Pronto il documento sull’aggiornamento 2024 del Piano nazionale cronicità. Il testo elaborato dal Ministero della Salute è stato inviato per l'esame e l'approvazione in sede di Conferenza Stato Regioni.

L’aggiornamento, si spiega nel documento, si è ritenuto necessario per:
- Contribuire al miglioramento della tutela assistenziale delle persone con malattie croniche;
- Delineare azioni coordinate per prevenire l’insorgenza e assicurare la precoce presa in carico dei soggetti a rischio o affetti da patologia al fine di rallentarne la progressione anche con interventi comportamentali;
- Aggiornare le iniziative e gli interventi nel campo delle malattie croniche al fine di rendere più omogeneo il processo diagnostico-terapeutico;
- Ridurre il peso della malattia sulla singola persona e sul contesto sociale;
- Rendere più efficaci ed efficienti i servizi sanitari in termini di prevenzione e assistenza, assicurando equità di accesso e riducendo le disuguaglianze sociali;
- Indirizzare la gestione della cronicità verso un sistema che realizzi una progressiva transizione in un modello di rete che valorizzi sia il ruolo specialistico, sia tutti gli attori della assistenza primaria.

Per il nuovo Piano nazionale cronicità non sono previsti finanziamenti. Nel documento si spiega infatti che, all’attuazione dell’accordo, “si provvede nei limiti delle risorse umane, strumentali e finanziarie disponibili a legislazione vigente e, comunque, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica”.

Gli obiettivi di cura nei pazienti con cronicità sono finalizzati al miglioramento del quadro clinico e dello stato funzionale, alla minimizzazione dei sintomi, alla prevenzione della disabilità e al miglioramento della qualità di vita. Per realizzarli, spiega il documento, è necessaria la definizione di percorsi in grado di prendere in carico il paziente nel lungo termine, prevenire e contenere la disabilità, garantire la continuità assistenziale e l’integrazione degli interventi sociosanitari. La Cabina di regia nazionale del Piano Nazionale Cronicità (PNC) ha ritenuto necessario procedere ad un aggiornamento complessivo del Piano, rendendolo cogente con le norme ed i documenti di programmazione nazionale intervenuti successivamente alla approvazione del PNC 2016.

La Prima Parte è costituita da sezioni aggiornate che vanno a integrare i corrispondenti capitoli e paragrafi del Piano 2016. Nella Seconda Parte, utilizzando gli stessi criteri impiegati per il precedente documento, sono state individuate e aggiunte tre patologie croniche: obesità, epilessia, endometriosi.

L’invecchiamento della popolazione europea e ancor più quella italiana ha comportato nel tempo un incremento di persone affette da patologie croniche, nonché una maggiore diffusione della multimorbilità, segmento a maggior rischio di fragilità. Gli obiettivi di cura di tali pazienti, non potendo essere rivolti alla guarigione, sono finalizzati a migliorare il quadro clinico e il livello di funzionalità, cercando di minimizzare la sintomatologia e prevenendo la disabilità e la perdita di autonomia. I pazienti, essendo inoltre generalmente anziani o molto anziani, a causa dei mutamenti demografici e sociali sono spesso persone o coppie sole, con eventuali difficoltà nella gestione di piani terapeutici domiciliari e criticità se versano in precarie condizioni socio-economiche.

La presa in carico e la gestione delle malattie croniche assorbe infatti circa l’80% dei costi sanitari; di conseguenza la problematica della valutazione dei costi connessi è sempre più rilevante. Diversi studi hanno evidenziato una forte variazione dei costi sanitari da medico a medico, non causata da una cattiva gestione delle risorse, ma da diversi fattori, quali età e genere degli assistiti e, soprattutto, dalle patologie presenti.

Nel 2021 sono state pubblicate dal Sistema Nazionale Linee Guida dell’Iss, le Linee Guida Intersocietarie per la Gestione della Multimorbilità e Polifarmacoterapia che presentano alcuni principi che vengono declinati anche nelle fasi del presente Piano cronicità. Le linee guida partono dal concetto di stratificazione per identificare i pazienti che hanno necessità di un approccio specifico per le patologie da cui questi sono affetti e forniscono delle raccomandazioni per la loro presa in carico.

Fase I: stratificazione e targeting della popolazione
In questo caso l’obiettivo è quello di sviluppare, validare e implementare sistemi di stratificazione del rischio per la presa in carico degli assistiti sulla base della complessità clinica (es. per presenza di comorbilità), del livello di rischio (es. per rischio di ospedalizzazione o di morte), del bisogno di salute (es. integrando aspetti sanitari e sociali) e del consumo di risorse, nonché per differenziare strategie di intervento.

Quello che ci si attende è una definizione a livello nazionale di programmi di stratificazione della popolazione attivati in accordo ai rischi clinici e ai bisogni di salute e sociosanitari; e una definizione di strategie di presa in carico in rapporto al livello di rischio.

Nel complesso, quindi, la stratificazione rappresenta lo strumento per:
-pianificare l’assistenza sanitaria sulla base del bisogno di salute derivato dall’integrazione dei dati sanitari e socioeconomici;
-attuare la presa in carico degli assistiti nel setting assistenziale delle differenti strutture del modello organizzativo definito dalla Missione 6 del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (Pnrr).

Fase II: promozione della salute, prevenzione e diagnosi precoce
In questo caso gli obiettivi perseguiti sono i seguenti:
- Prevenzione primaria: promuovere l’adozione di stili di vita salutari nella popolazione generale e nei soggetti a rischio per prevenire l’insorgenza delle patologie croniche.
- Prevenzione secondaria: identificare precocemente le persone a rischio e quelle affette da patologie croniche da inviare ad adeguati percorsi di presa in carico.
- Prevenzione terziaria: ritardare l’insorgenza e la progressione delle malattie croniche e delle loro complicanze nelle persone a rischio o già malate.
- Prevenzione quaternaria: ridurre la prescrizione di farmaci non necessari e la medicalizzazione di condizioni non mediche evitando trattamenti e pratiche inutili.

Questi, invece, i risultati attesi:
- Adozione di raccomandazioni di policy da indirizzare ai diversi livelli di governo nazionale e regionali in materia di promozione e prevenzione primaria e di approccio intersettoriale tra il settore sanitario ed i settori sociale, educativo, urbanistico, alimentare, ecc..
- Incremento del numero e dell’estensione dei programmi volti a identificare i soggetti in condizioni di rischio o con patologia in atto.
- Incremento del numero dei programmi di comunità (es. gruppi di cammino, gruppi per smettere di fumare).
- Incremento del numero di interventi volti ad aumentare nella popolazione la conoscenza delle malattie croniche e dei fattori di rischio.
- Incremento di programmi di prevenzione e promozione della salute indirizzati a precisi target di popolazione che tengano conto dei risultati della stratificazione.

Fase III: presa in carico e gestione del paziente attraverso il piano di cura
L’obiettivo è quello di migliorare la presa in carico e la gestione del paziente con cronicità attraverso interventi mirati ad un’ottimizzazione dell’organizzazione e del coordinamento dei servizi sanitari in linea con quanto definito dal DM77/2022 e ad una completa integrazione sociosanitaria.

Questi, invece, i risultati attesi:
- Implementazione di modelli e strumenti atti a garantire la continuità delle cure per il paziente cronico, in particolare durante la transizione tra i diversi livelli di assistenza e diversi setting di cura, nel rispetto del principio di prossimità.
- Incremento di progetti di formazione del team multidisciplinare, anche nell’ambito della digitalizzazione dei servizi.
-Potenziamento di modelli che prevedano una risposta integrata ai bisogni di salute sanitari e sociosanitari, compreso il coinvolgimento attivo della comunità.

Fase IV: erogazione di interventi personalizzati attraverso il coinvolgimento del paziente e caregiver nel piano di cura
L’obiettivo di questa fase è quello di migliorare il coinvolgimento del paziente e dei suoi caregiver nel piano di cura, attraverso l’educazione del paziente con cronicità e un’ottimizzazione della comunicazione professionisti sanitari – assistito.

Questi i risultati attesi:
-Miglioramento delle capacità del paziente di ottenere le informazioni sul proprio stato di salute, di elaborarle e prendere decisioni per l’efficace attuazione del proprio piano di cura
-Incremento della soddisfazione e miglioramento dell’esperienza del paziente e dei familiari nel processo di cura, nonché della qualità della vita del paziente
-Miglioramento delle competenze comunicative e relazionali dei professionisti sanitari
-Incremento della soddisfazione del professionista sanitario
-Miglioramento dei risultati clinici.

Fase V: monitoraggio e valutazione della qualità delle cure erogate
In questo caso l’obiettivo è quello di promuovere la definizione delle procedure di monitoraggio e valutazione delle cure erogate, secondo quanto previsto dal modello organizzativo e assistenziale DM77/2022, in accordo alla metodologia del Nuovo Sistema di Garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza (NSG-LEA) Sperimentazione indicatori PDTA – DM 12 marzo 2019 e del Programma Nazionale Esiti (PNE).

Questi i risultati attesi:
-Incremento delle iniziative finalizzate al monitoraggio e alla valutazione della qualità delle cure erogate impiegando i dati amministrativi in accordo alla metodologia del NSG-LEA sulla sperimentazione nei PDTA;
-Sviluppare sistemi per valutare la performance qualitativa delle strutture sanitarie;
-Integrazione dei dati sanitari, e socio-assistenziali per un monitoraggio esaustivo e una valutazione complessiva dei risultati clinici e organizzativi e della qualità dell’assistenza;
-Ottenere dei sistemi di valutazione che tengano conto del punto di vista dei pazienti.

Il Piano passa poi ad esaminare gli aspetti trasversali dell’assistenza alla cronicità.

Integrazione sociosanitaria
L’obiettivo è quello di potenziare il sistema integrato dei servizi socio-sanitari destinato alla persona con cronicità, che valorizzi la partecipazione attiva della comunità e garantisca i principi di prossimità ed equità di accesso alle prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e socioassistenziali, anche attraverso soluzioni innovative digitali.

Questi i risultati attesi:
- Implementazione di modelli e strumenti atti a garantire la continuità delle cure per il paziente cronico, in particolare durante la transizione tra i diversi livelli di assistenza e diversi setting di cura, nel rispetto del principio di prossimità;
- Implementazione di interventi volti a garantire l’equità di accesso alle reti sanitarie, socio-sanitarie, socioassistenziali;
- Incremento di progetti di formazione di team multidisciplinari, anche nell’ambito della digitalizzazione dei servizi;
- Potenziamento di modelli che prevedano una risposta integrata ai bisogni di salute sociali e sanitari, compreso il coinvolgimento attivo della comunità.

Sanità digitale
In questo caso l'obiettivo è quello di promuovere lo sviluppo della sanità digitale e, in particolare della telemedicina, nell’ambito dell’assistenza alle persone con cronicità, in coerenza con le migliori buone pratiche ed evidenze scientifiche, con la normativa di riferimento e con le indicazioni contenute nel DM 77/2022.

Questi i risultati attesi:
- Implementazione di modelli assistenziali che, in coerenza con le indicazioni del DM 77/2022, coniughino i servizi di telemedicina con lo sviluppo di progetti regionali e buone pratiche di telemedicina come strumento di supporto nella gestione dei pazienti;
- Implementazione dei nuovi modelli organizzativi previsti dal DM 77/2022, anche mediante lo sviluppo della sanità digitale, ivi inclusa l’interconnessione aziendale e la telemedicina;
- Incremento della popolazione con cronicità presa in carico attraverso strumenti di telemedicina.

Umanizzazione delle cure
L'obiettivo è promuovere interventi sugli aspetti relazionali, organizzativi e strutturali, dell’assistenza che rendano i luoghi di cura e i programmi diagnostico-terapeutici orientati quanto più possibile ai bisogni degli assistiti con cronicità - considerati nella loro interezza fisica, sociale e psicologica - senza dimenticare i bisogni degli operatori sanitari.

Questi i risultati attesi:
- Implementazione delle attività di formazione sulla corretta comunicazione anche rispetto alla sua componente di ascolto;
- Implementazione di interventi strutturali e organizzativi che favoriscano il percorso di cura in un’ottica di umanizzazione e attenzione alla persona intesa nella sua globalità e unicità;
- Implementazione di iniziative per tutelare la salute psico-fisica degli operatori sanitari.

Ruolo delle associazioni di tutela delle persone con malattie croniche e delle loro famiglie
In questo caso gli obiettivi sono i seguenti:
- Promuovere la partecipazione attiva delle Associazioni di tutela delle persone con patologia cronica e delle Organizzazioni civiche di rilievo nazionale nelle decisioni e iniziative sviluppate a livello nazionale, regionale e aziendale;
- Favorire il ruolo delle Associazioni dei pazienti e delle Organizzazioni civiche nell’orientamento della persona con patologia cronica nel percorso assistenziale;
- Promuovere la formazione dei volontari delle Associazioni affinché operino con efficienza, chiarezza, affidabilità, eticità e competenza.

Questi, invece, i risultati attesi:
- Incremento delle decisioni e iniziative assunte a livello locale, regionale e nazionale con il coinvolgimento delle Associazioni di tutela dei malati cronici.
- Incremento dei corsi di formazione, da parte delle Istituzioni preposte, per sviluppare la capacità delle Associazioni in termini di comunicazione e ascolto, relazione d’aiuto, conoscenza di leggi e normative, gestione amministrativa e contabile, capacità organizzativa e programmatoria.

Il ruolo delle farmacie
Riguardo il coinvolgimento delle farmacie, questi gli obiettivi perseguiti:
- Promuovere il coinvolgimento della rete territoriale delle farmacie di comunità e delle farmacie rurali per rispondere ai bisogni di salute e di cura del paziente cronico nella comunità di riferimento mediante interventi di educazione, prevenzione e promozione della salute, di counseling alla persona malata o potenzialmente a rischio e al caregiver promossi secondo protocolli condivisi con i MMG/PLS e lo specialista e in armonia con quanto previsto dalla L 69/2009, definito nel DLgs 153/2009 cosÏ come modificato dalla L. 178/2020 e in attuazione del quadro normativo di riferimento;

- Sviluppare, validare e implementare sistemi sinergici di collaborazione con altri professionisti sanitari per una tempestiva ed efficiente presa in carico da parte delle farmacie dei pazienti affetti da patologie croniche sulla base della complessità clinica e del bisogno di salute al fine di assicurare una corretta assunzione della terapia medica prescritta e una efficace aderenza ai trattamenti a lungo termine, anche al fine di potenziare le attività di farmacovigilanza, in coerenza con la Raccomandazione per la riconciliazione della terapia farmacologica;

- Sviluppare il coinvolgimento delle farmacie nel percorso di accesso personalizzato ai farmaci per i trattamenti a lungo termine, anche mediante interventi di educazione, prevenzione e promozione della salute.

Questi i risultati attesi:
- Incremento di progettualità, quali il dossier farmaceutico, a cura della farmacia che effettua la dispensazione;
- Incremento delle attività di formazione sulla cronicità con il coinvolgimento del farmacista;
- Incremento della partecipazione dei farmacisti alle iniziative di formazione sulla cronicità;
- Incremento delle progettualità che coinvolgono il farmacista nella educazione sanitaria per la prevenzione delle malattie croniche prevalenti;
- Incremento di programmi di presa in carico dei pazienti cronici in rapporto ai bisogni di salute attraverso servizi fondamentali per il supporto alla cura, all’aderenza terapeutica e alla prevenzione con particolare riferimento alle farmacie rurali;
- Potenziamento dei servizi sanitari sul territorio e a domicilio del paziente cronico con particolare riferimento alle farmacie rurali.

Sanità d’iniziativa ed empowerment
Gli obiettivi perseguiti sono:
- Promuovere lo sviluppo del processo di empowerment nelle varie fasi di presa in carico della persona con malattia cronica e nel coinvolgimento dei familiari e caregiver;
- Promuovere l’educazione e l’informazione del paziente/caregiver in merito alla patologia cronica di cui soffre e alla sua corretta gestione;
- Promuovere programmi di empowerment rivolti ai cittadini sia in ambito ospedaliero che territoriale, con una particolare attenzione alla prevenzione, all’aderenza terapeutica e al miglioramento della qualità dei servizi;
- Promuovere azioni di contrasto alle disuguaglianze sociali e culturali sia nelle politiche assistenziali che in quelle di prevenzione, anche attraverso l’empowerment della comunità.

Questi i risultati attesi:
- Maggiore consapevolezza: le persone che partecipano attivamente alle decisioni che riguardano la propria salute sono in grado di acquisire maggiori conoscenze sulla propria condizione, sulle opzioni terapeutiche e sugli stili di vita che possono favorire il recupero e il mantenimento della salute;
- Maggiore attenzione degli operatori sanitari alla comunicazione e informazione: una persona informata è in grado di acquisire maggiore conoscenza sulla malattia e si trova nelle condizioni di poter seguire al meglio consigli e suggerimenti ricevuti per migliorare la sua condizione di salute;
- Migliore gestione della malattia: l’empowerment favorisce la prevenzione delle complicanze, diminuisce le probabilità di peggiorare la qualità di vita e riduce i costi sanitari;
- Maggiore coinvolgimento e partecipazione delle Associazioni di pazienti e delle Organizzazioni civiche nelle attività di informazione, educazione, empowerment del paziente e del caregiver.
- Aumento dell’appropriatezza, della sostenibilità e dell’equità.

La cronicità in età evolutiva
Gli obiettivi perseguiti in questo campo sono:
- Migliorare la gestione del bambino e dell’adolescente con cronicità attraverso il coinvolgimento e la partecipazione del bambino/adolescente e della sua famiglia nel processo di cura, promuovendo l’adozione di modelli di transizione dall’età adolescenziale all’età adulta e rafforzando la formazione del personale sanitario;
- Ottimizzare l’organizzazione e l’integrazione dei servizi socio-sanitari orientati al bambino e all’adolescente con cronicità, sostenendo il ruolo della famiglia e garantendo una vita scolastica, sportiva, relazionale e sociale simile ai propri coetanei.

Da queste azioni ci si attende uno sviluppo di modelli che garantiscano una risposta integrata ai bisogni di salute tenendo conto delle peculiarità dell’età evolutiva.

G.R.