Se oggi è necessario  riformare il titolo V è perché la sanità è mal governata. Qualsiasi proposta di modifica del titolo V, qualsiasi riattribuzione di poteri, se non  risolve il problema della governabilità è tempo perso. La questione non si affronta con la logica del braccio di ferro tra istituzioni e per altro essa non riguarda solo le istituzioni, ma si affronta con una idea più avanzata di governabilità sapendo che  qualsiasi “forma di governo” non è separabile da una qualche  idea di strategia.
 
Quale  strategia? Se la strategia  è rendere compossibili i diritti con i limiti economici  sviluppando un più moderno  sistema pubblico universalistico, la domanda è: quale  forma di governo della sanità  è la più adatta ? Se ci perdiamo nelle frasi decontestualizzando  l’analisi ,se per fare esegesi dimentichiamo l’ obiettivo finale  della governabilità, va a finire male. E’ del tutto evidente che  il persistere dell’ingovernabilità del sistema ci porterebbe  dritti dritti verso la sua privatizzazione, verso la reiterazione dei tagli lineari, verso un crescente  definanziamento. Per cui non cambiare il titolo V ,o sbagliare  la forma di governo, è una grande responsabilità. Il titolo quinto all’origine (2001)  è stato un grave errore  della sinistra  che pensò di rispondere  all’avanzata  della lega con un ibrido istituzionale senza ne capo e ne coda che mischiava  decentramento amministrativo,  federalismo ,devoluzione. Ne uscì un sistema sgraziato, squilibrato, male amalgamato  che sulla sanità ha avuto effetti  devastanti ponendo  con urgenza la questione  della  governabilità quale priorità. La  mia impressione  è che la proposta di  Renzi  non corregge questo stato di cose  e per certi versi rischia addirittura di aggravarlo, a beneficio “esclusivo” del potere regionale.
 
La sua proposta tutto sommato ripropone uno spirito devolutivo prevalente  identico a quello della riforma costituzionale che il  governo Berlusconi  avanzò  nel 2006 e che fu  bocciata con un referendum popolare. Non è un caso  se i due testi sono praticamente identici. E’ vero che  la modifica alla lettera m) dell'articolo n. 117, aggiungerebbe  alle  competenze esclusive dello stato "norme generali per la tutela della salute" lasciando  intendere di voler quasi  restringere  i poteri di legislazione  regionale. Ma le nozioni di generale e di tutela della salute  in questo caso sono  talmente generiche  da far prevalere il contro peso del significato di esclusività  a favore delle regioni  che al contrario è molto più circostanziato. Oltretutto  collocare   l’organizzazione sanitaria  tra le competenze esclusive  delle regioni, non è uno scherzo nel senso che a sua volta  vuol dire tutto e il contrario di tutto. La proposta di Renzi a mio parere contiene troppi margini di ambiguità  che  non giovano alla chiarezza  ed ha ragione Fassari quando presagisce una crescita dei conflitti istituzionali.

Tuttavia ermeneutica a parte non credo che il problema della forma di governo per la sanità, si risolva con il bilancino quindi con una contro distribuzione dì materie e poteri, credo al contrario  che si debba  reinventare la formula  di governo che è uscita dal titolo V del 2001. L’art 32 dice che “la Repubblica tutela il diritto alla salute..”, ebbene si tratta di chiarire  come organizzare istituzionalmente questa “Repubblica”  che non  è fatta solo da ministri e assessori ma anche   da cittadini e da operatori ,ai fini del diritto alla salute.
 
Secondo me  due sono le idee buone della proposta di Renzi  sulle quali lavorare:
· il “governo  multilivello” cioè bilanciare poteri nazionali, regionali e locali, politiche  territoriali e strategie nazionali, soggetti istituzionali e non. Quindi recuperare  il Parlamento come garante dei diritti (davanti alla cancellazione di leggi come la 194 e non solo non ci si può limitare alle risoluzioni); recuperare i Comuni per scopi esclusivamente di produzione della salute (le aziende non fanno salute primaria); recuperare la  capacità legislativa del governo  su questioni sovraregionali e  sulle gravi inadempienze funzionali e organizzative   delle regioni; ridefinire l’azienda  quale segmento importante della governabilità ecc. e infine  aprire le istituzioni alle forme della partecipazione sociale;
· rafforzare e estendere la “clausola di supremazia”, in base alla quale la legge statale, su proposta del Governo, può intervenire su materie o funzioni  delle Regioni quindi quasi con un potere interferente. Questa clausola va intesa come un contropotere bilanciante quello esclusivo  delle Regioni e va declinata per commissariare le regioni che non garantiscono i Lea, che fanno quadrare i conti a spese dei diritti, che alimentano diseconomie e anti economie per tornaconti elettorali, che mettono tasse perché non vogliono definanziare le loro  clientele, che  tagliano le gambe ai servizi tagliando sugli organici sfruttando in modo indegno chi lavora.
Secondo me il problema non è solo attribuire poteri ma essere sicuri che tali poteri vengano esercitati nel modo giusto prevedendone la vicarianza. La vicarianza è quella proprietà per la quale una struttura può sostituire un elemento  con un altro elemento, senza modificare le  sue proprietà.
 
Voglio dire che la forma di governo va preservata dalla possibilità di essere abusata soprattutto da chi  ne ha la titolarità. Perché  in sanità  sino ad ora questo è stato il problema principale .
 
Ivan Cavicchi

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