L' imminente entrata in vigore (1/1/2224) del nuovo tariffario per la specialistica ambulatoriale pone per l'assistenza allergologica rilevanti problemi che il legislatore non ha tenuto in debita considerazione e che rischiano di rendere di fatto inesigibili i relativi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)

Una grave lacuna che sarebbe stata evitata se fossero state invitate al tavolo di concertazione sulle tariffe le società scientifiche di allergologia che invece, diversamente da quanto sostenuto nel decreto, non hanno potuto offrire alcun contributo specifico essendo state mantenute all’oscuro di quanto era in corso di predisposizione

Le nostre tempestive prese di posizione rimaste inascoltate
In nostre precedenti prese di posizione, rimaste purtroppo isolate e inascoltate all’atto di approvazione dei LEA, abbiamo espresso una valutazione positiva sulla scelta di affidare competenza esclusiva allo specialista in allergologia nell' effettuazione delle prestazioni allergologiche a maggiore impatto assistenziale sia per quanto attiene le procedure diagnostiche in vivo ( veleno di imenotteri, farmaci e test di provocazione con farmaci e alimenti ), sia per quelle in vitro (prescrizione delle indagini di laboratorio di secondo livello tra cui la ricerca delle IgE specifiche per allergeni molecolari).
Abbiamo al contempo sollevato forti perplessità in merito alle tariffe di remunerazione perché totalmente inadeguate a coprire gli attuali costi assistenziali, essendo le procedure in vivo citate eseguibili solo in contesti clinici in grado di fronteggiare eventuali anafilassi e che assorbono significative risorse umane e strumentali.

Lo stesso dicasi per l'acquisto degli allergeni molecolari, oggi indispensabili per una diagnosi di precisione, i cui prezzi di produzione e di vendita sono di gran lunga superiori alle relative tariffe di rimborso. Fatto che scoraggerà le aziende produttrici a vendere tali prodotti alle aziende pubbliche a meno che in sede di CUR venga ri-definita, come anche previsto dall’articolo 5 comma 2 dello stesso decreto, una tariffa regionale in linea con i costi reali

Un ulteriore problema sorge poi con il passaggio erga omnes dal regime di DH a quello ambulatoriale per tutte le prestazioni allergologiche ivi comprese quelle già citate a maggior rischio di anafilassi.

Una rimodulazione in pejus che rischia di interrompere il servizio
Con la conseguente rimodulazione delle tariffe in pejus molti erogatori attualmente in regime di convenzione e le stesse aziende ospedaliere pagate a prestazione si troveranno inevitabilmente davanti al dilemma se mantenere delle linee produttive fortemente in perdita o se abbandonarle concentrandosi su quelle più remunerative.

Un' eventualità quest’ultima che avrebbe l'effetto di impoverire ulteriormente i livelli reali, già scarsi di assistenza allergologica ad alta complessità assistenziale.

Teniamo inoltre a precisare come fase di discussione sui LEA i professionisti allergologi (consultati in maniera non ufficiale , indipendentemente dalle società scientifiche di appartenenza e all’oscuro delle tariffe successivamente proposte) abbiano consigliato sia le procedure atte a favorire l’assistenza ai pazienti e l’adeguamento dell’attuale diagnostica e sia il grande problema dei costi delle prestazioni come anche della sicurezza necessaria negli ambienti nei quali tali prestazioni vengono eseguite.

Suggerimenti accolti solo in parte e limitatamente alle procedure e all’adeguamento della diagnostica e per nulla considerati per quanto attiene agli altri punti relativi ai costi e agli standard di sicurezza: ambiente assistenziale (ospedaliero rispetto ad ambulatoriale) e forma di assistenza (DH rispetto a DS).

La discussione sul merito del provvedimento
Entrando nel merito del provvedimento sulle tariffe ci preme sottolineare i diversi punti critici su cui chiediamo al ministero della salute di aprire un confronto con società scientifiche del settore e organizzazioni di tutela dei pazienti allergici.
La nostra vuole essere una denuncia decisa sul pericolo che il pubblico non sia più in grado di erogare le prestazioni allergologiche e che i pazienti non abbiano altra scelta che rivolgersi al privato.

1) Regime assistenziale
Per le considerazioni sopra espresse riteniamo indispensabile prevedere che le regioni che adottano il regime di erogazione in DH per l'allergologia da farmaci, veleno di imenotteri e test di scatenamento possano mantenerlo laddove il regime ambulatoriale non dia margine di remunerazione o di sicurezza sufficienti al mantenimento del servizio. Tale forma di assistenza va seriamente riconsiderata anche nelle regioni che hanno nei fatti abolito questa opportunità assistenziale.

Nelle regioni in cui sarà adottato esclusivamente il regime ambulatoriale deve in ogni caso essere data per scontata la possibilità di ricorrere, in caso di necessità, direttamente e senza l’intermediazione ai servizi di emergenza intraospedalieri.

2) Remunerazione dei test allergologici in vivo
Il nuovo tariffario ha portato il numero di test percutanei e intracutanei eseguibili in ogni singola seduta da 7 a 18 allergeni per i prick e da 20 a 30 per i patch test, mantenendo inalterate le tariffe. Un' intervento che di fatto riduce la tariffa di rimborso del 30/50% e che non è più in grado di remunerare il costo del materiale, sensibilmente cresciuto a causa delle costose procedure di registrazione degli allergeni e del personale che li esegue.

Per quanto riguarda i test cutanei con farmaci la dizione per " classe di farmaci" è inadeguata a coprire i costi della diagnostica per quelle più ricche di componenti. Tra queste i betalattamici, i più utilizzati nella pratica clinica, caratterizzati da un alto numero di molecole da testare, dal numero di sedute necessarie alla loro effettuazione e della durata stessa delle sedute (di diverse ore) per ciascun paziente. Il prezzo di rimborso fissato in 23, 20 euro è talmente inadeguato da non meritare ulteriori commenti.

Altrettanto inadeguato il prezzo di rimborso di 77,50 euro per il test di provocazione indispensabile per avere certezza sulla effettiva tolleranza clinica del farmaco. Da segnalare tuttavia come i costi per il paziente possano diventare significativi: se infatti in regime di DH nulla era a suo carico, oggi, per avere le stesse prestazioni, l'esborso per ticket potrebbe superare diverse centinaia di euro. Un peggioramento dei livelli assistenziali inaccettabile se si considera che già ora milioni di pazienti hanno rinunciato alle cure per problemi finanziari.

Per quanto riguarda l’immunoterapia il numero di inoculazioni per anno si incrementa, passando più opportunamente da 6 a 12, ma il prezzo di ogni singola inoculazione di 11,60 euro non copre neanche in questo caso i costi assistenziali. Rimane comunque il problema di come procedere nel caso, non infrequente, che le inoculazioni debbano essere superiori al numero prefissato

3) Remunerazione dei test in vitro
Il prezzo di rimborso per la ricerca di IgE specifiche per allergeni molecolari, procedure oggi fondamentali per una corretta diagnosi allergologica fissati a 5,7 euro non coprono nemmeno il prezzo di listino pari al doppio dell’importo prefissato. Un gap che renderà impossibile ai diversi laboratori garantire un servizio totalmente in perdita.

Conclusioni
La prossima entrata in vigore delle tariffe sulle prestazioni ambulatoriali rischia di compromettere fortemente l’esigibilità dei nuovi LEA e l’accesso alle prestazioni di allergologia da parte dei pazienti. Un’eventualità particolarmente reale nelle regioni, come il Lazio, dove finora gran parte dell’allergologia ad alta complessità è stata garantita dalle strutture convenzionate con il SSR solo grazie al regime di DH.

Su questi temi, non più rinviabili, riteniamo indispensabile aprire subito un tavolo di confronto con il Ministero e con i decisori politici al fine garantire equità e sicurezza delle cure per i nostri pazienti e un regime di remunerazione dei LEA adeguato e compatibile con la esistenza stessa di una branca specialistica a cui si rivolgono milioni di pazienti per l’alta prevalenza di patologie allergologiche che oggi interessa il 30% della popolazione

Lorenzo Cecchi, Riccardo Asero, Francesco Murzilli e Roberto Polillo
Direttivo Nazionale AAIITO

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