Forse non vi sorprenderà sapere  che “l’arte della guerra” (6° sec A.C.) attribuito al generale cinese Sun Tzu, ancora oggi è ampiamente usato nei campi più disparati  che vanno dalle strategie militari, alla guerriglia, a quelli economici  aziendali e persino  al campo delle psicoterapie. La sua attualità si spiega con il fatto che il trattato è in modo molto pragmatico  l’espressione  di ciò che la moderna matematica definisce “ricerca operativa” vale a dire  la ricerca delle scelte migliori per risolvere  problemi  strategici  e quindi molto affine  alla ” moderna “teoria dei giochi”.
  Nel mio ultimo articolo (QS 19 ottobre 2015) mi sono riservato di analizzare la legge di stabilità  dopo lo svolgimento degli Stati generali dei medici. Con ciò  mi sono limitato ad applicare un principio del generale  Sun Tzu, vale a dire "conosci il nemico, conosci te stesso, mai sarà in dubbio il risultato di 100 battaglie”.Per me le scelte strategiche  dei medici non sono definibili se prima non si definiscono bene quelle di  Renzi (legge di stabilità  e politiche sanitarie).
 
Se rispetto alle politiche di  Renzi i medici saranno inadeguati  essi perderanno la partita, probabilmente, se faranno un po’ di casino, avranno un contentino, ma senza cambiare un granché, se al contrario  saranno strategicamente  adeguati  forse i medici  potranno sperare in un pareggio. Conoscendo Renzi  e con l’aria che tira sarebbe un risultato che non mi dispiacerebbe.
 
La cosa strana degli Stati generali (per i quali ringrazio Roberta Chersevani  e Luigi Conte, di avermi invitato), è che essi si sono svolti senza che vi fosse una analisi introduttiva né dell’avversario né delle sue  politiche (la legge di stabilità non è stata quasi  mai nominata) dando Renzi quasi  per scontato ma soprattutto sotto intendendo la sua strategia  in una serie di relazioni  tecniche,  come se questa  non ci fosse  e al suo posto vi fossero solo problemi  tecnici segmentabili (il ruolo del medico, la riforma del titolo v, mercato del lavoro, responsabilità professionale, appropriatezza clinica).
 
Questo il generale Sun Tzu l’avrebbe giudicato  un errore. I problemi dei medici, che insisto a  definire  “questione medica” non nascono da qualche decreto (appropriatezza), o da qualche restrizione (turn over) o da qualche soperchieria (il blocco dei contratti) ma  da due cose che si sovrappongono:
· una politica economica  che ormai  va avanti da parecchi anni che tra i suoi effetti collaterali ha quello di trasformare il medico in un “non medico” e la sanità in una “non sanità”;
· i ritardi dei medici a ridiscutersi difronte a cambiamenti, sfide, spiazzamenti, regressioni  cioè la loro ostinata invarianza culturale  e la loro dubbia verginità.
 
Se le cose stanno così Sun Tzu  ai medici consiglierebbe  senz’altro di conoscere i propri punti deboli  e direbbe loro "se non conosci te stesso, né conosci il tuo nemico, sii certo che ogni battaglia sarà per te fonte di pericolo gravissimo”.
 
Il rischio del “non medico”,  che i medici vogliono giustamente scongiurare, coemerge da una politica economica che non ce l’ha in modo particolare con i medici o con la sanità ma che per raggiungere i suoi scopi  macro economici ha come effetti collaterali quelli di  distruggere un certo medico e una certa sanità.
 
Secondo me Renzi persegue una politica economica  finalizzata a rilanciare con  trasferimenti  da spesa pubblica  a spesa pubblica  (spesa pubblica e defiscalizzazione) la crescita del paese con delle modalità inaccettabili, cioè con un’idea distruttiva di sostenibilità  quella che subordina del tutto la sanità e tutto quello che contiene (medici compresi) allo scopo della crescita. Ma che crescita è  quella che paga un prezzo così alto di inciviltà?
 
Questa legge di stabilità  molto più del decreto sull’appropriatezza  crea le condizioni per la medicina amministrata e quindi per il medico lavatrice (trivial machine)  il “non medico”. Perché? Perché  liquida la spending review prendendo atto che le Regioni non la faranno mai, la sostituisce con un definanziamento coatto, cioè  costringendo il sistema ad adeguarsi, e mettendo il medico  tra i due rampi di una tenaglia finanziaria, da una parte i tagli lineari al fondo sanitario  dall’altra i tagli lineari ai processi (ripiani, scostamenti, standard, prezzi di base). Gli atti clinici  finiranno con il dipendere dalla Consip e dal sistema di prezzi di riferimento che si adotterà.
 
E’ a questa strategia che i medici per non diventare “non medici” dovrebbero  rispondere  e, come ho già scritto (QS  28 settembre 2015), essi dovrebbero  scambiare, a saldi invariati, una cinica idea di sostenibilità  con un'altra  idea di sostenibilità nella quale non vi sia l’effetto collaterale del “non medico” e della “non sanità”.
 
Ma non possono fare l’errore di negare che per Renzi,  cioè per il loro avversario,  vi  sia una questione sostenibilità alla quale per ragioni strategiche il nostro premier  non rinuncerà mai, ripeto mai, altrimenti gli salta persino la possibilità di essere rieletto fra due anni. Il terreno del confronto  è fare in modo che i medici e la sanità non siano sacrificati sull’altare della politica economica.
 
In che modo? Dando a Renzi  in un'altra maniera  ciò di cui ha bisogno negoziando quantità e modalità. Di cosa ha bisogno Renzi? Ha bisogno che la sanità gli metta a disposizione delle risorse, siccome queste risorse esistono sotto forma di sprechi, diseconomie, anti economie, mala gestione, rispetto alle quali  in parte i medici sono corresponsabili ...avanzino  i medici la loro proposta di spending review, cioè si rimettano in gioco.
 
Ma come pensano di rinnovare contratti e convenzioni  con una contraddizione finanziaria  grossa come una casa  e che si chiama medicina difensiva? La mia ostinazione  a ripensare  il lavoro come terreno per riformare  il sistema nasce dal fatto che come operatori  non possiamo fare altro che agire sul lavoro e sulla sua organizzazione  che, ricordo a tutti, nonostante in quasi 40 anni si siano fatte ben quattro riforme della sanità (titolo V compreso) è sempre stato una costante paradigmatica invariante. Il che vuol dire che in 40 anni non abbiamo fatto altro che riparametrare salario, quando si poteva farlo, nulla di più ma senza cambiare significativamente le strutture e i modi delle  professioni.
 
Come si fa a vincere Renzi  quando in 40 anni i medici di medicina generale sono rimasti paradigmaticamente  uguali ai medici della mutua  e gli ospedalieri  a quelli della riforma Mariotti? Gli ospedali inchiodati ad un modello anacronistico e il territorio solo un arcipelago di ambulatori? Con la prevenzione che è rimasta al palo?
Sun Tzu (per gli amici Sunzi) a questo punto ci direbbe:
· "Il più grande condottiero è colui che vince senza combattere....vincere il nemico senza bisogno di combattere, quello è il trionfo massimo.
· “Se sei inferiore in tutto al nemico, devi riuscire a sfuggirgli. Se ti ostini a cercare il combattimento sarai fatto prigioniero, perché, per una forza più potente, una forza esigua diventa preda desiderata”.
 
Quindi  mobilitati, fai le fiaccolate, prova a mettere paura a Renzi minacciando lo sciopero, fai pure qualche altra manfrina, ma prepara una piattaforma  sapendo  che il tuo scopo  non è sconfiggere un nemico più potente di te perché non ci riuscirai, ma fare con lui un accordo  per  cambiare l’idea di sostenibilità. Se la mobilitazione dei medici  serve a rifare contratti e convenzioni con gli spiccioli  o a togliere qualche sanzione, ebbene i medici  avranno perso la loro guerra. I medici avranno vinto se lo spauracchio del “non medico” sarà sconfitto.
 
Il decalogo (10 punti per progettare il futuro del Servizio Sanitario Nazionale) licenziato dagli Stati generali che ricordo non è la piattaforma ma un semplice atto di indirizzo, tradisce una estrema ingenuità politica, che se fosse confermata nella piattaforma secondo me precluderebbe qualsiasi possibilità di negoziato con il governo.
 
Praticamente con 5 no si chiedono più soldi e più libertà  e con 5 sì non si  dà praticamente niente in cambio. Se non chiacchiere.  Non credo che Renzi sia disposto a ridiscutere le sue politiche economiche e le sue ambizioni politiche  per far felici i medici. Probabilmente i medici con i loro affanni  per lui resteranno  solo e niente più che un effetto collaterale ai quali ogni tanto bisogna ricordarsi di  gettare una mollichella.
 
Ivan Cavicchi

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