzare il personale infermieristico a compiere “atti valutativi di tipo diagnostico” e alla conseguente somministrazione di farmaci non prescritti seppur guidati da appositi strumenti stilati su base algoritmica.
 
La motivazione si snoda su tre direttrici fondamentali:
a) il rapporto tra le norme deontologiche ordinistiche e la potestà disciplinare delle aziende del Servizio sanitario regionale;
b) la definizione di attività medica così come ricavabile da norme giuridiche e deontologiche;
c) la sostanziale disapplicazione delle norme della principale fonte statale istitutiva del 118 riguardante il DPR 27 marzo 1992 (c.d. decreto De Lorenzo).
 
Non riteniamo di commentare in questa sede, per irrilevanza di argomento, il problema sub a).
Riguardo il punto sub b) si ricostruiscono le fonti normative di abilitazione all’esercizio professionale con una commistione tra fonti abilitative e fonti regolamentari nate per l’organizzazione.
 
Si citano alcune norme – legge 42/99, 251/00 – e si trascurano le ultime novità legislative relative all’annoso e contestato, ma vigente, comma 566 della legge 190/2014, laddove nell’incipit, posiziona l’attività medica, esclusiva e non invadibile dalle altre figure professionali, negli “atti complessi e specialistici di prevenzione, diagnosi, cura e terapia”.
 
L’apertura operata dal comma 566 che, pur nella sua inapplicazione della seconda parte, costituisce principio generale di diritto positivo, non può essere ignorata. Tutto si snoda sulla problematica dell’individuazione dell’attività medica che si presume violata.
 
Il sistema abilitativo a livello di emergenza è stato il primo ad essere costruito con i “protocolli”.  Successivamente se ne sono costruiti in tutti i contesti: triage (soprattutto avanzato), controllo del dolore, see and treat, post operatorio, solo per citarne alcuni.
 
Per quanto concerne l’applicabilità del decreto del 1992 istitutivo del sistema 118 – formalmente DPR 27 marzo 1992  “Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza” – l’ordine bolognese in funzione di giudice deontologico – ne invoca prima, l’inapplicabilità per il cambiamento del sistema costituzionale e poi, ne sostiene, una sorta di abrogazione per desuetudine.
 
Non si comprende quindi quale sia la posizione. Analizzandole entrambe e iniziando con il cambiamento costituzionale ci sembra di capire che si faccia riferimento alle norme costituzionali nel 2001 approvate con la riforma del Titolo V della Costituzione. Ebbene quelle norme, che costituiscono, ad oggi, il riparto di competenze tra Stato e Regioni, hanno rafforzato le competenze regionali che hanno acquisito la legislazione concorrente in materia di “tutela della salute” e delle “professioni”.
 
Per altro queste competenze varranno, qualunque sia l’esito del referendum confermativo del prossimo dicembre, in quanto, contrariamente alla vulgata che vuole un totale accentramento delle decisioni in materia di “tutela della salute” in capo allo Stato, a quest’ultimo spetterà solo il potere di emanare “disposizioni generali e comuni” e non anche tutto il dettaglio. A meno che lo Stato voglia abusare della c.d. “clausola di supremazia” e invadere sistematicamente le competenze della legislazione esclusiva regionale.
 
L’altro argomento, l’abrogazione di una norma per “desuetudine”, non ha alcun pregio di carattere giuridico, vista l’inesistenza, proprio, dell’abrogazione per desuetudine, nel nostro ordinamento giuridico.
 
Per quanto concerne la vagheggiata espressione di “atto medico delegato” o espressioni equivalenti vi è da ricordare che tale espressione non ha diritto di cittadinanza nel nostro ordinamento, in quanto se l’attività rientra nella piena esplicitazione del campo medico, essa è “medica” e non delegabile; altro è il riconoscimento di un’attività legata ai protocolli – che oggi sono numerosi nel nostro ordinamento e chiamati con vari nomi – dove è il protocollo stesso è una piena prescrizione medica, espressa anticipatamente e applicabile a determinate condizioni standardizzabili.
 
Nel diritto positivo la delega in ambito sanitario, da un professionista all’altro, compare solo in una norma sulla radioprotezione del 2000 che non ha valore abilitante all’esercizio professionale proprio per il contesto in cui è inserita.
 
Proprio nel momento in cui l’esercizio professionale di tutti gli esercenti le professioni sanitarie – dicitura utilizzata dall’attuale legge “Balduzzi” e dal ddl Gelli sulla responsabilità professionale in stato di avanzata approvazione parlamentare – vincolerà l’agire professionale secondo linee guida e buone pratiche a cui i professionisti dovranno “attenersi”, si mette in discussione proprio il ruolo dei “protocolli” definendoli “ibridità” prive di un substrato legislativo.
 
La loro piena cittadinanza risale al 1992, si rafforza con il 2001, senza il quale non sarebbe stato possibile il See and Treat toscano ad esempio, e si è rafforzato con la legge Balduzzi e troverà una linfa ulteriormente rafforzativa con il ddl Gelli.
 
Ferme ovviamente rimanendo le differenze, anche profonde, tra i vari strumenti operativi, comunque denominati: linee guida, raccomandazioni, protocolli, procedure, check list ecc.
 
Irrilevante è inoltre la distinzione meramente terminologica tra competenze e prestazioni  invocata dall’ordine bolognese in quanto attiene a un mero dato formale e non sostanziale.
 
Quello che emerge dal linguaggio utilizzato, dalla grafica evidenziata – utilizzo del grassetto sottolineato è una evidente forzatura tipografica, non più in utilizzo da decenni – dalle espressioni utilizzate per i rapporti con la professione infermieristica (i cui membri sono indifferentemente definiti “operatori sanitari non medici”, talvolta personale infermieristico, talvolta, con la consapevolezza di utilizzare espressioni abrogate quasi due decenni orsono, “professionisti sanitari ausiliari”, ci riporta a un documento con finalità più politica che di magistratura deontologica.
 
Difficile, per altro, capire il livello di sanzione in quanto è stato omesso. Se le notizie in nostro possesso sono quelle riportate da Qs – sanzione di sei mesi di sospensione dall’esercizio professionale – appare del tutto evidente la sproporzione di quanto commesso – costruzione e validazione di uno o più  protocolli – e la sanzione irrogata.
 
Non abbiamo dati in proposito, ma siamo convinti che si tratti di un unicum per un argomento del genere. Non si ha memoria di un procedimento disciplinare, in quasi settanta anni di vigenza del sistema ordinistico, iniziato e conclusosi con queste motivazioni e per queste argomentazioni. I sei mesi di sospensione sono la sanzione più grave prima della radiazione dall’albo.
 
Ripetiamo i sanzionati sono dirigenti medici che hanno avuto il torto di contribuire al lavoro aziendale di costruzione di protocolli professionali. Se il giudizio disciplinare avesse i normali connotati di giustizia sarebbe stato indagato il “dolo”, la volontà cioè di compiere l’illecito disciplinare senza il quale la violazione non sussiste. Irrogare la massima delle sanzioni prima della radiazione – con la quale, per intendersi, il medico cessa di essere  un medico abilitato con il conseguente licenziamento – senza indagare la volontà di contravvenire alla norma non ha eguali in alcun ordinamento sanzionatorio.
 
La giustizia disciplinare ordinistica, però, ci ha abituato alle più svariate stranezze interpretative che non hanno alcun diritto di cittadinanza negli altri contesti di giustizia e in cui il primo organismo di appello – la Commissione centrale per gli esercenti le professioni sanitarie -  ha visto recentemente dichiarata incostituzionale, addirittura la sua composizione, per difetto di imparzialità di una parte dei suoi membri (sentenza 21 settembre 2016, n. 215).
 
La stessa comparazione tra codici medico e infermieristico operata dall’ordine bolognese viene ancorata a un dato normativo che non riguarda i medici: il richiamo della legge 42/99 è improprio in quanto tale fonte normativa vincola l’esercizio professionale al rispetto delle norme deontologiche facendo riferimento solo alle “professioni sanitarie” e non anche alla professione medica.
 
Sullo sfondo troviamo il codice deontologico Fnomceo 2014, che ha voluto colmare assenze di carattere legislativo con norme che si assumono, tradendo proprio lo spirito deontologico, sempre di più come paragiuridiche o “giuridicizzate” (secondo la efficace definizione che ne danno Maurizio Mori e Mariella Immacolato sull’ultimo numero di Bioetica (2/2016) facendolo assomigliare a un “piccolo codice civile” (sempre Mori e Immacolato).
 
I codici deontologici sono costituiti da materiale delicato e non possono essere utilizzati per finalità diverse da quelle per cui sono pensati. L’utilizzo indebito per regolare i rapporti con le altre professioni e all’interno della stessa professione andrebbe assolutamente evitato, se non si vuol svilire uno strumento che già parte come autoreferenziale, in un atto avente mero valore rivendicativo.
 
La decisione dell’ordine dei medici di Bologna rischia di aprire un nuovo fronte confermato dall’intervista del presidente dell’ordine dei medici di Roma a commento della sentenza del Tar del Lazio sulla legittimità del See and Treat, conclusosi con la piena promozione del See and Treat stesso.
 
Il presidente dell’ordine di Roma, nella parte finale della sua intervista, commentando la sentenza, invoca i principi deontologici facendo presagire un’iniziativa simile a quella dell’ordine bolognese che avrebbe quindi aperto una vera e nuova politica deontologica concernente il suo utilizzo. 
 
Ci dovremo aspettare quindi anche medici romani sanzionati per questo? Davvero si può pensare alla deontologia utilizzata contro gli iscritti all’ordine e come atto di politica professionale più che di magistratura deontologica? Una politica contro i propri iscritti che si aprono al confronto interprofessionale.
 
La sconfitta è di tutti a questo punto e, in particolare, di quelle rappresentanze istituzionali delle professioni che consegnano ai giudici di vari ordini e grado la soluzione di controversie relative ai rapporti tra le professioni.
 
Luca Benci
Giurista 

© QS Edizioni - Riproduzione riservata