Molti mi hanno chiesto un giudizio  sulla terza conferenza nazionale della professione medica. A tutti ho risposto che prima di dire la mia aspetto  la pubblicazione del  documento conclusivo. Notevoli le sue  ambizioni  ora si tratta ora di capire se a tanta audacia  corrisponde altrettanta determinazione.
 
Se la “questione medica”  divampa  e si discute dell’incendio ma senza  chiamare  i pompieri, allora  la conferenza  potrebbe rivelarsi   un  ballon d’essai.
 
In attesa  del documento  vorrei approfondire  una tesi  che  nella conferenza ha suscitato molto interesse:
· l’autonomia del medico è la prima garanzia per il malato di essere curato secondo necessità,
· essa  tuttavia ha subito nel corso  del tempo  un continuo ridimensionamento  che “a condizioni non impedite” è destinato   ad accentuarsi,

· il malato rischia di essere curato sempre meno secondo necessità e sempre più secondo compatibilità e il medico di essere sempre più amministrato cioè un “non medico”,

· la perdita di autonomia agisce direttamente sul  ruolo e sull’identità della professione cioè è fattore primario di delegittimazione professionale,  

· ciò è potuto avvenire  a causa di tante cose  ma anche grazie ad un passaggio storico: la professione liberale diventa professione dipendente (unica vera eccezione gli odontoiatri) quindi  una professione sempre più ad autonomia condizionata,

· cioè la dipendenza  è  non  la causa necessaria e meno che mai quella  sufficiente,  ma  la condizione strumentale che oggi consente di ridurre in tanti modi diversi l’ autonomia della professione,

· fino a quando la sanità era in fase espansiva la dipendenza non è stata un problema per l’autonomia ma da quando la sanità è in fase recessiva (da circa 30 anni) dipendenza e autonomia sono diventate antinomiche (oggi le forme varie di medicina amministrata spinte dal definanziamento sono espressione di questa antinomia),

· ricorrendo al controfattuale possiamo dire che se la professione medica fosse rimasta liberale come per gli odontoiatri  non avrebbe avuto problemi di autonomia  ma avrebbe  probabilmente cambiato la natura pubblica del sistema cioè sarebbe stata un fattore di privatizzazione per contro con tutti i problemi del rapporto tra crisi economica e libera professione,

· oggi per tante ragioni dobbiamo nell’interesse primario del malato   ricostruire l’autonomia del medico ma senza per questo tornare alla professione liberale e men che mai senza  compromettere la natura pubblica del  sistema sanitario  e facendo seriamente i conti con il problema delle risorse.
 
Questa è la sfida. Come fare?
La mia  proposta di riflettere sul rapporto dipendenza/autonomia  è stata da taluni interpretata come la riproposizione di una vecchia battaglia persa  quella della “categoria speciale”. Ma  la mia idea è un’altra. La categoria speciale è stata una battaglia sbagliata  perché era un modo per  sottrarre una professione giuridicamente invariante  ai limiti del contratto unico del pubblico impiego quindi un modo per non subire delle restrizioni salariali.
 
A noi serve una soluzione che per rendere  compossibile l’autonomia della professione con la  natura pubblica del sistema  riformi l’idea di dipendenza. Cioè a noi  serve non  una “professione speciale” ma un altro “genere di professione”.
 
Ricapitoliamo… a noi serve:
· un altro genere di medico e di medicina   perché è cambiato il mondo,
· un medico autonomo perché  se non lo fosse avremmo la medicina amministrata,
· un medico ridefinito giuridicamente con un altro genere di regole perché la sua autonomia non può essere antinomica con la natura pubblica del sistema, con il diritto alla salute del cittadino e con i problemi finanziari della sanità.
 
Per tutte queste ragioni per me la forma attuale della dipendenza è uno snodo cruciale. Ma cosa si intende per “dipendenza”? Per me la dipendenza è:
· una obbligazionecioè unvincolo giuridico della professione nei confronti  dello Stato (datore di lavoro),
·  “assoggettamento” cioè una condizione di lavoro subordinata  per la quale è lo Stato (datore di lavoro)  che  determina le modalità dell'oggetto dell'obbligazione.
 
Quindi per me essere dipendenti  significa  lavorare in modo  subordinato  alle  condizioni poste dallo Stato. I medici convenzionati in questo senso sono altrettanto “dipendenti”  come i medici ospedalieri (non a caso sono definiti para subordinati) perché la loro obbligazione ha la stessa natura “dipendente” di quella dei medici ospedalieri.
 
L’idea  di assoggettamento  è utile per comprendere  come sono nati i problemi di autonomia professionale:
· fino a un certo punto lo Stato si è limitato a definire le classiche condizioni di lavoro (continuità della prestazione; luogo di lavoro; orario di lavoro, retribuzione, funzioni, competenze, carriera,  ecc.) ma senza condizionare l’autonomia professionale in ordine alle prestazioni da assicurare,
· poi  lo Stato, alle prese con i suoi problemi finanziari,  ha cominciato a includere tra  le condizioni di lavoro anche  i modi economici delle prestazioni (sostenibilità, uso ottimale delle risorse, scelte allocative, appropriatezza, ecc.) con ciò invadendo il campo della autonomia professionale.
 
La medicina amministrata, cioè l’idea di poter amministrare l’autonomia del medico,  nasce quindi  perché  nel tempo  cambiano le modalità dell'oggetto dell'obbligazione:
· le modalità delle  prestazioni richieste sono  sempre più quelle che vuole lo Stato ai fini del risparmio,
· e sempre meno quelle che  il medico avrebbe il dovere di assicurare  in “scienza e coscienza”.
 
Il problema dell’autonomia professionale nasce quindi nel momento in cui in ragione dell’assoggettamento si passa:
· dalle prestazioni nominali  a modalità delegata alla autonomia del medico,
· alle prestazioni effettive a modalità  amministrata ad autonomia del medico condizionata o relativamente revocata.
 
Se l’autonomia professionale, come ha detto la terza conferenza della professione, è  un valore costitutivo  e  irrinunciabile,  allora la professione  non è amministrabile.  Ma oggi  la professione, se non vuole essere  amministrata,  a parte protestare deve  rivendicare  uno status giuridico che le permetta  di autogovernarsi  cioè di andare oltre  le forme dell’assoggettamento e quindi oltre  le forme della dipendenza. Come?
Lo vedremo nei prossimi articoli.
 
Ivan Cavicchi

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