“In campo sanitario per rispondere adeguatamente alle necessità di cura si dovranno innanzitutto affrontare le problematiche relative al personale. Risorse saranno necessarie per il finanziamento di nuove assunzioni che consentano di migliorare le condizioni di lavoro e per avviare un percorso di adeguamento delle retribuzioni contrastando la disaffezione per il lavoro nelle strutture pubbliche che si esprime sia in bandi di concorso che vanno deserti e sia in crescenti fenomeni di abbandono. Agire per superare le carenze di personale, soprattutto infermieristico, che rappresenta al momento il principale deficit, sembra, poi, rappresentare una condizione indispensabile per dar corpo effettivo alla riforma dell’assistenza territoriale, contribuendo a superare le difficoltà che si scaricano oggi su liste d’attesa e pronti soccorsi”. È quanto si legge nella memoria della Corte dei conti in audizione presso le Commissioni Bilancio di Camera e Senato, nell’ambito dell’attività conoscitiva preliminare all’esame del Piano strutturale di bilancio di medio termine 2025-2029.

La Corte ha chiesto anche chiarezza sulle risorse: “Il Piano inserisce il sistema sanitario tra quelli cui dedicare una specifica attenzione, prevedendo di mantenere la crescita della spesa ad un livello superiore a quello previsto per la spesa netta. Una impostazione che dovrà trovare una più chiara specificazione nel prossimo documento programmatico di bilancio. Già nel quadro tendenziale, infatti, la spesa nel triennio 2025-27 è prevista in crescita del 2,3 in media all’anno, in misura superiore alla variazione assunta con la traiettoria (+1,5 per cento). Ciò è alla base della seppur limitata crescita della spesa sanitaria rispetto alla spesa corrente primaria”.

Il report della Corte dei conti sulla sanità

Il nuovo quadro conferma sostanzialmente le previsioni per la spesa sanitaria contenute nel DEF 2024. Ad aprile scorso nel documento era stato rivisto in misura significativa il dato 2023 rispetto alla NaDEF: a consuntivo la spesa era risultata inferiore alle attese (131,7 miliardi), in calo rispetto al 2022 dello 0,4 per cento. Una flessione che si era riflessa anche in termini di prodotto (da 6,7 al 6,3 per cento) e in rapporto alla spesa corrente primaria. Un ridimensionamento che veniva ricondotto soprattutto allo slittamento al 2024 degli esborsi per il contratto del personale dirigente sanitario relativo al triennio 2019-21 e per il rinnovo delle convenzioni per l’assistenza medico generica. L’importo per il 2024 era previsto crescere a 138 miliardi (+5,8 per cento) per poi collocarsi a partire dal 2025 su valori compresi tra i 142 e i 147 miliardi.

Nel nuovo quadro tendenziale la spesa per il 2024 è rivista in riduzione di poco più di 800 milioni (importo in parte trasferito sugli esercizi successivi), ma si mantiene in crescita del 5,2 per cento. La spesa cresce a poco meno di 142 miliardi nel 2025 e supera i 147,5 miliardi nel 2027. Un aumento, in termini reali, pari a ad appena lo 0,3 per cento. Si conferma il profilo riduttivo in termini di prodotto fino al 6,19 per cento nel 2027 già rilevato nel DEF 24 (era il 6,41 per cento nel 2019). Il Piano inserisce il sistema sanitario tra quelli cui dedicare una specifica attenzione, prevedendo di mantenere la crescita della spesa ad un livello superiore a quello previsto per la spesa netta. Una impostazione che dovrà trovare una più chiara specificazione nel prossimo documento programmatico di bilancio. Già nel quadro tendenziale, infatti, la spesa nel triennio 2025-27 è prevista in crescita del 2,3 in media all’anno, in misura superiore alla variazione assunta con la traiettoria (+1,5 per cento). Ciò è alla base della seppur limitata crescita della spesa sanitaria rispetto alla spesa corrente primaria.

Il finanziamento a cui concorre lo Stato per la garanzia dei livelli essenziali di assistenza (fabbisogno sanitario nazionale standard), nonostante l’aumento disposto dalla legge di bilancio (che l’ha portato a 134 miliardi nel 2024 per crescere 135,5 dal 2026) si conferma, in rapporto al prodotto, in graduale flessione: nel triennio 2024 26 si riduce di tre decimi di punto (dal 6,1 del 2023 al 5,8 per cento a fine periodo). E ciò senza considerare che i nuovi fondi attribuiti dalla legge di bilancio 2024, oltre ai contratti (2,4 miliardi), sono destinati a specifici interventi aggiuntivi per circa 500 milioni nel 2024 che crescono a 1,5 miliardi nel 2025. Se fino al 2020 la forbice tra i due importi si era mantenuta entro margini limitati, a partire dal 2021 (con l’eccezione parziale del 2023) la distanza torna ad aumentare per collocarsi nel 2026-27 su valori superiori ai 9 miliardi.

È certamente condivisibile la scelta assunta nel Piano di puntare al potenziamento di alcune delle misure già inserite nel PNRR ma che ancora devono recuperare margini di realizzazione importanti: è il caso delle reti di medicina generale, delle reti di prossimità, delle strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale (Case della Comunità, le Centrali Operative e degli Ospedali della Comunità), nonché della digitalizzazione dei Dipartimenti di emergenza e accettazione di I e II livello, oltre che l’ammodernamento delle grandi apparecchiature sanitarie. A tali linee di intervento si accompagnano quelle per gli investimenti sulla ricerca e l’aggiornamento delle prestazioni ricomprese nei Livelli Essenziali di Assistenza al fine di garantire ai cittadini un’offerta di prestazioni sempre più ampia e corrispondente alle reali richieste di salute che sarà in parte compensata da un abbandono delle pratiche più obsolete e in alcuni casi addirittura dannose (cd. de-listing). Particolare impegno è previsto per la programmazione delle assunzioni di personale sanitario, intervenendo soprattutto sulle specializzazioni nelle quali si registrano carenze, l’assistenza territoriale e gli investimenti per l’edilizia sanitaria per i quali si prevede anche di ricorrere a strumenti finanziari e al partenariato pubblico-privato. Dal potenziamento degli strumenti di monitoraggio, nonché dal riordino degli strumenti per la sanità integrativa, l’assistenza e la non autosufficienza, è atteso un contributo al finanziamento degli interventi, mentre dalle modifiche nei criteri di riparto delle risorse deriverebbero stimoli al potenziamento delle aree meno sviluppate.

Si prefigura quindi un intervento molto ampio che muove su più fronti. Pur considerando gli effetti positivi di una sempre più attenta revisione della spesa (con il rafforzamento del monitoraggio), si tratta di individuare le risorse per affrontare le principali criticità:

-riassorbire i ritardi accumulati con la pandemia, ridisegnando la prevenzione;

- potenziare l’assistenza territoriale per superare le liste d’attesa e per decongestionare i pronto soccorso;

- superare le difficoltà sul fronte del personale sanitario, sempre meno motivato verso il pubblico in ragione delle insoddisfacenti condizioni economiche e della qualità del lavoro, richiede il finanziamento di nuove assunzioni (nel 2025 si dirà addio al tetto di spesa sul personale, ma con l'incognita dei bandi di concorso che rischiano di andare deserti mentre i dati segnalano l’aumento delle dimissioni) e l’avvio di un percorso di adeguamento delle retribuzioni e un miglioramento delle condizioni di lavoro andando oltre ad interventi occasionali;

- mantenere lo sforzo in termini di investimento in edilizia ospedaliera ed accelerare l’attuazione del PNRR per rafforzare nei tempi previsti il nuovo assetto dell’assistenza territoriale da cui dipende non solo la qualità delle cure in modo da scongiurare le difficoltà incontrate durante la pandemia, ma anche e soprattutto una risposta adeguata delle strutture di emergenza e di ricovero oggi chiamate a rispondere impropriamente ad esigenze del territorio;

- rendere operativo il nuovo sistema tariffario, da cui un beneficio potrà venire dai risparmi legati ad alcune prestazioni che hanno visto da anni una forte riduzione dei costi unitari (diagnostica di laboratorio) che tuttavia saranno assorbiti o superati dall’aumento del costo legato alla revisione dei LEA;

- affrontare i problemi specifici legati al funzionamento di meccanismi di controllo della spesa (payback), di cui da più parti si chiede la revisione ma senza intravvedere per ora meccanismi alternativi di controllo per una spesa di farmaci e dispositivi medici che continua ad aumentare.

Un insieme di elementi a cui difficilmente si potrà far fronte con un generalizzato ampliamento delle risorse richiedendo l’adozione di scelte gestionali non facili in termini di allocazione delle risorse e un attento esame della qualità della spesa.

Ciò rende necessario un riesame dell’efficacia di tutti gli strumenti messi in campo negli ultimi anni a cui non sempre si sono accompagnati effetti positivi e, soprattutto che si portino a compimento strumenti nuovi di analisi dei bisogni che, come quelli previsti in ambito PNRR, possono consentire di rendere più efficace l’utilizzo delle risorse.