QS Edizioni - sabato 23 novembre 2024
Lavoro e Professioni
Lombalgia. Ottaviani (Anf): “L’importanza della diagnosi specialistica prima di qualsiasi approccio terapeutico”
di Elisabetta Caredda
6 agosto - Per ridurre le liste di attesa per l’accesso diretto del paziente alle prestazioni riabilitative, riferisce il membro del direttivo dell'Associazione Nazionale Fisiatri, “qualche fisioterapista sta proponendo che la richiesta sia fatta dal medico di base senza la visita clinica del medico fisiatra. Il fatto che nell'80% dei casi venga diagnosticata una lombalgia ad etiologia meccanica, non giustifica ciò. È lo specialista fisiatra che definisce l’appropriatezza della terapia”
La lombalgia, più comunemente conosciuta come ‘mal di schiena’, è tra le affezioni muscoloscheletriche più seguite dai medici fisiatri. Il fatto che nell'80% dei casi venga diagnosticata una lombalgia ad etiologia meccanica, non significa pensare che possa ritenersi sufficiente la visita dal proprio medico di base con richiesta, da parte di quest’ultimo, di accesso diretto del paziente alle prestazioni riabilitative senza la valutazione clinica del medico fisiatra per ridurre le liste di attesa, come da professionisti sanitari in fisioterapia è stato proposto. A sostenerlo e parlare dell’importanza della diagnosi specialistica prima di qualsiasi approccio terapeutico su Quotidiano Sanità è la dott.ssa Morena Ottaviani, medico fisiatra e membro del direttivo dell'Associazione Nazionale Fisiatri (Anf).
“La lombalgia – spiega la dott.ssa Ottaviani - è un sintomo di cui è fondamentale riconoscere la causa ed effettuare un’attenta diagnosi differenziale per escludere alcune possibili etiologie. Infatti questo disturbo può succedere che sia espressione di una neoplasia primaria o secondaria, ma potrebbe anche mascherare una patologia epatica o renale, o, ancora, può rappresentare il sintomo di esordio di un mieloma multiplo così come di una frattura o addirittura celare un aneurisma dell'aorta addominale. Indubbiamente nell'80% dei casi si tratta di una lombalgia ad etiologia meccanica, ma il restante 20% rappresenta comunque numero enorme di casi dal momento che la lombalgia colpisce il 50% degli adulti in età lavorativa”.
“A riguardo – prosegue la fisiatra -, apprendiamo sempre più spesso di suggerimenti di professionisti sanitari in fisioterapia che propongono di risolvere il problema delle liste d’attesa per tale problematica di salute attraverso la semplificazione delle visite specialistiche, ossia attraverso il superamento della visita medica specialistica dal fisiatra pensando che sia sufficiente far precedere l’accesso del paziente alle prestazioni riabilitative direttamente con richiesta del proprio medico di base”.
“Un accesso alle terapie non strutturato da un progetto riabilitativo individuale, che solo il medico fisiatra può redigere dopo la sua valutazione potrebbe esporre l’assistito ad un esborso di denaro inutile, così come è altresì importante definire l’adeguata appropriatezza prescrittiva volta all’attento utilizzo delle risorse pubbliche che tanto scarseggiano; ecco che è auspicabile allora indirizzare in modo adeguato i provvedimenti terapeutici evitando prescrizioni inutili ed inappropriate. Ciò è il motivo per il quale, in molte regioni, viene riservato agli specialisti la prescrizione di esami di II livello (ad esempio RM)”.
“Ragion per cui, così come il medico di base non si sognerebbe mai di sostituirsi per la diagnosi del paziente e per l’approccio terapeutico mirato, ad esempio, ad un cardiologo o un radiologo, altresì non si può sostituire ad uno specialista in medicina fisiatrica. E’ impensabile proporre di consentire al medico di famiglia di ‘sorvolare’ la visita del paziente presso uno specialista in fisiatria, ed inviarlo direttamente alla terapia di riabilitazione dal fisioterapista”.
“Per la Lombalgia il trattamento conservativo, in assenza di importanti compressioni radicolari che comportano deficit neurologici rilevanti, è quasi sempre il primo approccio terapeutico da preferire rispetto a quello chirurgico, come del resto emerge dalle più recenti linee guida. Tuttavia accade che troppo spesso il paziente giunge dal fisiatra solo dopo aver effettuato altre visite specialistiche (neurochirurgo, ortopedico, anestesista per eventuale terapia algologica), la cui dubbia appropriatezza ha allungato i tempi del miglioramento del paziente. Seguire un percorso diagnostico rigoroso che preveda in prima battuta la valutazione clinica da parte del medico è sicuramente importante, il quale solo sulla base di quanto riscontrato dovrebbe poi responsabilmente decidere se è realmente necessario effettuare accertamenti e quali siano quelli più appropriati. Troppo spesso ci troviamo di fronte a pazienti che, al primo episodio di lombalgia, vengono immediatamente sottoposti ad esami costosi come la RM. Anche in questo caso le linee guida parlano chiaro: solo in presenza di ‘red flags’ (segnali d’allarme) è necessario effettuare approfondimenti di imaging”.
“Ora è necessario considerare che gli strumenti a disposizione per il trattamento riabilitativo conservativo della lombalgia possono includere terapie ad esempio biostimolanti, che sono però assolutamente controindicate in presenza di patologie neoplastiche. Altrettanto fa rabbrividire l'ipotesi di un trattamento manipolativo o, peggio ancora, osteopatico, in presenza di una frattura o di una osteoporosi. Così come anche la Kinesiterapia non è necessariamente indicata per tutti i lombalgici, ma spesso sono necessari degli step precedenti per poter porre l’assistito in condizioni di affrontare una rieducazione motoria. Quindi attenzione a sottovalutare il processo complesso che sta alla base della prescrizione di un trattamento: la diagnosi specialistica”.
“Viviamo un periodo di confusione nei ruoli in ambito sanitario: nel caso della lombalgia, troppo spesso la figura del medico fisiatra non è di comune conoscenza come lo è invece il fisioterapista , l’osteopata, il chiropratico, il posturologo. Quindi uno degli scopi che si prefigge ANF è, tra gli altri, di divulgare le caratteristiche e le competenze di questo specialista che si occupa di disabilità. La disabilità che è estremamente variegata: ci possiamo trovare di fronte a disabilità temporanee o permanenti, ma tutte sono egualmente importanti e degne di attenzione e trattamento adeguato”.
“L’associazione nazionale fisiatri fermamente vuole che ci sia chiarezza per gli assistiti. E fare chiarezza significa ricordare che solo un medico può refertare una diagnosi. I percorsi formativi sono poi estremamente differenti, com’è ovvio. Rispetto ai dieci anni di formazione del medico fisiatra, oppure di 11 anni del medico oculista, oppure del medico radiologo, abbiamo 3 anni di formazione degli altri operatori sanitari. Se vogliamo nello specifico parlare di lombalgia, giusto per fare alcuni esempi, alla facoltà di medicina sono previste 688 ore di studio delle varie cliniche contro le 88 ore della laurea in fisioterapia; sono poi ben 232 le ore di anatomia e istologia contro 56 ore per l’aspirante fisioterapista… giusto per dare qualche dato”.
“Ben venga dunque pensare al problema delle liste di attesa e ad una spesa del denaro pubblico attenta e morigerata, ma la soluzione non è certo quella di ridurre pericolosamente la qualità del servizio sanitario. ANF è certa della condivisione ferma della FNOMCEO, del Ministero della Salute e delle società scientifiche per fare chiarezza su argomenti seri ed importanti quali la salute dei cittadini. Non sono certo questioni sulle quali si può essere approssimativi ma occorre rigore e serietà professionale” – conclude la dott.ssa Ottaviani.
Elisabetta Caredda
“La lombalgia – spiega la dott.ssa Ottaviani - è un sintomo di cui è fondamentale riconoscere la causa ed effettuare un’attenta diagnosi differenziale per escludere alcune possibili etiologie. Infatti questo disturbo può succedere che sia espressione di una neoplasia primaria o secondaria, ma potrebbe anche mascherare una patologia epatica o renale, o, ancora, può rappresentare il sintomo di esordio di un mieloma multiplo così come di una frattura o addirittura celare un aneurisma dell'aorta addominale. Indubbiamente nell'80% dei casi si tratta di una lombalgia ad etiologia meccanica, ma il restante 20% rappresenta comunque numero enorme di casi dal momento che la lombalgia colpisce il 50% degli adulti in età lavorativa”.
“A riguardo – prosegue la fisiatra -, apprendiamo sempre più spesso di suggerimenti di professionisti sanitari in fisioterapia che propongono di risolvere il problema delle liste d’attesa per tale problematica di salute attraverso la semplificazione delle visite specialistiche, ossia attraverso il superamento della visita medica specialistica dal fisiatra pensando che sia sufficiente far precedere l’accesso del paziente alle prestazioni riabilitative direttamente con richiesta del proprio medico di base”.
“Un accesso alle terapie non strutturato da un progetto riabilitativo individuale, che solo il medico fisiatra può redigere dopo la sua valutazione potrebbe esporre l’assistito ad un esborso di denaro inutile, così come è altresì importante definire l’adeguata appropriatezza prescrittiva volta all’attento utilizzo delle risorse pubbliche che tanto scarseggiano; ecco che è auspicabile allora indirizzare in modo adeguato i provvedimenti terapeutici evitando prescrizioni inutili ed inappropriate. Ciò è il motivo per il quale, in molte regioni, viene riservato agli specialisti la prescrizione di esami di II livello (ad esempio RM)”.
“Ragion per cui, così come il medico di base non si sognerebbe mai di sostituirsi per la diagnosi del paziente e per l’approccio terapeutico mirato, ad esempio, ad un cardiologo o un radiologo, altresì non si può sostituire ad uno specialista in medicina fisiatrica. E’ impensabile proporre di consentire al medico di famiglia di ‘sorvolare’ la visita del paziente presso uno specialista in fisiatria, ed inviarlo direttamente alla terapia di riabilitazione dal fisioterapista”.
“Per la Lombalgia il trattamento conservativo, in assenza di importanti compressioni radicolari che comportano deficit neurologici rilevanti, è quasi sempre il primo approccio terapeutico da preferire rispetto a quello chirurgico, come del resto emerge dalle più recenti linee guida. Tuttavia accade che troppo spesso il paziente giunge dal fisiatra solo dopo aver effettuato altre visite specialistiche (neurochirurgo, ortopedico, anestesista per eventuale terapia algologica), la cui dubbia appropriatezza ha allungato i tempi del miglioramento del paziente. Seguire un percorso diagnostico rigoroso che preveda in prima battuta la valutazione clinica da parte del medico è sicuramente importante, il quale solo sulla base di quanto riscontrato dovrebbe poi responsabilmente decidere se è realmente necessario effettuare accertamenti e quali siano quelli più appropriati. Troppo spesso ci troviamo di fronte a pazienti che, al primo episodio di lombalgia, vengono immediatamente sottoposti ad esami costosi come la RM. Anche in questo caso le linee guida parlano chiaro: solo in presenza di ‘red flags’ (segnali d’allarme) è necessario effettuare approfondimenti di imaging”.
“Ora è necessario considerare che gli strumenti a disposizione per il trattamento riabilitativo conservativo della lombalgia possono includere terapie ad esempio biostimolanti, che sono però assolutamente controindicate in presenza di patologie neoplastiche. Altrettanto fa rabbrividire l'ipotesi di un trattamento manipolativo o, peggio ancora, osteopatico, in presenza di una frattura o di una osteoporosi. Così come anche la Kinesiterapia non è necessariamente indicata per tutti i lombalgici, ma spesso sono necessari degli step precedenti per poter porre l’assistito in condizioni di affrontare una rieducazione motoria. Quindi attenzione a sottovalutare il processo complesso che sta alla base della prescrizione di un trattamento: la diagnosi specialistica”.
“Viviamo un periodo di confusione nei ruoli in ambito sanitario: nel caso della lombalgia, troppo spesso la figura del medico fisiatra non è di comune conoscenza come lo è invece il fisioterapista , l’osteopata, il chiropratico, il posturologo. Quindi uno degli scopi che si prefigge ANF è, tra gli altri, di divulgare le caratteristiche e le competenze di questo specialista che si occupa di disabilità. La disabilità che è estremamente variegata: ci possiamo trovare di fronte a disabilità temporanee o permanenti, ma tutte sono egualmente importanti e degne di attenzione e trattamento adeguato”.
“L’associazione nazionale fisiatri fermamente vuole che ci sia chiarezza per gli assistiti. E fare chiarezza significa ricordare che solo un medico può refertare una diagnosi. I percorsi formativi sono poi estremamente differenti, com’è ovvio. Rispetto ai dieci anni di formazione del medico fisiatra, oppure di 11 anni del medico oculista, oppure del medico radiologo, abbiamo 3 anni di formazione degli altri operatori sanitari. Se vogliamo nello specifico parlare di lombalgia, giusto per fare alcuni esempi, alla facoltà di medicina sono previste 688 ore di studio delle varie cliniche contro le 88 ore della laurea in fisioterapia; sono poi ben 232 le ore di anatomia e istologia contro 56 ore per l’aspirante fisioterapista… giusto per dare qualche dato”.
“Ben venga dunque pensare al problema delle liste di attesa e ad una spesa del denaro pubblico attenta e morigerata, ma la soluzione non è certo quella di ridurre pericolosamente la qualità del servizio sanitario. ANF è certa della condivisione ferma della FNOMCEO, del Ministero della Salute e delle società scientifiche per fare chiarezza su argomenti seri ed importanti quali la salute dei cittadini. Non sono certo questioni sulle quali si può essere approssimativi ma occorre rigore e serietà professionale” – conclude la dott.ssa Ottaviani.
Elisabetta Caredda
6 agosto 2024
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